MetALD和ALD中无创纤维化评估方法的全球多中心验证

《Hepatology Communications》：Global multicenter validation of noninvasive fibrosis assessment pathways in MetALD and ALD

　　背景：在代谢功能障碍相关脂肪性肝病中，无创检测方法已得到充分验证，但在代谢功能障碍与酒精相关肝病以及单纯酒精相关肝病中的应用证据仍较为有限。本研究旨在评估基于无创检测的临床护理路径在区分这两种疾病患者纤维化风险方面的效果。

方法：这是一项跨国、多中心的横断面研究，涵盖16个国家的35家医疗机构，研究时间从2013年到2025年，研究对象为患有代谢功能障碍与酒精相关肝病或单纯酒精相关肝病的成年人。纤维化程度通过肝脏活检和/或振动控制瞬时弹性成像来评估。对于通过活检确诊的患者，我们分析了分步检测流程——首先使用FIB-4指数评估，对结果不确定者再通过VCTE进一步检测，以此识别出纤维化程度较重的患者（纤维化阶段≥F3）。诊断准确性则通过AUC值来衡量。

结果：在893名参与者中（41.3%患有代谢功能障碍与酒精相关肝病，58.7%患有单纯酒精相关肝病），中位年龄为52岁[43.0–61.0岁]，其中79.4%为男性。研究显示，纤维化程度较重的患者占比为45%（代谢功能障碍与酒精相关肝病组为32.2%，单纯酒精相关肝病组为54.0%）。患有代谢功能障碍与酒精相关肝病的患者代谢紊乱程度更严重，但纤维化阶段相对较轻。在通过活检确诊的患者中，FIB-4指数的AUC值为0.720，而VCTE的AUC值为0.833。在代谢功能障碍与酒精相关肝病组中，FIB-4指数的表现优于单纯酒精相关肝病组（AUC分别为0.773和0.540），而两组的VCTE检测准确性则基本相当。在分步检测流程中，被误判为低风险而实际存在严重纤维化的患者比例为6.8%（代谢功能障碍与酒精相关肝病组为4.9%，单纯酒精相关肝病组为11.3%）。

结论：在通过活检确诊的患者中，FIB-4指数在代谢功能障碍与酒精相关肝病组中的表现尚可，但在单纯酒精相关肝病组中则明显较差。标准的二步检测流程在代谢功能障碍与酒精相关肝病组中效果良好，但在单纯酒精相关肝病组中则有相当比例的严重纤维化患者未能被识别出来。在MetALD患者中，晚期纤维化的发生率低于ALD患者（32.2%对比54.0%；p<0.001）（表1）。表1：整体队列中脂肪性肝病患者的基线特征特征总体组（N=893）MetALD组（N=369）ALD组（N=524）p年龄（岁）52.0 [43.0–61.0]53.0 [44.0–62.0]51.0 [42.0–60.0]0.006男性比例（%）709 (79.4)299 (81.0)410 (78.2)0.353种族/族裔比例（%）<0.0001?非西班牙裔白人259 (29.0)149 (40.4)110 (21.0)?非西班牙裔黑人/非裔美国人4 (0.4)0 (0.0)4 (0.8)?西班牙裔284 (31.8)76 (20.6)208 (39.8)?亚洲人331 (37.1)141 (38.2)190 (36.3)?未说明或其他14 (1.7)3 (0.8)11 (2.1)体重指数（kg/m2）28.0 [24.5–31.6]28.4 [25.3–31.8]27.8 [24.1–31.1]0.013体重（公斤）78.2 [68.2–90.0]80.0 [71.0–93.0]77.0 [67.0–89.0]<0.00012型糖尿病比例（%）242 (27.2)115 (31.4)127 (24.2)0.022高血压比例（%）389 (43.7)161 (44.0)228 (43.5)0.942血脂异常比例（%）417 (46.9)226 (61.7)191 (36.5)<0.0001实验室检测?AST（IU/mL）40.0 [27.0–65.0]37.0 [26.0–58.0]44.0 [28.0–70.0]<0.0001?ALT（IU/mL）38.0 [26.0–61.5]44.0 [28.0–70.0]35.0 [24.0–56.0]<0.0001?γ-GT（IU/mL）70.5 [38.0–175.0]73.0 [42.0 -161.5]67.0 [35.0–179.0]0.485?ALP95.0 [72.0–135.0]88.0 [70.0–115.0]100.0 [74.0–144.0]<0.0001?总胆红素（mg/dL）0.9 [0.6–1.4]0.8 [0.6–1.2]0.9 [0.6–1.7]0.005?白蛋白（g/dL）4.2 [3.8–4.6]4.4 [4.1–4.6]4.1 [3.5–4.5]<0.0001?肌酐（mg/dL）0.8 [0.7–1.0]0.8 [0.7–1.0]0.8 [0.7–1.0]0.120?血小板计数（103/μL）191.0 [135.0–245.0]205.0 [163.0–250.0]173.0 [120.0–238.0]<0.0001?总胆固醇（mg/dL）168.2 [129.5–210.9]184.1 [148.5–218.2]153.0 [119.0–198.0]<0.0001?HDL（mg/dL）42.0 [34.0–51.0]41.0 [34.9–51.0]43.0 [32.0–50.9]0.482?LDL（mg/dL）94.4 [67.0–127.1]106.0 [81.8–134.6]83.0 [62.0–113.0]<0.0001?甘油三酯（mg/dL）128.0 [87.0–188.7]140.8 [99.2–230.2]118.0 [83.5–170.5]<0.0001FIB-4评分，指数1.8 [1.0–3.5]1.5 [0.9–2.4]2.2 [1.1–4.5]<0.0001VCTE测定的肝脏硬度，kPa9.6 [6.1–26.6]8.1 [5.6–12.9]13.5 [6.4–41.3]<0.0001FIB-4分类，比例（%）<0.0001?<1.3349 (39.1)176 (47.7)173 (33.0)?1.3–2.67237 (26.5)118 (32.0)119 (22.7)?≥2.67307 (34.4)75 (20.3)232 (44.3)肝脏硬度分类，比例（%）<0.0001?<8 kPa338 (40.4)163 (48.9)175 (34.7)?8–12 kPa138 (16.5)74 (22.2)64 (12.7)?≥12 kPa361 (43.1)96 (28.8)265 (52.6)晚期纤维化（≥F3）b，比例（%）402 (45.0)119 (32.2)283 (54.0)<0.0001aMetALD与ALD患者之间的比较采用了学生t检验或威尔科克森秩和检验处理连续变量，而分类变量则用χ2检验或费舍尔精确检验。b定义为通过肝脏活检显示纤维化阶段为3–4，或振动控制瞬时弹性成像测得的肝脏硬度≥12 kPa。缩写：ALD，酒精相关性肝病；FIB-4，纤维化4指数；HDL，高密度脂蛋白胆固醇；LDL，低密度脂蛋白胆固醇；LSM，肝脏硬度测量；MetALD，代谢功能障碍与酒精相关性肝病；NH，非西班牙裔；VCTE，振动控制瞬时弹性成像。经活检确诊的患者特征及与仅通过VCTE检测组的差异补充表S2总结了经活检确诊的SLD亚型与仅通过VCTE检测（未进行肝脏活检，作为辅助分析）的群体在基线临床特征上的主要差异，链接为https://links.lww.com/HC9/C442。与活检组相比，仅通过VCTE检测的组中男性比例更高（81.6%对比74.5%；p=0.018），西班牙裔比例也更高（37.8%对比18.7%；p<0.0001），且更多患者的首诊诊断为ALD（71.2%对比30.9%；p<0.0001），血脂异常的比例则更低（42.0%对比57.6%；p<0.0001）。未经肝脏活检的个体，FIB-4和中值LSM数值更高（FIB-4：1.9对比1.6；p=0.009；LSM：10.1对比9.2 kPa；p=0.013），且处于较高风险FIB-4和LSM分类的比例也更高（两者均p<0.001）（补充表S2，链接同上）。在经活检确诊的患者中，192名（69.1%）被诊断为MetALD，86名（30.9%）被诊断为ALD。总体而言，这些患者的平均年龄为53岁，其中74.5%为男性。29.5%的患者患有2型糖尿病，38.8%患有高血压。FIB-4指数的中值为1.6 [1.0–2.6]，LSM的中值为9.2 kPa [6.5–15.1]。共有90名（32.4%）患者出现晚期纤维化，47名（16.9%）患者出现肝硬化。按诊断类型划分，ALD患者的晚期纤维化及肝硬化患病率均高于MetALD患者。其他变量，如性别、BMI以及部分实验室检测指标，在经活检确诊的MetALD患者与ALD患者之间并无显著差异（补充表S3，链接同上）。NITs检测晚期纤维化的性能在整体队列中，FIB-4对晚期纤维化的区分能力较强，AUC值为0.857（95%置信区间为0.831–0.883）。当使用1.3作为排除阈值时，其灵敏度为92.8%，特异性为53.4%，阳性预测值为60.1%，阴性预测值为90.7%；而当使用2.67作为纳入阈值时，灵敏度为66.6%，特异性为89.5%，阳性预测值为82.8%，阴性预测值为77.9%（表2）。不同诊断亚型的区分效果相近：MetALD的AUC值为0.859（95%置信区间为0.816–0.901），ALD的AUC值为0.848（95%置信区间为0.813–0.883），两者间无统计学显著差异（p=0.7032）（补充表S4，链接同上；图2）。仅在经活检确诊的患者中评估时，FIB-4的AUC值为0.72（95%置信区间为0.658–0.782），LSM的AUC值为0.833（95%置信区间为0.775–0.890）（表3）。按SLD分类分层后，FIB-4在MetALD中的区分效果优于ALD（AUC分别为0.773和0.540，p=0.002）。相比之下，LSM在各组中的准确率相近（MetALD为0.819，ALD为0.803，p=0.811）（补充表S5，链接同上；图3）。此外，还提供了SLD患者，尤其是MetALD/ALD患者中，不同国家有效活检样本与晚期纤维化情况的分布情况（补充表S6-S7，链接同上）。表2：FIB-4检测晚期纤维化的整体诊断性能：预设阈值下的AUC值及操作特征所有NIT8370.857 (0.831–0.883)1.392.853.460.190.72.6766.689.582.877.9缩写：FIB-4，纤维化4指数；NIT，无创检测；NPV，阴性预测值；PPV，阳性预测值。打开多媒体模块图2打开多媒体模块以VCTE为参考标准，比较FIB-4在MetALD和ALD患者中检测晚期纤维化的诊断性能的ROC曲线（整体队列）。图中展示了AUC值（95%置信区间）及DeLong p值。缩写：ALD，酒精相关性肝病；FIB-4，纤维化4指数；MetALD，代谢功能障碍与酒精相关性肝病；ROC，接收者操作特征曲线；VCTE，振动控制瞬时弹性成像。表3：FIB-4与肝脏硬度测量检测晚期纤维化的整体诊断性能：预设阈值下的AUC值及操作特征所有NIT2780.720 (0.658–0.782)1.383.346.842.985.42.6738.982.451.573.8LSM2220.833 (0.775–0.890)8 kPa90.353.348.19212 kPa68.182.765.384.4缩写：FIB-4，纤维化4指数；LSM，肝脏硬度测量；NIT，无创检测；NPV，阴性预测值；PPV，阳性预测值。打开多媒体模块图3打开多媒体模块以组织学为参考标准，比较FIB-4与LSM在MetALD和ALD患者中检测晚期纤维化的诊断性能的ROC曲线。图中展示了AUC值（95%置信区间）及DeLong p值。缩写：ALD，酒精相关性肝病；FIB-4，纤维化4指数；LSM，肝脏硬度测量；MetALD，代谢功能障碍与酒精相关性肝病；ROC，接收者操作特征曲线。NITs及临床护理路径的评估与应用在那些经活检确诊且FIB-4检测结果不确定的患者中，采用以FIB-4为第一步、VCTE为第二步的临床护理路径，结果显示有116名（41.7%）患者属于低风险，94名（33.8%）风险不确定，68名（24.5%）属于高风险。在FIB-4检测结果不确定的94名患者中，25名（31.3%）属于低风险，而通过VCTE检测后，28名（35.0%）风险仍不确定，27名（33.7%）属于高风险。经过完整的两步检测流程后，被标记为低风险的患者中，有6.8%存在漏诊情况，即FIB-4检测时未发现异常，但VCTE检测发现了问题，另有1例在VCTE检测中也未被发现异常。同时，有123名（46.6%）患者需要接受进一步的高级诊疗（图4A）。打开多媒体模块图4打开多媒体模块(A) 在经活检确诊的患者中，采用FIB-4与VCTE结合的顺序检测路径的检测效果。(B) 按诊断类型划分，在经活检确诊的患者中，采用FIB-4与VCTE结合的顺序检测路径的检测效果。缩写：FIB-4，纤维化4指数；VCTE，振动控制瞬时弹性成像。在经活检确诊的MetALD患者中，FIB-4将94名（48.9%）患者归为低风险，70名（36.5%）归为风险不确定，28名（14.6%）归为高风险，其中低风险组中有8名患者存在晚期纤维化。在FIB-4检测结果不确定的群体中，VCTE进一步将风险分为22名（35.5%）低风险，22名（35.5%）风险不确定，18名（29.0%）高风险，这体现了FIB-4的风险分层效果，而第二阶段的VCTE检测在识别晚期纤维化方面也具有较高的一致性（图4B）。在ALD患者中，FIB-4检测出低风险的患者有22名（25.6%），风险不确定的有24名（27.9%），高风险的有40名（46.5%）。而在风险不确定的群体中，VCTE检测出低风险的患者有3名（16.7%），风险不确定的有6名（33.3%），高风险的有9名（50.0%）（图4B）。在完整的两步检测流程中，MetALD患者的漏诊率低于ALD患者（4.9%对比11.3%）。需要转诊到上级医疗机构接受进一步治疗的患者的比例，MetALD组为37.0%，ALD组为68.8%。讨论在这项针对MetALD和ALD患者的回顾性研究当中，我们发现FIB-4在MetALD患者以及未经活检确诊的ALD患者中具有较好的区分效果，但在已通过肝脏活检确诊的ALD患者中效果较差，因此它不太适合作为ALD患者单独使用的筛查工具。此外，VCTE测定的肝脏硬度在检测晚期纤维化方面表现优于FIB-4，且在MetALD和ALD患者中的效果较为稳定。结合这两种无创检测方法的二步临床护理路径，在经活检确诊的MetALD患者中能够较好地识别出患有晚期纤维化的患者，但在经活检确诊的ALD患者中的效果则明显较差。尽管我们的研究结果支持在MetALD患者中使用基于FIB-4和VCTE的临床护理路径，但也凸显出在ALD患者中亟需改进筛查方法。在MetALD和ALD患者中，目前常用的无创检测方法虽仍可用于判断是否存在纤维化，但其检测效果可能会受到代谢功能障碍、饮酒习惯或胆汁淤积等因素的干扰。FIB-4、天冬氨酸氨基转移酶与血小板比值指数（APRI）以及非酒精性脂肪肝病纤维化评分等指标，虽然在HIV/HCV合并感染、MASLD患者中已被证实具有较好的应用价值，19–21，在ALD患者中的应用也在不断探索中，27,28这类指标的AUC值处于可接受水平，阴性预测值也较高，但其在老年患者（>65岁）、饮酒量较大的人群，或是因其他原因导致血小板减少的患者中，容易出现较高的假阳性率。29–32在ALD患者中，FIB-4及其他类似评分指标在识别纤维化方面的效果相对有限，因此指南建议将其作为低成本筛查工具使用。饮酒以及由此引发的系统性炎症会导致AST、γ-GT和肝脏硬度值上升，进而使得这些指标的检测结果偏高，从而高估患者的纤维化程度。33,34同样，胆汁淤积也会使胆红素和γ-GT水平升高，影响相关纤维化评分的结果，肥胖和代谢性炎症则会降低VCTE检测的准确性，可能还需要调整检测的临界值。35,36这些生物学因素或许可以解释为何在我们的研究中，经活检确诊的ALD患者使用FIB-4检测时，其诊断效果较差。在ALD患者中，持续的饮酒行为会导致AST水平上升，而与门脉高压无关的其他因素，如酒精引起的骨髓抑制或营养缺乏，也可能影响FIB-4各成分的检测结果，进而使得纤维化风险的判定与实际病情不符。因此，原本在MASLD患者中发展起来的纤维化风险分层方法，可能无法直接应用于ALD患者。为了解决单一临界值带来的局限性以及现有无创检测方法的差异性问题，目前的临床指南更倾向于采用顺序检测策略和双重阈值（排除阈值和纳入阈值），而非单一的判断标准。较低的排除阈值可提高疾病排除的灵敏度，避免漏诊，而较高的纳入阈值则能提升检测的特异性，减少误诊。在实际应用中，可以先通过易于获取的实验室检测指标，如FIB-4，初步筛查，对于检测结果不确定或超过特定阈值的患者，再进一步进行影像学检查，如VCTE检测。多项研究已经证明，这种算法在不同环境下的MASLD患者中具有较好的应用效果。尤其在MetALD患者中，目前关于严重纤维化识别的相关数据较为匮乏，因此临床路径被认为是分层评估肝脏纤维化的有效方法。37不过，这类研究的样本量通常较小，且诊断标准多为磁共振弹性成像，而非肝脏活检。另有研究表明，这种两步检测方法能够有效降低不必要的肝脏活检次数，从而减少医疗成本，提高医疗资源的利用效率。38–40本研究具有多个优点，为其研究结果的可靠性和临床应用价值提供了有力支撑。首先，该研究纳入的MetALD和ALD患者数量较多，且来自不同国家，涵盖了多种不同的临床情况，同时采用了2023年德尔菲共识制定的分类标准，这使得研究结果更具普遍性。其次，这是为数不多深入评估临床护理路径在检测MetALD和ALD患者晚期纤维化方面作用的研究之一。最后，由于以肝脏活检的结果作为金标准，同时将肝脏硬度作为辅助评估指标，该研究能够更准确地判断各种无创检测方法的诊断性能。当然，在解读这些研究结果时，也需考虑到一些局限性。这项研究为横断面研究，无法评估纤维化的动态变化情况。此外，由于研究对象主要来自肝病科及大型医疗机构，且均为已经通过活检或VCTE检测确诊的患者，这些患者本身晚期纤维化的患病率就较高，因此可能存在选择偏差，这也可能影响到AUC值的准确性，使得研究结果难以推广到普通初级卫生保健机构。具体而言，PPV和NPV主要取决于人群的患病率，不能直接推广到患病率较低的人群。在那些人群中，更多患者可能会被归为低风险，从而导致NPV较高而PPV较低。此外，通过活检确诊的组与仅依靠VCTE评估的组之间的差异，很可能反映了实际临床决策中的各种因素，因为纤维化评估方法的选择会受到诊断不确定性、对临床管理的影响、患者偏好以及当地无创检测资源的可用性等多种因素的影响。再者，依赖自我报告的饮酒量以及中心主观制定的饮酒量评估标准，可能会带来SLD诊断分类错误的风险，尤其是对于饮酒习惯不稳定或报告不足的个体。最后，在没有进行活检的参与者中，VCTE被用作判断晚期纤维化的参考标准，这可能会高估FIB-4的检测效果，且未能完全排除酒精相关实验室检测结果或胆汁淤积带来的干扰因素。此外，并非所有中心都遵循指南规定的顺序检测流程，而且活检决策往往独立于FIB-4/LSM的结果来做出。不过，在这个回顾性数据集中，我们仍可以利用现有的检测组合大致估算出顺序检测策略的实际效果。另外，本研究中经活检确诊的ALD亚组规模相对较小，这限制了性能评估的精确度，在解读这些研究结果时需予以考虑。最后，该研究群体来自亚洲、美洲和欧洲的16个国家，这种跨国构成既是优势，也可能导致NIT检测结果的异质性。在预先指定的亚组分析中，美洲地区的诊断模式与整体群体大致一致，而亚洲亚组则呈现出相反的趋势，即FIB-4的检测效果优于LSM，这一发现可能反映了不同地区在身体成分、纤维化病因或西方制定的临界值适用性方面的差异。鉴于各地区的样本量都较为有限，这些发现应谨慎解读，未来需要开展更大规模的地区性研究，以更准确地了解NIT检测准确率在地理和种族层面的差异。正如前文所述，我们的研究结果对临床实践具有若干启示。首先，鉴于LSM（VCTE）在检测MetALD和ALD患者的晚期纤维化方面始终具有更高的准确性，且在疾病发展的不同阶段都表现出较强的稳定性，因此应继续将其作为首选的NIT检测方法之一。虽然FIB-4似乎适合用于MetALD患者的初步风险分层，但现有阈值和逐步判断算法可能需要进一步完善，比如设置年龄调整后的临界值，或是考虑动态饮酒模式对检测结果的影响。未来显然需要更大规模的前瞻性研究，这类研究应追踪动态饮酒习惯、代谢变化及胆汁淤积情况随时间的变化，并直接比较SLD疾病谱系中的新生物标志物组合和影像学检测方法。我们还需要制定适用于不同医疗环境、如基层医疗机构或肝病科的实用型风险导向护理路径，同时通过相关实施研究为将这些研究成果转化为更早的干预措施、及时的转诊服务以及最终更好的肝脏疾病预后提供支持。总之，在这项针对MetALD和ALD患者的大规模、特征明确的队列研究中，利用FIB-4和VCTE评估的LSM来分层判断肝脏纤维化风险，在MetALD患者中表现良好，为其广泛应用提供了依据。然而，这一临床路径在ALD患者中导致了相当比例的晚期纤维化病例被漏诊，这说明在这一群体中需要新的肝脏纤维化分层算法。对于ALD患者而言，持续饮酒的情况也可能是需要纳入新算法的重要考量因素，而新生物标志物如PeTH的广泛应用有望有助于解决这一问题。