印度尼西亚一家三级医院护士对医院角膜采集项目的认知、态度与实践：面临的障碍与机遇

《Eye Banking and Corneal Transplantation》：Knowledge, Attitudes, and Practices of Nurses Toward the Hospital Corneal Retrieval Program at a Tertiary Hospital in Indonesia: Barriers and Opportunities

　　目的：角膜盲仍是重大的公共卫生问题，供体短缺限制了治疗手段。医院角膜摘取计划高度依赖护士，他们在患者护理和推动供体捐献方面发挥着关键作用。本研究旨在评估印度尼西亚西普托·曼贡库苏莫综合医院护士在角膜捐献方面的知识、态度及实践情况。方法：2022年10月至12月间，对该院不同科室的422名护士进行了横断面调查。通过经过验证的问卷收集人口统计学数据以及与角膜捐献相关的知识、态度和实践信息。统计分析采用卡方检验、费舍尔精确检验和多变量逻辑回归分析。结果：在422名受访者中，55.4%的知识水平较差，50.2%持有积极态度，59.5%的实践表现良好（两者均P<0.001）。回归分析显示，较年轻的年龄（≤36岁）、良好的知识水平以及积极的态度是良好实践的预测因素。尽管这些护士参与了信息传播和培训，但仅有12.3%表示愿意捐献自己的角膜。结论：RSCM的护士在态度和实践方面表现较好，但在角膜捐献知识方面存在不足。有必要开展有针对性的教育干预、明确职责，并提供符合文化背景的角膜捐献培训，以加强他们在该计划中的参与度，进而提升印度尼西亚的角膜捐献数量。全球约有420万人患有角膜盲，这严重影响了他们的视力和生活质量。在亚洲，导致角膜盲的主要原因包括感染性角膜炎、假性晶状体性大疱性角膜炎以及外伤。角膜移植是治疗角膜混浊的有效方法，但由于全球供体短缺，仍有超过1000万人在等待移植。2016年全球调查显示，供体与受体的比例高达1:70。印度尼西亚也面临着同样的问题，2018年每10万人口中的角膜移植手术不到0.5例，且没有完善的全国供体登记系统。依赖国际供体会导致更高的成本和更长的等待时间。相比之下，印度通过医院角膜摘取计划有效提升了角膜捐献数量，该计划通过培训护士和心理辅导人员来协助家属并寻找供体，使得角膜捐献数量从1989年的每年20例增加到2018年的8000多例。在印度尼西亚实施类似策略，有望显著提升当地的角膜捐献水平，解决供体短缺问题。护士在实施该计划中起着核心作用，因为他们能够近距离接触患者和家属，作为医疗工作者深受信任，还能在患者临终时刻提供支持。他们具备为患者提供心理安慰、说服潜在供体等方面的能力，因此是推动角膜捐献的重要力量。不过，要充分发挥这一作用，就需要充分了解他们的知识、态度和实践情况。本研究旨在评估印度尼西亚最大转诊医院——西普托·曼贡库苏莫综合医院护士的这些情况，为加强他们在角膜捐献中的作用以及推动该计划的实施提供依据。材料与方法：2022年10月至12月，在该医院开展了横断面研究。数据收集通过谷歌表单向各科室护士发放经过验证的问卷，所有在岗护士均有资格参与。为确保不同科室的代表性，采用了定额抽样方法，对于退出研究的参与者，会用同一科室的其他护士替代，以维持抽样比例。纳入标准为仍在医院工作且已签署知情同意书；排除标准为即使得到帮助仍无法使用谷歌表单；退出标准为开始填写问卷后选择退出的参与者。根据横断面研究的公式，设定5%的显著性水平、50%的假设患病率，计算得出最低样本量为384人，考虑到可能会有部分人不愿回应，又增加了10%的样本量，最终确定目标样本量为422人。问卷设计：该问卷依据欧洲医学教育协会的指南设计，旨在清晰、准确地评估护士的知识、态度和实践情况。问卷共包含6个部分：人口统计学信息（10道题），用于收集基本背景资料；角膜捐献信息来源（2道题），用于了解护士获取相关知识的途径；知识评估部分（15道题），采用是非题和“不确定”选项，答对得1分，答错或不确定得0分，得分≥11视为知识水平良好；态度评估部分（11道题），采用4点李克特量表，得分≥11视为态度积极；实践评估部分（4道题），用于了解护士在推广角膜捐献方面的行为表现，得分≥4视为行为良好；捐献意愿部分（1道题），回答“是”得1分，“不确定”或“否”得0分。在正式投入使用前，该问卷先通过试点研究进行了有效性和可靠性测试。数据分析：研究人员和受过培训的助手向护士介绍研究内容，获得他们的同意后协助其在线完成问卷。数据分析采用IBM SPSS Statistics for Windows 25.0版本进行，分类变量分析采用卡方检验和费舍尔精确检验，连续变量分析采用t检验或曼-惠特尼U检验，多变量逻辑回归分析用于确定良好实践的预测因素。伦理考量：本研究遵循《赫尔辛基宣言》，并获得了印度尼西亚大学医学院伦理委员会的批准。结果：研究于2022年10月至12月在该医院开展，共有422名护士参与。其中50%在普通病房工作，16.6%在门诊部，13.7%在重症监护室，11.4%在手术室，8.3%在急诊科。完整的人口统计学数据见表1。表1显示了参与者的年龄、工作内容以及信息来源等基本情况。知识、态度和实践情况：如图1所示，55.4%的受访者对角膜供体获取的相关知识掌握不足，44.6%的受访者知识水平良好。50.2%的护士态度积极，49.8%的态度消极。在实践方面，59.5%的护士表示自己在推动角膜捐献方面表现良好，40.5%的护士表现不佳。图表1为知识、态度和实践情况的分布图，为条形图，显示了在不同知识水平、态度以及实践表现方面的受访者比例。表2展示了关于角膜捐献的知识题的正确作答情况。大多数受访者正确知晓在印度尼西亚可以进行眼角膜捐献（86.3%），并且知道这种捐献能够帮助他人重获视力（91.7%）。很多受访者还明白捐献需要获得本人和家属的同意（87.9%），并且知道可以直接在眼科银行办理登记手续（80.6%）。不过仍存在一些错误认知，只有23.2%的受访者知道患有慢性疾病的人也可以捐献角膜，仅有8.8%的受访者知道一只供体眼可以用于多个受体。（表2的印尼语原文见补充数字内容1，网址：http://links.lww.com/CB9/A22；其英文正式译文见补充数字内容4，网址：http://links.lww.com/CB9/A23。）表2显示，关于角膜捐献的知识题，正确作答的人数及占比如下：第1题，知道在印度尼西亚可以进行眼角膜捐献的受访者占比为364人，即86.3%；第2题，认为眼角膜捐献是在患者尚在世时进行的受访者占比为299人，即70.9%；第3题，知道眼角膜捐献可以帮助他人恢复视力的受访者占比为387人，即91.7%；第4题，知道角膜移植还可以用于修复和维持眼球结构的受访者占比为336人，即79.6%；第5题，认为是否捐献角膜与是否戴过眼镜有关的受访者占比为135人，即32.0%；第6题，知道即使患有糖尿病、高血压等慢性疾病也可以捐献角膜的受访者占比为98人，即23.2%；第7题，认为供体和受体必须具有相同血型的受访者占比为130人，即30.8%；第8题，知道作为供体的只是眼球的前部结构——角膜的受访者占比为256人，即60.7%；第9题，知道一只供体眼只能用于一个受体的受访者占比为37人，即8.8%；第10题，知道供体眼组织应在患者去世后6小时内摘取的受访者占比为298人，即70.6%；第11题，知道患有艾滋病、梅毒、乙型肝炎和丙型肝炎的人也可以捐献角膜的受访者占比为346人，即82.0%；第12题，知道只有因角膜疾病导致的失明才能通过角膜移植治疗的受访者占比为254人，即60.2%；第13题，知道可以通过直接前往眼科银行办理手续成为眼角膜供体的受访者占比为340人，即80.6%；第14题，知道成为角膜供体无需在纸质文件上签字的受访者占比为363人，即86.0%；第15题，知道除了本人同意外，还需要获得家属同意才能捐献角膜的受访者占比为371人，即87.9%。表3和表4共同显示，虽然大多数护士对角膜捐献持积极态度且有一定实践，但仍存在明显差距。大部分护士认同角膜捐献对患者和家属有益（91.2%），认为这与他们的宗教信仰相符（80.3%），并且认为角膜捐献对提高受体生活质量具有重要意义（97.4%）。多数护士还强调有必要向符合条件的患者告知捐献机会（95.0%），并且表示自己会采取分享信息、核实供体资格、参加相关培训课程等支持性行动，占比超过65%。然而，只有不到一半（43.4%）的护士有信心与患者及其家属讨论捐献事宜，仅有56.6%的护士认为自己有责任询问患者是否愿意捐献。同样，只有53.6%的护士会主动询问患者未来是否愿意捐献，仅有12.3%的护士表示愿意捐献自己的角膜，这表明积极的态度与实际行为之间还存在较大差距。（表3和表4的印尼语原文见补充数字内容2和3，网址：http://links.lww.com/CB9/A22；其英文正式译文见补充数字内容4，网址：http://links.lww.com/CB9/A23。）表3显示，对各项态度表述评分≥3分的护士人数及占比如下：第1题，认为捐献角膜是对潜在供体患者及其家属而言的宝贵机会的受访者占比为385人，即91.2%；第2题，认为角膜捐献与自己的宗教信仰相符的受访者占比为339人，即80.3%；第3题，认为角膜捐献对提高受体生活质量很重要的受访者占比为411人，即97.4%；第4题，认为有必要告知符合条件的患者他们有机会捐献角膜的受访者占比为401人，即95.0%；第5题，认为参与角膜供体摘取工作会占用太多时间的受访者占比为302人，即71.6%；第6题，认为角膜捐献会破坏逝者面容美观的受访者占比为353人，即83.7%；第7题，认为为逝者进行角膜捐献会给悲伤的家属带来压力的受访者占比为277人，即65.6%；第8题，认为需要定期向患者及其家属提供有关角膜供体的信息的受访者占比为369人，即87.4%；第9题，认为自己具备足够的知识，能够自信地向患者或其家属提供相关信息并讨论角膜捐献问题的受访者占比为183人，即43.4%；第10题，认为询问患者或其家属是否愿意成为供体也是自己职责的受访者占比为239人，即56.6%；第11题，认为需要投入额外时间和精力开展宣传工作来鼓励患者及其家属捐献角膜，且这些努力应得到认可和回报的受访者占比为78人，即18.5%。表4显示，对各项行为表述回答“是”的受访者人数及占比如下：第1题，表示愿意询问患者或其家属是否愿意成为角膜供体的受访者占比为226人，即53.6%；第2题，表示愿意检查患者是否有角膜供体卡的受访者占比为306人，即72.5%；第3题，表示愿意向患者、家属、朋友等人宣传角膜捐献知识的受访者占比为294人，即69.7%；第4题，表示愿意参加培训以便更深入地参与角膜捐献工作的受访者占比为285人，即67.5%；第5题，表示自己去世后愿意捐献眼睛来帮助他人的受访者仅为52人，占比12.3%。双变量分析：卡方检验（表5至表7）显示，知识水平（P<0.001）和态度（P<0.001）不同，护士的实践表现也存在显著差异。知识水平良好的护士中，有75.0%的实践表现良好，而知识水平较差的护士中这一比例为47.0%。同样，态度积极的护士中有74.1%报告了自己的实践表现良好，而态度消极的护士中这一比例为44.8%。表5. 年龄、护士从业时长以及在RSCM的从业时长与护士实践表现之间的双变量分析。变量 情况 良好（n=251） 差异（n=171）年龄（均值±标准差）36.8±9.5 38.5±9.9 0.080*护士从业时长12（四分位数范围7–22）14（四分位数范围7–25）0.121?在RSCM的从业时长12（四分位数范围6–20）13（四分位数范围6–25）0.122?*独立样本t检验?曼-惠特尼检验。表6. 受访者社会人口学特征与实践表现之间的关联。变量 情况 P*良好，n（%） 差异，n（%）年龄≤36岁141（63.2）82（36.8）0.118 >36岁110（55.3）89（44.7）护士从业时长≤13年134（62.3）81（37.7）0.265 >13年117（56.5）90（43.5）在RSCM的从业时长≤12年142（63.4）82（36.6）0.100 >12年109（55.1）89（44.9）性别男性25（50.0）25（50.0）0.193 女性226（60.8）146（39.2）宗教伊斯兰教226（59.6）153（40.4）0.980 基督教、佛教、印度教、儒教25（58.1）18（41.9）种族爪哇人190（58.6）134（41.4）0.604 非爪哇人61（62.2）37（37.8）婚姻状况已婚195（59.6）132（40.4）0.999 单身/离异56（58.9）39（41.1）最高教育程度文凭（D3）152（60.1）101（39.9）0.837 护理专业/学士学位（S1）/研究生学位（S2/S3/硕士/专家）99（58.6）70（41.4）工作单位非重症住院护理122（57.8）89（42.2）0.743 门诊护理41（58.6）29（41.4） 手术室33（68.8）15（31.2） 重症住院护理40（63.5）23（36.5） 急诊科15（50.0）15（50.0）职位副护士206（60.6）134（39.4）0.412 主治护士/临床护理主管/护士长45（54.9）37（45.1）*卡方检验。表7. 知识、态度与实践表现之间的关联。变量 情况 OR 95%置信区间 良好N（%）*差异N（%）*知识良好141（75）47（25）3.52 2.34–5.31 <0.001? 差异110（47）124（53）态度积极157（74.1）55（26.9）3.38 2.23–5.14 <0.001? 消极94（44.8）116（55.2）*百分比基于知识与态度的各类别计算。?卡方检验。实践表现的预测因素多变量逻辑回归分析表明，较年轻的年龄（≤36岁）、良好的知识水平以及积极的态度是实践表现良好的独立预测因素。回归模型为Y=?1.833+1.129(X1)+1.089(X2)+0.443(X3)，其中：Y代表预测的实践表现；X1 =知识水平（1=良好，0=较差）；X2 =态度（1=积极，0=消极）；X3 =年龄（1=≤36岁，0>36岁）。良好实践表现的概率P计算公式为P=1/(1+e?Y)。讨论本研究调查了RSCM护士在角膜捐献方面的知识、态度与实践表现情况。态度积极（50.2%）且实践表现良好（59.5%）的护士比例，与知识水平不足（55.4%）的比例相当。这表明有限的知识可能影响了护士对角膜捐献的态度与实践行为。这些发现凸显出有必要开展有针对性的教育干预，提升护士的知识水平，进而促使他们更积极地参与角膜捐献工作的推进。我们的研究结果与全球相关研究一致，即接受过更多培训且意识更高的医疗专业人员，其知识、态度与实践表现水平也更高。在印度，由于器官捐献相关体系较为完善，持续教育已被证明能够提升护士的知识与实践水平。然而，在本研究中，仅有44.6%的护士具备良好的知识水平，这一比例低于马来西亚和印度的水平，很可能是因为后两国的相关培训体系更为成熟。RSCM护士知识水平不足的情况与其他地区的报告类似。Alsaied等人研究表明，即便在已有器官捐献体系的地区，医疗工作者往往也对捐献流程缺乏基本了解。同样，Sinuraya等人也发现印尼护士存在明显的知识缺口，这主要是由于他们难以获得系统的培训，加之受文化因素影响的错误观念所致。这些发现表明，知识缺口的形成更多是系统性问题而非个人能力问题，因此有必要采取诸如制定标准化且适合当地情况的培训模块之类的机构层面干预措施。护士们对捐献的态度总体上是积极的（50.2%），但这种积极态度并不一定意味着他们具备足够的知识——Feeley等人也报告了类似的情况，他们发现护士们对器官捐献的热情往往高于其对相关知识的实际了解，这就限制了他们有效开展宣传工作。在土耳其一家三级医院的护士横断面调查中，护士们对器官捐献和移植的态度相对积极，但实际的捐献行为却较少，而且他们在捐献相关的法律和医学知识方面也存在明显缺陷。那些参加过正式培训项目的护士，其捐献意愿和态度都更为强烈。这一现象凸显出通过教育来缩小态度与知识之间的差距的重要性，只有这样才能将良好的意愿转化为实际的行动能力。对具体实践行为的分析显示，情况还算乐观：超过65%的护士会向患者传递相关信息，参与培训项目，并查看患者是否有可能成为捐献者。然而，仅有53.6%的护士会直接询问患者是否愿意捐献，这反映出护士们在开启这类敏感话题时存在顾虑。最大的障碍是患者自身的捐献意愿，仅有12.3%的受访者表示愿意捐献，这一比例远低于Gillon等人记录的81%的意愿率。这种差异很可能反映了文化或个人信仰对捐献态度的影响，进一步凸显出有必要通过教育与沟通，让捐献成为一种普遍认可的专业和社会价值。尽管存在这些不足，护士们自我报告的实践表现（59.5%）仍显示出他们有意愿参与捐献宣传工作，不过由于知识水平有限，他们的宣传效果可能大打折扣。先前的研究也证明了结构化培训在提升捐献实践方面的有效性：Lin等人在台湾对重症监护护士进行的结构化教育干预，显著提升了他们倡导器官捐献的态度和行为意愿，这说明培训项目能够将知识转化为更大的信心和行动意愿，促使他们在器官捐献相关讨论中更加积极地发挥作用。此外，Longo等人也指出，明确的职责分工能够提升护士的能力并使其更严格遵守相关流程；在捐献工作中设置专门的护士协调员角色，有助于提高器官捐献率，增加家属的同意率，更好地识别潜在捐献者，同时也能提升医疗人员的准备程度和培训水平。在RSCM引入此类方法，将教育与明确的职责定义相结合，有望显著提升护士主导的捐献宣传工作效果。多项研究都支持采用多种不同的教育策略。Bijani等人证明，在伊朗，结合理论讲解与临床案例学习的研讨会能够提升护士的知识、态度与实践表现水平；而Rouleau等人对注册护士的在线教育干预进行的系统评价则表明，包括网络课程、网络研讨会以及混合式学习技术在内的在线教育方式，能够有效提升护士的知识、态度与实践表现能力，这也体现了虚拟培训的灵活性、便捷性、可扩展性以及成本效益。鉴于RSCM已经使用了数字平台，采用混合式或完全在线的培训模块，是解决知识缺口的同时又能兼顾临床工作负荷的可行方案。通过开展本地化的研讨会、制定规范的流程以及运用数字化学习手段，RSCM能够将护士们的积极态度转化为明智且有效的实际行动。这些策略不仅能够弥补目前的不足，还能使印度尼西亚的医疗体系与国际最佳实践接轨，从而进一步提升角膜捐献率并改善患者的预后。此外，通过开展沟通技巧培训，强化角膜捐献的伦理意义与社会价值，也有助于让护士们更有信心地参与捐献宣传工作。本研究也存在一些局限性。为期2个月的数据收集时间可能导致受访者偏差，因为后期参与的护士可能对问卷内容更为熟悉。此外，研究对象以来自爪哇岛的文凭级护士为主，这可能限制了研究结果的推广性，使其无法适用于其他地区或不同教育背景的护士群体。总之，护士们知识水平不足（55.4%）、态度积极（50.2%）以及实践表现良好（59.5%）的比例大致相当，这表明知识在塑造护士们对角膜捐献的态度与实践行为方面起着关键作用。这些发现凸显出有必要开展结构化的教育干预，提升护士们作为医院内有效角膜捐献宣传者的能力。加强护士主导的捐献宣传工作，对于提升印度尼西亚的器官捐献相关体系效率、增加角膜捐献者数量具有重要意义。