病例介绍
一名30多岁的男子因背痛3天前来急诊科就诊。其生命体征正常。分诊护士记录称疼痛位于上背部，活动、咳嗽或打喷嚏时疼痛加剧。接诊医生则记录称疼痛在腰部中部，且未影响其行走能力。在病史中明显缺少关于疼痛的诱发因素或加重因素，以及是否有发热、寒战、无力、麻木或排便/排尿/平衡障碍等警示症状的描述。体格检查显示生命体征正常，脊柱无压痛，力量、感觉、深腱反射及双侧直腿抬高试验均正常。没有进行任何诊断性检查，该患者被诊断为背肌痉挛，随后获得利多卡因贴片和氟拉西丁片的治疗处方并被送回家中。
四天后，他再次来到同一家急诊科，这次是乘救护车来的。生命体征依然正常。医护人员记录称疼痛位于下背部。分诊护士则记录称他活动时疼痛会蔓延到双腿，且几乎无法行走。接诊医生也记录了下背部疼痛的情况，但未提及是否有无力感、疼痛是否放射到其他部位，也没有记录其他相关阴性症状。医生为他安排了腰椎CT扫描，结果显示为阴性。他接受了20毫克静脉注射吗啡，最终几乎无法行走地被送回家中，同时获得了诺科镇痛药、800毫克布洛芬以及一种苯二氮卓类药物的处方。在医疗决策过程中，接诊医生还记录存在胸痛，但并未对胸椎进行正式影像学检查。
次日，该患者第三次来到同一家急诊科，同样是通过救护车。急救人员和分诊护士均记录称他的背痛是在一周前举重物后开始的，此时双腿已经麻木，完全无法行走。一名中级医师为他进行检查并记录了类似的病情。分诊时测得的血压在160多，心率在120多，口腔温度正常。体格检查显示，患者能够移动双腿，但力量不足以将双腿抬离床面，且双腿仍感麻木。血液检查显示白细胞计数、血沉和C反应蛋白均有轻度升高。再次进行了腰椎CT扫描，这次使用了静脉造影剂，结果依然正常。
在不知最终结果的情况下，急诊医生是否符合护理标准？医院医生呢？
病例结果与护理分析
患者到达医院12小时后，医生为其进行了带有静脉造影剂的胸腰椎MRI检查，以排除硬膜外脓肿的可能。检查未发现脓肿或其他感染，但显示T9节段存在病理性爆裂性骨折，伴有脊髓受压。患者被紧急送往手术室，但最终出现了瘫痪。在后续的诉讼中，第二次和第三次检查时的X光片显示T9节段存在爆裂性骨折。
原告主张
第一次就诊时，医生没有询问与背痛相关的任何警示症状，如无力、麻木、发热、寒战或大小便功能异常。
第二次就诊时，医生未能解释患者无法行走的原因，虽然记录了胸痛和腰痛，但却没有对胸椎进行影像学检查。
第三次就诊时，仍然没有对胸椎进行影像学检查，直到为时已晚。医疗团队未能准确判断疼痛的部位。
被告辩护
患者说自己有下背痛，我们就对下背部进行了检查。
第三次就诊时，我们及时收治了患者，住院医疗团队最终发现了这一紧急病症并进行了治疗。在急诊科有限的时间内，我们并不总能做出明确诊断。
分析
患者通常认为“下背痛”指的是16节腰椎中的下8节，即T9-L5节段。如果存在需要影像学检查的警示症状，应该将下胸椎纳入检查范围。建议将医院关于腰椎检查的范围从T8调整到L5，这样就能发现大多数胸椎病变。
如果决定进行影像学检查，应让患者指出疼痛的具体位置，而非仅凭患者描述来确定要检查的脊柱节段。此外，在体格检查时还要确认疼痛最严重的部位。在触摸脊柱时，可参考以下参考点：T7对应肩胛骨下方，T12对应第12根肋骨，L4对应髂嵴或肚脐位置。
如果临床怀疑存在脊髓压迫，而腰椎检查又无异常，那么就需要对胸椎进行检查。
虽然脊髓压迫导致的腿部无力多见于腰椎病变，但也可能是胸椎甚至颈椎病变所致。不要认为腿部症状一定与腰椎问题有关。
如果不确定需要检查的准确脊柱节段，而只依据“下背痛”来决定检查范围，就可能导致错过严重的病变。
护理标准项目旨在总结作者作为专家证人参与处理的医疗事故案例中的经验教训。希望通过与广大急诊医学从业者分享这些经验与教训，不仅能降低法律风险，更能提升未来对患者的诊疗水平。
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