华盛顿州医疗服务提供者对丙型肝炎诊疗障碍的定性研究

《Gastroenterology Nursing》：A Qualitative Study of Perceived Barriers to Hepatitis C Care Delivery Among Health Providers in Washington State

　　随着直接作用抗病毒药物的问世、普遍的丙型肝炎病毒筛查措施的推行以及简化后的治疗方案，丙型肝炎的管理方式变得更加简单，也更适合在基层医疗机构中实施。2019年，华盛顿州制定了全州范围内的综合计划，目标是在2030年前根除丙型肝炎。本研究旨在了解医疗服务提供者对丙型肝炎筛查与治疗的看法，以及这些看法如何影响全州范围内的医疗护理工作。这是一项定性研究，通过半结构化的深度访谈，探讨华盛顿州各地医疗服务提供者的筛查和治疗实践。数据收集遵循《更新后的实施研究综合框架》进行，随后通过主题分析识别出关键因素。共有14名医疗服务提供者参与了访谈。其中大多数（86%）提供过丙型肝炎治疗，而在这部分人中，还有71%同时为药物滥用障碍患者提供治疗。研究中发现的主要问题包括组织层面的障碍、患者方面的障碍、提供者自身的障碍以及社会歧视现象。医疗资源短缺、该州农村地区人员流动频繁、提供者对现行指南和信息获取渠道的了解不足、患者的优先事项多样，以及缺乏最新的筛查和治疗方案，都被视为阻碍治疗实施的重大因素。

全球有5800万人感染慢性丙型肝炎病毒，美国则有210万人感染此病（疾病控制与预防中心，2022年）。美国的丙型肝炎发病率正在上升，依然是导致肝脏相关疾病和死亡的重要原因（CDC，2022年）。随着直接作用抗病毒药物的出现、普遍的丙型肝炎病毒筛查措施的推行以及简化后的治疗方案，丙型肝炎的筛查和有效治疗变得更为简便，也更容易被广泛采用。2019年，华盛顿州州长下令制定全州综合计划，力争在2030年前消除丙型肝炎这一公共卫生威胁。作为该项指令的一部分，华盛顿州医疗保健管理局向生产用于治疗丙型肝炎的直接作用抗病毒药物的制药企业发出了招标请求。该机构最终达成了两项优惠定价协议：一项针对参加医疗补助计划的患者，其中包含患者宣传和筛查服务；另一项则面向非医疗补助计划的患者。此外，华盛顿州医疗保健管理局还取消了药品预授权、慢性病确认、纤维化检测结果以及戒毒证明等要求，允许所有持证医生进行筛查和治疗。这样做的目的是为那些受影响严重且处于边缘地位的人群提供更好的丙型肝炎预防、检测、转诊和治疗服务，同时提升相关医疗人员的专业能力（“无丙肝华盛顿”项目，2019年）。

尽管组织和政策层面的努力使得丙型肝炎的筛查和治疗服务得以扩展，但不同地区和不同医疗机构的医疗服务提供者在治疗丙型肝炎的能力、资源或意愿方面仍存在差异（Cox-North等人，2024年）。此外，在美国，注射毒品人群是新增丙型肝炎感染病例的主力群体（CDC，2022年），这表明有必要在社区层面开展相关工作，同时帮助医疗服务提供者为那些处于边缘地位且面临歧视的人群提供丙型肝炎诊疗服务。在最近针对华盛顿州从事丙型肝炎患者治疗的医疗服务提供者所进行的调查中，大多数受访者表示愿意为有药物滥用障碍的患者提供治疗；不过，其中90%的受访者表示对患者的用药依从性、情绪稳定性及心理健康状况存在中度到高度的担忧，还有20%的受访者称观察到其他医疗服务提供者对注射毒品人群存在歧视行为（Cox-North等人，2024年）。

虽然华盛顿州的大多数医疗服务提供者都愿意治疗丙型肝炎，但他们仍然对治疗过程中可能出现的各种障碍和干扰感到十分担忧。为了进一步了解医疗服务提供者的观点如何影响全州的丙型肝炎诊疗工作，我们开展了一项定性研究，旨在探讨丙型肝炎诊疗中的各类障碍，以及那些使用毒品的人群对丙型肝炎治疗的接受程度及相关观念。

**研究设计**
我们采用了半结构化的深度访谈方式，旨在探究组织层面在丙型肝炎筛查和治疗中所面临的障碍、医疗服务提供者在筛查和治疗过程中的自身障碍，以及他们对患者是否愿意接受检测和治疗的看法，其中包括社会歧视问题。这些访谈于2022年7月至12月期间在华盛顿州通过网络进行。

**研究对象与研究环境**
研究对象是从之前参与过丙型肝炎调查、并书面同意在未来相关研究中再次接受联系的人员数据库中筛选出来的。在定性研究中，抽样工作的目的是有针对性地挑选那些能够提供丰富、深入、详细经历信息的参与者。我们采用目的性抽样方法，旨在了解全州农村和城市地区的医疗服务提供者的观点，同时也涵盖医生、护士从业者以及临床药师等各类医疗服务提供者。

**数据收集**
本研究以《更新后的实施研究综合框架》为指导，该框架有助于系统地评估各种可能影响实施效果的障碍和有利因素。这一框架已被用于分析创新领域、外部环境、内部条件、个体因素以及实施流程等方面的障碍与有利条件（Damschroder等人，2022年）。访谈问题均为开放式问题，其设计参考了相关文献以及之前针对华盛顿州医疗服务提供者所进行的调查，那次调查的重点就是识别丙型肝炎诊疗中的各种障碍（Cox-North等人，2024年）。文献中提到的丙型肝炎诊疗障碍因素（Amoako等人，2021年；Gonzalez等人，2024年），以及华盛顿州相关调查中发现的障碍因素（Cox-North等人，2024年），都被作为进一步访谈探讨的主题。此外，随着访谈的深入，如果出现新的话题，我们也会将其纳入后续访谈内容，直到相关主题得到充分探讨为止。访谈问题主要包括：（1）组织障碍，即询问医疗服务提供者认为哪些组织或诊所相关的因素影响了丙型肝炎的筛查和治疗；（2）患者障碍，即询问他们所接触的患者群体中，有哪些因素促进了或阻碍了筛查和治疗，以及这些因素如何影响他们在社区中的患者转诊工作；（3）提供者自身障碍，即让医疗服务提供者分享自己处理丙型肝炎患者的经验，描述与其服务对象或工作模式相关的、会影响其治疗决策的特定问题；（4）社会歧视问题，即询问他们是否遇到过、听说过或见过与丙型肝炎患者相关的歧视行为。访谈由P.C.-N和D.O.负责进行，每次访谈时长约为20至25分钟。两位访谈者对每位受访者的访谈均按照相同的流程进行，同时被要求提出澄清性问题，并记录下受访者提出的新观点。所有访谈均通过Zoom软件进行录音和转录，之后由研究团队中的另一位成员L.W.听取录音，并对转录内容进行编辑，以确保其与录音内容更加一致。

**数据分析**
在分析过程中，我们首先采用预先确定的演绎编码方法，当发现新的主题时，则再运用归纳编码方法，以此来描述和梳理讨论中的主要主题及其子主题（Hsieh & Shannon，2005年）。我们还采用了改良后的恒定比较法，将早期访谈中出现的新的主题纳入后续的定性数据收集工作中，以便进一步深入探讨（Glaser，1965年）。在开始编码之前，研究团队成员会多次通读转录内容，然后聚在一起讨论代码的使用情况，及时更新代码，确保一致性。一旦没有新的代码出现，代码手册便被视为最终定稿。转录内容由三名编码员（P.C.-N、D.O.、L.W.）分别独立使用ATLAS.ti 24 1.1 for Windows软件进行编码。编码员们会互相交换并审阅彼此编码后的转录内容，指出在代码应用和解读方面存在的差异。对于这些差异，团队会共同讨论并予以修正。此外，我们还会对编码后的转录内容进行查询，以识别出不同但相互关联的主题。研究团队由一名擅长肝脏疾病的临床研究人员、一名拥有公共卫生硕士学位的研究协调员，以及一名博士研究生和一名家庭护士从业者组成。团队中的每位成员都具有开展定性研究的经验和相应培训。完整的代码手册，其中包含代码描述、示例引文以及出现频率等信息，详见补充数字内容中的表格，网址为https://links.lww.com/GNJ/A140。为确保研究质量，我们采用了《定性研究报告标准》（SRQR）作为评估依据（O’Brien等人，2014年）。

**伦理考量**
华盛顿大学机构审查委员会认为这项研究不属于研究性质，因此无需获得知情同意书，我们也据此获得了相应的豁免。

**研究结果**
**参与者特征**
共有14名医疗服务提供者参与了此次访谈：11名医生、2名护士从业者，以及1名药学博士。在这些参与者中，有2人（14%）在传染病专科诊所工作，3人（21%）在私人基层诊所工作，5人（36%）在医院附属的基层诊所工作，6人（43%）在社区健康基层诊所工作，还有3人（21%）在公共卫生诊所工作。另有5名参与者同时在两种不同类型的医疗机构工作。这些参与者来自华盛顿州的城乡地区，整体分布较为均衡（见表1）。我们访谈过的医疗服务提供者中，大多数（86%）愿意治疗丙型肝炎，而其中71%的人同时还为药物滥用障碍患者提供医疗服务（表1）。

**表1 参与者基本信息（n=14）**
| 提供者类型 | 人数（%） |
|------------|----------|
| 医生 | 11（79） |
| 护士从业者 | 2（14） |
| 药学博士 | 1（7） |

| 县份类型 | 人数 | 占比 |
|--------------|------|------|
| 城市 | 7 | 50% |
| 农村 | 7 | 50% |

| 诊所类型a | 人数 | 占比 |
|------------|------|------|
| 社区健康诊所 | 6 | 43% |
| 医院附属诊所 | 5 | 36% |
| 私人诊所 | 3 | 21% |
| 专科诊所 | 2 | 14% |
| 公共卫生诊所b | 3 | 21% |

| 丙型肝炎检测方式 | 人数 | 占比 |
|------------------|------|------|
| 现场检测 | 2 | 14% |
| 实验室检测 | 12 | 86% |

| 筛查范围 | 人数 | 占比 |
|------------------|------|------|
| 所有18岁及以上人群 | 12 | 86% |
| 仅有高危因素人群 | 2 | 14% |

| 丙型肝炎治疗与药物滥用障碍处理方式 | 人数 | 占比 |
|------------------------------------|------|------|
| 为吸毒/酗酒者提供丙型肝炎治疗 | 10 | 71% |
| SUD = 药物滥用障碍 | | |

a：有5名参与者同时在两种不同类型的诊所工作。
b：公共卫生诊所包括公共卫生机构、免费诊所以及针具交换站。

**组织层面的障碍**
针对丙型肝炎的专项组织支持对筛查和治疗实践有着重要影响，当有相应支持时会被视为有利因素，而没有支持时则可能成为障碍。我们的参与者对“组织支持”的理解较为宽泛，它涵盖了如何在机构内识别出需要接受筛查和/或治疗的患者、医疗提供者的可用时间、工作人员的配备情况，以及检测费用等问题。

**识别需要筛查和治疗的患者**
随着华盛顿州医疗补助计划下的丙型肝炎治疗策略、“无丙肝华盛顿”项目的建议，以及美国预防服务工作组提出的针对所有18至79岁成年人进行丙型肝炎筛查的新建议的出台，基层医疗服务提供者和相关医疗机构开始着手开展丙型肝炎的筛查和治疗工作。这要求医疗服务提供者自行学习相关建议，同时医疗机构也需要根据现有患者群体判断出哪些人需要接受筛查和潜在治疗，此外还需建立新的流程或更新电子健康记录系统，以便及时发送健康提醒信息。由于诊所规模、可获得的支持程度以及地理位置的不同，各机构的应对方式也存在很大差异，那些不属于大型医院系统的诊所，其电子健康记录系统的功能也参差不齐。“我面临的最大障碍是，我们的电子健康记录系统中并没有将丙型肝炎筛查设置为常规的健康维护项目。目前系统中只有针对45至65岁人群的健康维护提醒功能，没有覆盖所有成年人，所以我必须自己记住要去做筛查。”（参与者#5714）一位农村地区的基层医疗服务提供者介绍了其所在机构为识别未接受筛查的患者而采取的措施：“在预约前几天，系统会发出提示，告知医务主管或医疗服务提供者，有这些患者到了该接受筛查的时间。在过去一年里，我们已经把丙型肝炎筛查纳入了所有18岁以上成年人的护理指南中。”（参与者#8800）另一位农村地区的基层医疗服务提供者则提到，其所在机构会仔细查看病历，找出那些丙型肝炎检测呈阳性但尚未完成治疗的患者，并将他们纳入后续的护理流程中。“现在的一种解决办法是，我会定期发送通知，告诉他们：你们自己了解自己的患者吧，这份名单上的患者还没有接受丙型肝炎筛查或治疗，请加强关注。”“然后他们会努力一两周，直到忘记为止，之后又会再来找我。”（参与者#27597）

服务提供者与工作人员的可用性
由于缺乏有效的方法来识别HCV感染者，导致筛查和治疗存在障碍，此外还有其他因素影响参与者，比如服务提供者能够分配给患者的时间，尤其是在农村地区，那里的初级保健提供者较少，人员流动率较高（Ferdinand等人，2023年）。
“我们的服务提供者流动率相当高，这使得后续跟进变得很复杂。”（参与者#8800）
“预约非常紧张，我们一直都很满负荷。和世界上所有的农村诊所一样，我们永远没有足够的提供者来满足患者的需求，所以诊所总是人满为患。”（参与者#6384）
在患者治疗、随访以及项目运作方面，人员短缺也是一个问题。
“我们试过几次让别人帮忙跟踪，确保人们能按时做检查、进行随访等等，但这很难做到，因为这不是某人的专职工作……我们仍然会继续为患者治病，这并没有影响到我的工作，但我还是会思考，作为一家诊所，我们是否已经做到了最好。”（参与者#6557）
“对我们来说，最大的问题绝对是人手不足。因为没人感兴趣，所以只有我在治疗HCV。这已经不再是一门能赚钱的生意了。也许很久以前是，但现在不是了。我们有太多接受Medicaid保险的患者，以至于我们甚至无法实现收支平衡。我甚至不确定我们的收入是否能支付我的工资，所以我得不到任何帮助，所有事情都得自己处理。”（服务提供者#27597）
在一家主要服务于低收入人群和移民群体的诊所里，缺乏健康指导支持以及医学翻译被视作治疗的最大障碍。
“我在另一家诊所工作，那家诊所主要服务低收入人群，由于缺乏患者引导员或对那些英语非母语或不懂电脑操作的患者缺乏支持，这影响了我们治疗丙型肝炎的能力。”（参与者#3052）

筛查与治疗的成本
那些从事医疗服务不足人群工作的参与者也谈到了成本问题以及为所在社区提供HCV护理所采用的策略。一位农村参与者指出，对于没有保险的人来说，相关费用是最大的障碍。
“我认为，对于没有保险的患者来说，筛查的唯一障碍就是成本，这确实是个难以争取解决的问题。”（参与者#6557）
另一家农村诊所则介绍了如何利用传染病相关资助资金，为没有保险的人群提供筛查服务并帮助他们获得后续治疗。
“我们的资助用于为有风险因素且不常接触医疗系统、只能到紧急护理中心或急诊科就诊的人进行HIV、梅毒和HCV的筛查。我们在他们就诊时进行筛查，然后再联系这些患者，安排他们首次前往初级保健医生处进行确诊和进一步治疗。”（参与者#20940）

患者的障碍
在访谈中，参与者提到了各种相互冲突的优先事项——比如住房需求、亲密关系暴力问题、药物滥用治疗或戒毒问题——这些问题会导致患者推迟或中断治疗，直到他们的生活状况有所改善。
“最大的障碍在于，人们觉得还有太多其他需要关注的事情……通常，患者可能会专注于解决住房问题、药物成瘾问题、亲密关系暴力问题等等。所以当有些患者不想立即接受治疗时，通常是因为他们觉得自己的生活即将发生变化，或者希望通过解决住房问题或参加药物滥用治疗项目来改变现状……”（参与者#12128）
由于过去的经历，以及关于HCV治疗的信息不准确或过时，患者对医疗服务提供者和整个医疗系统存在不信任感。
“我觉得，关于新的治疗方法，公众仍然缺乏足够的信息。因为我确实有一些患者认为，像干扰素这样的新药物，会有非常严重的副作用和不良后果。我觉得，如果有人经历过糟糕的治疗体验，那这件事就会传开，因为那种痛苦实在是难以忍受。这类经历很容易留在人们的脑海中。”（参与者#26557）
患者过去的抽血经历以及犹豫心理也被认为是导致HCV检测率下降的原因。
“我们在患者身上遇到的最大问题是，他们出于各种原因不愿意接受检测，要么是因为打针会让他们感到恐惧，要么是因为他们没有合适的静脉，要么是他们觉得自己已经感染了，要么是他们现在不想接受检测，又或者他们觉得之前已经做过检测了。”（参与者#11672）
两位不直接治疗HCV或药物滥用疾病的农村参与者指出，当地缺乏相应的支持设施或时间限制，这些都是阻碍HCV治疗的重大障碍。其中一位服务提供者会将患者转送到外部的机构接受HCV和药物滥用治疗。但这些做法也给患者带来了诸多困难，包括需要长途奔波才能获得治疗服务、必须将原来的初级保健医生更换掉，还有可能因此无法得到HCV和药物滥用的治疗（《农村社区的医疗资源可及性》，2025年）。
“对于强化门诊之类的咨询服务，他们可以在本地接受。但对于阿片类药物滥用障碍和HCV的治疗，则需要转到其他诊所，并更换初级保健医生。如果患者需要美沙酮，最近的医疗机构也在一小时之外。”（参与者#5714）
“我不治疗阿片类药物成瘾或HCV疾病，也不开舒博酮或美沙酮的处方。我是一名独立经营的医疗服务提供者，试图在大型医疗机构的环境中生存，但我实在没有那么多时间。”（参与者#21920）

服务提供者的障碍
知识不足与患者转诊问题
无论是城市还是农村的初级保健参与者，都面临着在了解当前HCV筛查/治疗指南和建议方面的困难。他们不得不自行寻找所需信息，而非能轻松获取，这给他们带来了额外的负担，使得他们不愿进行治疗，同时也感到无能为力。
“对于筛查建议的了解不足，会影响初级保健提供者是否为患者进行筛查。”（参与者#3052）
“人们之所以犹豫是否进行治疗，可能是因为担心治疗无效会怎样。我觉得，如果能有一些完善的流程，包含一些应对这种情况的解决方案，或许就能让初级保健提供者更有信心，不会因为不知道该怎么做而犹豫。”（参与者#6557）
“我得自己去查找所有最新的信息。有一次，我发现自己在给患有肝硬化的患者治疗时犯了错误，不过我也认为，关于HCV治疗，我们还有很多未知之处。我有位患者做了肝脏移植，同时患有丙型肝炎，但病毒载量很低。不过大家还是希望他能彻底治愈丙型肝炎，而且他还在接受透析治疗。我们开始为他进行治疗，计划是进行12周的治疗，但他只坚持了7.5周，我们就不得不停止治疗。在那7.5周里，他住院了四次……”（参与者#514）
许多农村社区只有一名负责管理HCV治疗、向社区普及相关知识以及协助患者转诊的专家，因此有时很难为患者找到合适的治疗途径。一位农村参与者讲述了作为所在县唯一非消化科专家治疗HCV的经历：
“在我们县，只有消化科会治疗HCV，但他们不接受Medicaid保险……所以现在我接收来自任何人的转诊，因为否则我们县就没有其他治疗选择。我试着宣传我们这里可以提供治疗服务，但也遇到了一些小诊所的阻碍。如果他们认识我，就会给我发短信，说有患者需要帮助。但我不知道有多少初级保健医生不知道该如何为患者安排治疗……”（参与者#12380）

污名化现象
有五名参与者（36%）表示，他们亲眼目睹或听说过针对HCV感染者的污名化行为，这种行为既包括直接的歧视，也包括因为患者患有这种疾病而对其采取额外预防措施或对其妄下判断。
“我觉得我见过或听过一些隐性的歧视表现，比如人们会说‘必须格外小心’，就因为这个人患有HCV。我们应该对所有人都保持警惕，而不应受到这种观念的影响。而且我觉得，HCV仍然存在某种污名化现象，这种污名往往与药物滥用问题联系在一起，很难将两者区分开来。”（参与者#6557）
“当然，药物滥用问题存在很多污名化现象，酗酒和肝硬化问题也是如此。但我并不认为HCV本身存在污名化。我从未听说过有人拒绝为HCV感染者抽血，但由于存在风险因素，他们的确会受到不同的对待。”（参与者#5714）
还有人提到，他们看到过因为患者存在药物滥用等风险因素而对其产生的污名化行为，这些行为阻碍了他们接受HCV治疗。
“我又看到有些服务提供者不愿意为HCV感染者治疗。他们不想参与治疗，也不愿意付出努力，只是直接把患者拒之门外。”（参与者#6384）
“我知道，我听到过太多类似的说法……一些当地的医生会告诉患者，如果他们不停止吸毒，就不会为他们提供治疗。我不知道他们这么做是为了筛选患者，还是因为他们实在太忙，没时间接待更多患者。”（参与者#27597）

讨论
尽管用于治疗HCV的抗病毒药物的可及性有所提高，但这些服务提供者仍指出了实施治疗的诸多障碍。我们发现，影响HCV筛查和治疗实践的因素涉及组织层面、服务提供者层面、患者层面以及污名化问题。
在组织层面，主要的障碍在于难以有效识别HCV感染者，以及存在工作人员和服务提供者短缺、成本高昂以及医疗服务分散等问题。不同机构在识别需要筛查或已感染HCV的患者方面存在差异。在那些拥有较为完善的电子健康记录系统的地区，更新系统中的提醒内容以符合现行指南的工作往往会被拖延或根本不做；而在那些电子健康记录系统不够完善的地区，则需要手动查看病历，并将患者名单分别发送给各服务提供者。由于每个服务提供者都需要在众多优先事项中记得安排检测，这些流程往往缺乏一致性，也相当不可靠（Geboy等人，2019年）。通过重新调整团队内部及团队之间的工作结构，改善网络间的正式与非正式信息共享，以及为相关人员配备行业专家作为导师、团队成员或教练来提供支持，或许有助于减少这些组织层面的障碍（Damschroder等人，2022年）。
城市和农村地区面临的障碍有很多相似之处。在农村地区，最突出的障碍是工作人员和服务提供者的流动率过高，这导致患者很难找到合适的医疗服务提供者，预约时间被拖延，正在接受治疗的患者往往无法按时进行后续检测，而且当地缺乏专业的专科机构，患者不得不长途跋涉才能获得相关服务。《农村健康计划2030》将医疗资源的可及性和质量视为Medicaid保险患者的第三大优先事项（Callaghan等人，2023年）。虽然过去十年间，在医疗资源的可及性和质量方面取得了一些进展，但在华盛顿州，2024年仍有200个地区被列为医疗专业人员短缺地区，目前仅39%的需求得到了满足，还有499名医疗专业人员的需求尚未得到满足，这些地区的医疗专业人员短缺状况才有望得到改善（美国卫生资源与服务管理局，2024年）。通过利用现有的拨款资金，持续致力于建设医疗服务提供者队伍及服务体系，尤其是在华盛顿州的农村地区，整合各类服务，并探索协作式医疗模式来提供HCV治疗，有助于消除这些障碍（Tsui等人，2023）。导致患者面临障碍的因素十分复杂，涉及“实施研究综合框架”中的多个维度，尤其是在那些优先关注的人群中。研究中发现的最主要障碍是结构性问题，包括与健康相关的社会因素、住房不稳定、药物滥用、交通不便、语言障碍、计算机操作能力不足以及服务可及性问题，这些问题在以往的文献中也有过论述（Amoako等人，2021；Gonzalez等人，2024）。一些提出的解决方案包括配备健康指导员并帮助患者联系相关资源，建立简化的HCV护理模式，纳入快速检测、居家检测以及检测后即时治疗等方式，还将危害减少服务与药物滥用治疗服务与HCV治疗服务相结合，以此降低障碍并推动服务扩展（Klaman等人，2024；Rosenthal等人，2020）。无论是城市还是农村地区的医疗服务提供者，最常提到的障碍都是关于HCV筛查和治疗方法的知识传播问题，而这直接影响着他们是否愿意为患者进行筛查或提供治疗。特别是在那些专业医疗服务较为匮乏的农村地区，需要加强关于HCV筛查/治疗指南的宣传和教育，因为这类地区的HCV治疗往往由非专业人员承担（Tsui等人，2023）。现有的地方性和国家性资源所提供的治疗指导应当保持一致，同时还需要进一步明确、记录并以书面或数字形式广泛传播有关复杂病例及特殊人群（如治疗失败者或未完成治疗者）的治疗方案。污名化问题是HCV感染者在生活过程中需要面对的重要问题，它会影响患者获得医疗服务的机会以及接受治疗的意愿。虽然HCV本身似乎并没有受到严重的污名化，但与HCV相关的风险因素，尤其是药物滥用问题，却会引发污名化现象（Heidari等人，2024）。多项研究表明，药物使用障碍患者对直接作用抗病毒药物的依从性很高，尤其是那些因阿片类药物使用障碍而接受药物治疗的患者（Falade-Nwulia等人，2020；Litwin等人，2022）。华盛顿州鼓励药物和/或酒精使用者接受HCV治疗，而国家层面的指导原则也不要求患者在接受HCV治疗前必须保持清醒或戒酒状态（Hep C Free Washington，2019）。据我们采访的医疗服务提供者所说，将HCV治疗视为正常现象，以及定期开展针对隐性偏见和显性偏见的临床教育，都是有效的策略，这些方法或是他们本人使用过，或是他们的医疗机构采用过，用以减少污名化现象。此外，还需要为医疗服务提供者提供更多关于药物使用者接受HCV治疗成功率的相关教育和支持。

**研究的优势与局限性**
这项研究具有诸多优势。通过对农村地区的医疗服务提供者进行抽样调查，我们获得了更为均衡的数据集，从而更深入地了解了农村社区在HCV筛查和治疗方面所面临的障碍。另一项优势在于，这项研究基于先前的定量数据收集成果（Cox-North等人，2024），这使我们能够进一步探究华盛顿州特有的障碍问题。不过，这些研究结果的普遍适用性仍有待检验，因为它们可能不适用于其他地理区域。

**对胃肠病学护理实践的启示**
在华盛顿州范围内，尤其是那些由于医疗服务提供者流动频繁且医疗设施不足而导致难以获得及时本地化治疗的农村地区，胃肠病学护士将在推动HCV治疗服务普及方面发挥越来越重要的作用。随着治疗工作逐渐由专业医师转向非专业医师及跨学科团队，胃肠病学护士需要接受更多关于HCV管理的培训，并不断学习新知识，以弥补知识短板，确保治疗的安全性与有效性。由于他们在各个医疗机构中始终存在，因此能够承担起重要的护理协调工作，保障人员配置不稳定的情况下治疗的连续性，同时还能强化患者与医疗服务提供者之间的转诊渠道。此外，护士们还可以积极倡导改善相关基础设施，比如提升医疗设施的可及性、推广远程医疗服务以及整合更多社区资源，同时牵头将患者和医疗服务提供者与各类教育资料及支持服务联系起来。通过这些努力，胃肠病学护士将成为克服系统层面障碍、提升HCV治疗可及性的关键推动力量。

**结论**
我们发现了华盛顿州各地，尤其是该州农村地区，在推进HCV治疗过程中存在的多种由医疗服务提供者所认为的障碍。由于这些地区的医疗服务提供者和工作人员流动频繁，且医疗设施不足，导致患者难以获得及时治疗，或者根本无法获得当地治疗服务。若要让更多非专业医师及跨学科医疗团队参与HCV治疗工作，就必须解决各种结构性障碍、提升医疗服务提供者的相关知识水平，并为他们提供更多支持，同时还要加强对其的教育力度，帮助他们更好地获取各类资源。