健康倡导者致力于解决儿童肝脏移植中的社会困境：一项临床试验

《Hepatology Communications》：Health advocates to address social adversity in pediatric liver transplantation: A clinical trial

　　背景：接受肝脏移植的儿童在长期预后方面存在社会经济差异，部分原因是由于食物不足和住房不稳定等未被解决的物质经济困境。健康倡导者——即受过培训的非专业卫生工作者，他们协助家庭应对社会和医疗系统中的各种问题——或许能够缓解这些差异。我们针对儿童肝脏移植受者开展了一项健康倡导者干预措施的试点研究（NCT05700799），以评估其可行性、可接受性以及对护理者体验和临床预后的初步影响。

方法：在这项单中心研究中，18对护理者与儿童的组合参与了为期90天的健康倡导者计划；他们每周都会得到受过培训的指导人员的支持。这些指导人员帮助参与者寻找并联系社区资源，同时将他们报告的社会风险告知移植团队。

结果：患者接受移植时的中位年龄为1.1岁（0.7至4.6岁），而研究开始时的中位年龄为8.6岁（4.3至13.1岁）；有83%的参与者一直参与该干预措施，直到他们的需求得到满足或12周的干预期结束。护理者表示，在与移植团队讨论社会风险时更加从容，整体护理体验也有改善（中位数变化均为1分）。包括药物水平变异指数在内的各项临床指标也呈现改善趋势。定性分析显示，参与者对这一干预措施非常满意，认为它提升了沟通效果、减少了压力，并提供了解决各种社会需求的实际帮助。

结论：针对儿童肝脏移植家庭的健康倡导者干预措施具有可行性且易于被接受，同时还能提升护理者的体验。这些初步研究结果为在多中心范围内进一步测试该干预措施的有效性和实施效果提供了依据，以评估其对改善长期移植预后的作用。这些患者在接受肝脏移植时的中位年龄为1.1岁，而在参与这项初步研究时的中位年龄为8.6岁；因此，该干预项目的参与者都是长期接受儿童肝脏移植的患儿。大多数患者为女性，种族属于“其他”类别，族裔为西班牙裔。在参与研究时，他们的ALT和GGT值的中位数分别为25（IQR 19, 42）和34（IQR 16, 44）。在18对同意参与的护理者/患者组合中，有15对（83%）在整个12周的干预期内都坚持参与。那些提前退出研究的人，有的是在干预活动开始前就离开了（N=2），有的则是在干预11周后失去联系（N=1）。补充图S1，网址为http://links.lww.com/HC9/C402，展示了相关关系图（见表1）。

表1：参与研究的18名患者的人口统计学及临床特征
变量 | 中位数 [IQR] 或 N（%）
---|---
移植时的患者年龄，岁 | 1.1 [0.7, 4.6]
研究开始时的患者年龄，岁 | 8.6 [4.3, 13.1]
性别 | 女性13人（81%）
种族 | 白人2人（13%）、黑人1人（6%）、亚裔或太平洋岛民1人（6%）、其他12人（75%）
族裔 | 西班牙裔或拉丁裔15人（94%）、非西班牙裔或拉丁裔1人（6%）
移植指征 | 胆道闭锁8人（44%）、急性肝衰竭2人（11%）、代谢/遗传性疾病3人（17%）、肝肿瘤2人（11%）、其他/未知3人（17%）

干预的强度与落实情况
健康倡导者平均每名护理者通话12次（IQR 10, 18次）。她平均为每位参与者提供13次（IQR 6, 17次）资源推荐，其中94%的护理者成功获得了相应资源。对于81%的参与者，健康倡导者会将她发现的问题告知临床团队，而临床团队也为44%的参与者据此调整了护理计划。

关于讨论社会风险方面的体验变化
总体而言，患者的体验有所改善，干预前的中位得分为4分，干预后的中位得分为5分。对于关于（1）整体体验、（2）家长自身的舒适感、（3）家长感受到的尊重程度，以及（4）讨论社会和经济问题是否值得的汇总反馈，干预前的得分分别为16.5分（IQR 13, 18），干预后的得分则为17.5分（IQR 14, 20）。

护理者体验的变化
对护理者需求的敏感度
干预前的综合评分中位数为8分（IQR 5, 11），干预后降至6分（IQR 5, 8），表明护理者的体验有所改善。
决策能力
干预前后，综合评分的中位数分别为4分（IQR 3, 6）和3分（IQR 3, 4），分数越低说明体验越好。
对儿童健康的整体看法
干预前后，护理者对儿童整体健康状况的评分中位数分别为3分（IQR 2, 3）和2分（IQR 1, 3），分数越低表示认为健康状况越好。

图2展示了所有由家长报告的结局指标的桑基图。点击可查看多媒体内容。图2为干预前后家长报告结局指标的桑基图：绿色线条表示干预前后护理者体验方面的改善，灰色线条则表示恶化或保持不变的情况。坐标轴的设计使得数值越高位于上方。

MLVI及其他临床参数的变化
从研究开始到干预结束，以及干预结束后6个月，MLVI的中位数均有所上升，这些时间点的MLVI值分别为1.2（IQR 0.6, 2.1）、1.0（0.6, 1.5）和0.8（IQR 0.5, 2.0）。研究开始时和干预结束后6个月的ALT值中位数分别为25（IQR 19, 42）和24（IQR 20, 40）。研究开始时和干预结束后6个月的GGT值中位数分别为34（IQR 16, 44）和24（IQR 12, 53）。

关于干预实施的定性分析
总体而言，护理者们对这项干预表示出高度的热情。他们提到了健康倡导者的3个特点，正是这些特点让他们对健康倡导者留下了良好的印象：（1）帮助家庭与医疗团队沟通；（2）帮助家庭解决多种往往相互关联的不同需求；（3）积极主动且易于接触。这些特点共同使得护理者们感受到压力和负担有所减轻（见表2）。
与医疗团队的沟通得到改善。参与者表示，健康倡导者帮助他们更好地与医疗团队沟通。由于健康倡导者能协助他们与医生进行更有效的交流，他们觉得得到了医疗团队更多的支持。“是的，因为有时我会有问题想问医生，而她帮我更容易地与他们沟通。”——ID 40
能够处理多种不同的任务。参与者指出，健康倡导者帮助家庭应对多种不同的任务。有些参与者感激她在药品续购方面的帮助，还有些则感谢她致力于为各种社会风险寻找社区资源。参与者表示在以下方面得到了帮助：填写申请社区资源的表格、寻找减少非移植相关开支的方法（如水电费、汽油费）、建立初级保健关系，以及在学校制定个人教育计划。
无论需要何种程度的支持，健康倡导者都积极主动且易于接触。参与者普遍认可健康倡导者能提供比移植团队其他成员更为细致的支持。许多参与者表示，健康倡导者能更快作出回应，提供的支持也更为全面，远超他们之前的体验。他们还提到，健康倡导者会主动询问他们的需求，而非等待他们主动提出新问题。“社会工作者可能因为要照顾太多家长，只关注患者的病情。[健康倡导者]则着眼于更广泛的问题——关注家长，以及那些他们通常不会询问或不会帮忙寻找资源的问题。”——ID 40，在30天随访时
参与者表示，健康倡导者提供的支持有助于减轻护理负担，进而降低护理者的压力水平。这些变化使他们能够更好地照顾自己的孩子。“我确实感觉压力小多了，也不必一直盯着手机，现在可以放下手机，享受属于自己的独处时间，或者陪在孩子们身边。”——ID 26，60天时（见表2）。

表2：定性访谈中的相关引文
主题 | 引文 | 参与者编号 | 访谈时间点
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与医疗团队的沟通 | 有时我会有问题想问医生，而[健康倡导者]帮我更容易地与他们沟通。 | ID 40 | 90天时
| [健康倡导者]可以告诉[临床团队]‘她正在经历这种情况’或者‘她有这样的担忧’，我知道[健康倡导者]一定会转达给她。 | ID 49 | 0天时
| 我觉得[临床团队]更加关注我了，更重视我向他们提出的要求。 | ID 29 | 30天时
| 她还会帮我解答关于药物的疑问，还会不时询问是否有其他可以帮我的地方。她会和医生沟通，然后医生再和我联系。上次我们谈话时，我的电话服务被切断了，她告诉我有一些项目可以申请折扣，这些都是能给我经济援助的项目。 | ID 40 | 30天时
| 她能让所有事情的处理速度更快。 | ID 25 | 60天时
多种不同任务 | 无论是预约、药品续购，还是对某些检测结果的疑问，她都能帮忙。她还帮我找到了移民相关的资源，还协助我申请租金补贴，这对我来说是个大难题。还有呢？她帮了我很多。 | ID 40 | 90天时
| 我觉得那位倡导者更厉害。我不能说她是主动愿意帮忙，但看起来她有更多途径，也有更大的能力提供帮助。 | ID 30 | 30天时
| 他们在各方面都帮助你，帮你减轻诸多压力，消除很多烦恼。他们对家长帮助很大，因为有了生病的孩子，家长不仅要承受疾病带来的痛苦，还要为办理各种手续、预约看医生以及寻求帮助而操心。[健康倡导者]甚至帮我降低了电费。我之前要付450，现在则少了。 | ID 29 | 90天时
| [肝病专家]告诉我，你可以和MOP通话，还和CalFresh打了2个小时的电话！非常感谢你这么做，我刚看了记录，才发现完全忘了把那条信息发给妈妈，真的很感激你的跟进！ | 社会工作者 | 电子邮箱
| 她会告诉我一些我不知道的可用项目，比如哪里有食物发放等等。她会告诉我有哪些援助措施，还会实际帮我去申请。在给我[患者]的保险取消之前，我不明白为什么会被取消，是她向我解释了原因。 | 社会工作者 | 430天时
| 我请求她允许我为孩子找一家儿科诊所建立护理关系，帮她预约视力检查和牙科检查。Edith同意了。我花了30分钟通过电话和加利福尼亚州门多塔的联合健康中心预约了这三项检查。因为[患者]有头痛症状，他们安排了她下周就诊。 | 社会工作者 | 25天时
健康倡导者的作用 | 她总是帮我尽快拿到药物，因为他们有时候给药的效率太低了。 | 健康倡导者 | 2890天时
| 她出面协调，让学校为她多费点心思，安排特殊的课程。是她坚持要为孩子争取学校资源，也在这方面帮了我很多。会议召开时，我们进行了视频通话，她还和老师沟通了一些事情，还有那个本应参加会议却没出现的人的事。 | 健康倡导者 | 2590天时
减轻压力/负担 | 她通过提供的帮助和解答，也帮我缓解了一些压力。 | ID 40 | 90天时
| 在我心中，我现在没那么焦虑了。 | ID 29 | 30天时
| 说实话，我在[经济方面]的压力小多了。 | ID 40 | 60天时
| 我确实感觉压力小多了，也不必一直盯着手机，现在可以放下手机，享受属于自己的独处时间，或者陪在孩子们身边。 | ID 26 | 60天时
可及性 | 那位社会工作者非常忙碌。 | ID 40 | 60天时
| 当我有问题时，我会给她发消息，她回复得很快。 | ID 29 | 60天时
| 相比之下，健康倡导者会更加主动地处理各项事务，不断跟进，还会随时询问我是否有需要。至于社会工作者，就比较难联系上。 | ID 26 | 60天时
| 社会工作者可能因为要照顾太多家长，只关注患者的病情。[健康倡导者]则着眼于更广泛的问题——关注家长，以及那些他们通常不会询问或不会帮忙寻找资源的问题。 | ID 40 | 30天时
| 健康倡导者不仅会帮你想办法获取资源，还会询问我儿子的情况，他在看医生时的表现，以及我们是否需要在药物方面获得帮助等等。社会工作者则主要专注于资源问题。 | ID 13 | 90天时
| 和健康倡导者相比，情况有所不同，因为他们会主动给我打电话。他们会问我需要什么，我的家庭状况如何，能为我提供哪些资源。社会工作者则不同，虽然他们也会帮忙，但我必须主动告诉他们我的需求。 | ID 13 | 90天时
| 我认为社会工作者和健康倡导者的区别在于，健康倡导者始终都在，回复也很迅速。 | ID 36 | 30天时
| 我喜欢的一点是，每当我需要答案或帮助时，她总会及时回复。 | ID 23 | 60天时
可接受性 | 他们在各方面都帮助你，帮你减轻诸多压力，消除很多烦恼。对我来说，如果这个项目能继续下去，我会非常开心。 | ID 29 | 90天时
| [健康倡导者]非常认真地对待[患者]的病例，说实话，我没有任何负面评价。有她在，整个过程非常顺利。 | ID 26 | 90天时
| 他们会努力帮助人们解决各种难题。 | ID 23 | 30天时
| 如前所述，我很享受这种支持，因为有时候会感到孤独，不知道该向谁寻求建议。 | ID 16 | 90天时
| 就像阿拉丁的神灯一样，我只要一求助，他们就会来拯救我。 | ID 29 | 30天时
| 我觉得自己有了可以信赖的人。 | ID 28 | 30天时

讨论
我们针对肝脏移植后家庭所面临的社会困境，设计并试点测试了一种名为“健康倡导者”的干预方案，旨在改善这些家庭的处境。我们观察到所有由家长报告的定量指标以及临床结局指标均有改善，这表明此类干预可能具有健康益处。来自照顾者的定性数据也支持了定量研究结果，显示出该干预方案具有较高的可接受度。此外，我们还证明了实施“健康倡导者”计划以及与计划评估相关的流程是高度可行的。这些结果表明，利用“健康倡导者”提供针对性支持以应对社会困境，可能是改善儿童肝移植结局的有效策略，为在肝移植这一特殊背景下开展更大规模的多中心随机临床试验奠定了研究基础。此次试点项目的定性反馈极为积极，许多照顾者表示希望能在移植过程的更早阶段就接触到该计划。移植后第一年，家庭所需承担的压力远高于后续年份——此时“健康倡导者”能发挥重要作用，这一反馈应被纳入未来的工作中。这些定性数据表明，该计划通过以下方式发挥作用：（1）满足未得到满足的社会需求，（2）应对医疗系统的复杂性，（3）为照顾者提供情感支持。这一发现与文献中的报道一致，即社会关怀可通过增强照顾者与临床团队之间的情感联系和信任来改善健康结局。20–24 “健康倡导者”会根据每位参与者的具体需求定制干预策略，所提供的支持包括：（1）协助寻找并参与解决房东纠纷的法律援助电话咨询，（2）帮助家长整理简历并寻找工作，（3）查找社区食品银行，（4）寻找免费的移民服务，（5）与孩子的学校会面，为制定个别化教育计划提供相关背景信息。虽然大部分支持工作无需高级培训，但据估计，“健康倡导者”平均每为一名参与者花费3.8小时进行需求评估，同时还会收集并提供有关支持服务的信息。尽管该干预措施的实施强度较大，但它仍可能是解决移植系统中存在的不平等问题的具成本效益的方案。在本次试点中，“健康倡导者”提供的多项支持可通过帮助家庭及时获得医疗服务，为医疗系统和支付方节省大量成本。例如，为那些有交通困难的家庭安排前往诊所的接送服务，可降低患者缺勤率，提高诊所工作效率，进而为医疗系统节省开支。同样，帮助家庭解决免疫抑制剂续药方面的问题，可提升患者的用药依从性，降低免疫抑制剂相关并发症（如T细胞介导的排斥反应）的风险，从而为健康保险机构节省成本。我们的“健康倡导者”是大学毕业生，没有接受过高级医学培训，职位也属于初级水平。相比之下，社会工作者拥有更高的学历，薪资也更高，而我们对社会工作者的定性访谈显示，他们常常感到工作负担过重。9,10 鉴于“健康倡导者”每为一名参与者花费约4小时，这种模式可为整个移植过程中需要社会关怀支持的家庭提供一种低成本且可扩展的解决方案。因此，我们认为“健康倡导者”的角色应是补充社会工作的支持，而非取代或延伸其职能。未来针对医疗系统和支付方的成本效益分析，或许能够找到为这类及类似干预措施提供资金的方案。我们此前研究发现，生活在面临社会困境家庭中的儿童，出现不良结局的风险更高。7 我们专门针对近期接受肝移植的儿童家庭，运用严谨的人本设计方法共同开发了“健康倡导者”计划。15 与其他仅专注于医疗服务引导的辅助项目不同，本研究中所试点的计划除了帮助家庭应对医疗系统中的各种难题外，还着重于帮助他们解决社会困境（如食物短缺或住房不稳定等问题）。有证据表明，在初级保健环境中，除了处理医疗系统相关问题外，再加上社会关怀引导，能改善健康结局。11–13,25 然而，针对儿科亚专科领域中旨在解决社会困境的类似项目的证据仍然有限，26 但新兴数据表明，这类项目或许能够改善临床结局。27,28 将社会关怀融入儿童肝病治疗中，有助于提供整体化的护理服务，这与整合型肝病治疗的理念相契合。29–31 鉴于移植团队的结构及资源存在很大差异，在建议大规模推广“健康倡导者”之前，掌握多中心层面的有效性及实施情况数据至关重要。自启动这项试点项目以来，我们已经确定了移植时存在的某些特定社会风险因素（如食物短缺、住房不稳定、交通困难以及生活用品需求问题），这些因素可预测患者在肝移植后的两年内出现T细胞介导的排斥反应的风险以及医疗资源消耗的增加程度。7,32 未来关于干预效果的研究应重点招募这些高风险家庭，以便更好地了解该干预措施在缩小差距方面的作用。此外，未来的研究还应涵盖对各类利益相关方而言重要的结局指标。在本研究中，我们观察到在整个研究期间，作为衡量免疫抑制剂用药依从性的客观生物标志物、且可预测T细胞介导的排斥反应风险的MLVI数值有所下降。33 以SIREN社会关怀逻辑模型为指导，20 未来的研究可以纳入与这一有效性理论相符的临床结局指标（如T细胞介导的排斥反应）以及家长报告的结局指标（如照顾者的负担程度）。另外，在我们与社区咨询委员会共同讨论未来研究方案时的焦点小组讨论中，家长们指出，他们希望看到儿童的生活质量、疾病负担程度（如T细胞介导的排斥反应发作次数）以及肝脏炎症指标等成为需要重点测量的结局指标。这些结果凸显出，未来的研究应专门针对这些关键结局指标来评估该干预措施的实际效果。在解读本研究结果时，需考虑到以下局限性。首先，这是一项试点研究，其样本量不足以检测出具有临床意义的临床结局差异，研究的初衷是评估该方案的可行性及其可接受度。尽管如此，我们还是观察到了所有由家长报告的指标以及临床结局指标的改善。其次，我们在确定研究对象时所采用的纳入标准较为宽泛，是基于主观判断来筛选“能从中受益”的人群，而非选择风险最高的患者。我们的目标是在大规模测试之前，提升该干预措施的普适性。未来的研究可以纳入高风险群体，比如那些家庭经济状况较差的儿童，因为这或许有助于提高检测临床结局改善效果的统计效力。7 第三，许多照顾者在干预开始前就给出了积极的调查反馈，这可能会对他们的反馈结果产生上限效应。但我们依然观察到这些指标的改善，这说明该干预措施或许确实是一种能够提升患者/家长体验的有效策略。最后，前后对比反馈中可能存在社会期望偏差，从而影响结果的准确性。不过，我们采取了多项措施来尽量减少这种偏差，其中包括安排另一名研究协调员负责获取知情同意书及测量各项结局指标。我们发现，这项试点干预措施是可行且可有效评估的。参与者的定性反馈表明，该干预方案具有很高的可接受度。尽管参与者数量较少，但所有定量结局指标也都显示出积极的变化。未来应开展样本量更充足的试验，以验证该干预措施在减少移植相关并发症方面的有效性。