Colquhounia根片剂可减少低风险原发性膜性肾病的蛋白尿并调节免疫炎症：一项随机试验

《Integrative Medicine in Nephrology and Andrology》：Colquhounia Root Tablets Reduce Proteinuria and Regulate Immune Inflammation in Low-Risk Primary Membranous Nephropathy: A Randomized Trial

　　背景：评估Colquhounia根片在低风险原发性膜性肾病患者中的临床疗效，并探讨其潜在的免疫炎症机制。方法：这项前瞻性、随机、对照的初步研究纳入了30名经活检确诊的低风险PMN患者，其标准为24小时尿总蛋白含量低于4克/24小时，且估算的肾小球滤过率不低于60毫升/分钟/1.73平方米。这些患者被1:1随机分配到单独使用厄贝沙坦的对照组或厄贝沙坦联合Colquhounia根片的治疗组。所有患者都完成了6个月的治疗和3个月的随访。主要评估指标是随时间变化的24小时尿总蛋白含量和血清白蛋白水平。次要评估指标包括抗M型磷脂酶A2受体抗体、肾功能、血脂水平、尿红细胞计数、炎症及免疫标志物、肝功能和血液学指标以及安全性参数。结果：与对照组相比，治疗组24小时尿总蛋白的下降幅度更大（64.7%对比21.4%），PLA2R-Ab的血清转化率也更高（50.0%对比12.5%）。治疗组患者的血清白蛋白水平较基线有显著上升，尿红细胞计数及免疫炎症标志物也有所改善。到第6个月时，治疗组的白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-α水平明显低于对照组，而其他免疫学和肾功能指标则呈现良好趋势，但组间差异并不显著。整体肾功能和安全性参数方面两组之间也无显著差异。两组的不良事件均较为轻微。结论：在这项小型、单中心的前期研究中，与单独使用厄贝沙坦相比，厄贝沙坦联合Colquhounia根片能更有效地改善低风险PMN患者的蛋白尿状况及部分免疫炎症标志物水平。这些初步研究结果表明该组合可能具有辅助治疗作用，需通过更大规模、样本量足够的多中心试验来进一步验证。引言：原发性膜性肾病是成人肾病综合征的重要病因之一，其发病率呈上升趋势，2003–2007年和2013–2017年期间，英国某大型研究群体中的发病率从每百万人每年5.62例上升至8.79例。大约80%的膜性肾病病例属于原发性自身免疫性疾病，许多病例与循环中的自身抗体有关，尤其是针对磷脂酶A2受体和血栓调节蛋白1型结构域7A的抗体。从临床角度来看，膜性肾病的病程变化较大，可从自发缓解发展到肾功能逐渐恶化，因此准确的危险度分层对于指导治疗决策和预测肾脏预后至关重要。根据KDIGO 2021年肾小球疾病管理临床实践指南以及2024年慢性肾病评估与管理临床实践指南，膜性肾病的危险度分层主要依据蛋白尿、肾功能及相关临床指标，如24小时尿总蛋白含量和估算的肾小球滤过率。那些肾功能正常且24小时尿总蛋白含量低于4克/24小时的患者，或者经过6个月的优化RASi治疗后蛋白尿水平下降至少50%的患者，通常被认为属于低风险人群。对于这类患者，KDIGO指南建议采用非免疫抑制性的支持性治疗，尤其是RASi作为一线疗法。然而，这种保守的治疗策略可能并不足以应对所有低风险患者，因为即便接受了最佳的支持性治疗，仍有近30%的患者可能会发展成中高风险疾病，尤其是在PLA2R-Ab或THSD7A水平升高或蛋白尿持续存在且不断加重的情况下。此类疾病进展通常需要采用免疫抑制疗法，包括糖皮质激素、烷化剂、钙调神经磷酸酶抑制剂以及麦考酚酸衍生物。不过，这些治疗方法会带来诸多严重不良反应，包括肾毒性、肝毒性、心血管并发症、神经毒性和代谢性骨病。因此，在低风险阶段尽早且持续控制蛋白尿，对于避免病情恶化及改善长期肾脏预后具有重要意义。中西医结合疗法在膜性肾病的治疗中显示出互补优势。Colquhounia根片是一种专利中药，由青风藤的根提取物制成，含有三萜类、三萜醇类和紫檀醇等活性成分。根据中医理论，这些成分可通过驱风祛湿、舒筋通络以及清热解毒来发挥治疗作用。从药理学角度看，Colquhounia根片具有抗炎、镇痛和免疫抑制作用，且其毒性低于其他基于青风藤的制剂。它已被用于治疗系统性红斑狼疮、慢性肾小球肾炎和类风湿性关节炎。但目前针对膜性肾病使用Colquhounia根片的前瞻性临床研究还较少，因此开展了这项随机试验，旨在评估其在低风险膜性肾病患者中的临床疗效和安全性，并探究其可能的免疫炎症调控机制。方法：试验设计与监管：我们开展了一项前瞻性、随机、对照的探索性初步研究，采用1:1的分配比例。本研究报告的是一项正在进行的多中心研究中的预先规定的单中心分析结果。该研究在启动前已获得中国中医科学院西苑医院伦理委员会的批准（批准编号：2023XLA094）。由于在完成注册手续之前就已经开始招募患者，该研究于2025年7月8日在国际传统医学临床试验注册平台上进行了回顾性注册，注册号为ITMCTR2025001621。研究启动后，研究目标、入选标准及主要结局指标的定义均未作任何更改。所有研究流程均遵循1964年《赫尔辛基宣言》及其后续修订版的要求。所有参与者在参与任何与研究相关的活动之前都签署了书面知情同意书。研究作者根据各自职责参与了研究的设计、实施和报告工作。两位共同第一作者参与了研究设计、方法学制定、数据整理、分析以及论文撰写工作，并共同确保数据和分析的完整性与准确性。所有作者都对论文进行了审阅和修改，最终批准了发表版本。纳入标准与排除标准：符合条件的参与者为年龄在18至75岁之间的成年人，经活检确诊患有膜性肾病或检测出PLA2R-Ab阳性，肾功能正常（使用CKD-EPI公式计算的eGFR值不低于60毫升/分钟/1.73平方米），血清白蛋白水平不低于30克/升，且尽管已经接受了至少3个月的优化RASi治疗，蛋白尿仍持续存在（24小时尿总蛋白含量在0.5-4.0克/24小时之间）。如有必要，参与者还需书面同意在研究期间采取有效的避孕措施或避免怀孕。我们排除了以下患者：过去3个月内使用过糖皮质激素或免疫抑制剂的患者、患有严重合并症的患者（如慢性肝病、心血管疾病、未控制的代谢紊乱或恶性肿瘤）、继发性膜性肾病患者（包括由病毒、毒素或肿瘤引起的病例）、孕妇或哺乳期妇女，以及有研究用药禁忌症的患者。研究随机化：在我们的研究中心，30名符合条件的人员被1:1随机分配到治疗组或对照组。一名独立的统计师使用SPSS软件（21.0版本，固定种子值为2,000,000，美国纽约州阿蒙克市的IBM公司出品）生成了随机分配序列。生成的序列确保了两组之间的均衡分配，每组各有15名参与者。为确保分配过程的隐蔽性，治疗分组信息被依次放入编号、不透明且密封的信封中。一名未参与患者招募的研究协调员在所有基线评估完成后，才会依次打开信封，从而将参与者分配到相应的干预组。干预措施与研究流程：对照组患者每天口服标准剂量的厄贝沙坦片（深圳沙利布里斯制药公司生产），剂量为300毫克。如果出现低血压现象，剂量可降低至150毫克或75毫克/天。治疗组则在上述厄贝沙坦治疗方案的基础上再加用Colquhounia根片（重庆医药研究院生产，每片含180毫克该成分）。初始时，治疗组患者每天需服用三片Colquhounia根片，若出现不耐受反应，剂量可调整为每天两次，每次五片。干预阶段持续6个月。在6个月的治疗期内，每月进行一次随访评估。在基线时以及治疗6个月后，会检测免疫炎症标志物和PLA2R-Ab水平，而其他临床和实验室指标则在整个治疗期间持续监测。此外，在治疗结束3个月的随访时，还会重新检测一些关键疗效指标，包括24小时尿总蛋白含量、血清白蛋白水平、尿微量白蛋白肌酐比值以及PLA2R-Ab水平。此后，治疗组停止使用Colquhounia根片，而两组则继续接受厄贝沙坦治疗，再经过3个月的随访期，以评估停止使用Colquhounia根片后的短期疗效维持情况和安全性。研究流程图见图1。由于两种干预措施存在本质差异，因此无法对患者和治疗医生进行盲法处理，所以这项研究为开放标签试验。为尽量减少检测偏差，所有来自实验室的检测结果均由不知晓分组情况的技术人员进行处理和分析。此外，负责主要数据分析的统计师在分析完成之前也一直不知道患者的分组情况。结局评估：本研究收集了参与者的各种数据，包括人口统计学信息、实验室检测指标、肾活检结果以及不良事件记录。为了监测临床指标，每月都会采集患者的血液和尿液样本。疗效指标包括24小时尿总蛋白含量、eGFR值、血清肌酐浓度、血清白蛋白水平、血尿素氮浓度、血清尿酸浓度、血清总蛋白浓度、血清甘油三酯浓度、血清总胆固醇浓度、尿红细胞计数以及尿微量白蛋白肌酐比值。安全性指标则包括血清天冬氨酸氨基转移酶浓度、血清丙氨酸氨基转移酶浓度、白细胞计数以及血红蛋白浓度。此外，还在治疗前后检测了多种特定的免疫学标志物，包括白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α、C反应蛋白、免疫球蛋白A、IgG、IgM和IgE，以及补体C3和补体C4浓度，还有κ轻链和λ轻链浓度。同时，还分析了免疫细胞的情况，包括总T细胞数量、CD4+/CD8+比率、CD3+CD4+CD8- T细胞、CD3+CD4-CD8+ T细胞、B细胞以及自然杀伤细胞的数量。主要疗效指标为24小时尿总蛋白含量和血清白蛋白水平，次要疗效指标则包括eGFR值、PLA2R-Ab水平、血清肌酐浓度、血尿素氮浓度、血清总蛋白浓度、尿微量白蛋白肌酐比值、尿红细胞计数、血清总胆固醇浓度和血清甘油三酯浓度。通过检测免疫炎症参数，可以探讨该药物的潜在作用机制。定期进行血常规和肝功能检测，以评估安全性。疗效评估则依据KDIGO指南中针对膜性肾病研究常用的缓解标准来进行。完全缓解定义为24小时尿总蛋白含量低于0.3克/24小时，血清白蛋白水平正常，且eGFR值保持稳定。部分缓解定义为24小时尿总蛋白含量低于3.5克/24小时，且较基线水平下降至少50%，同时血清白蛋白水平有所改善或恢复正常，eGFR值也保持稳定。未能达到完全缓解或部分缓解标准的，则视为治疗无效。总体缓解率则是完全缓解率和部分缓解率之和。统计分析：最初，样本量是根据整体多中心优效性试验的需求来估算的（双侧显著性水平为0.05，检验效能为80%）。根据刘等人提供的先前随机对照试验数据，青风藤治疗组的预计有效率为76.9%，而对照组为50%。基于这些假设，每组至少需要37名参与者。考虑到可能会有20%的参与者退出研究，且采用1:1的分配比例，因此整个多中心研究计划每组纳入45名参与者。为提高研究的可行性并减少地域差异，这项多中心研究在三家医疗机构开展，即上海瑞金医院、中国中医科学院西苑医院和重庆市人民医院，各机构的纳入人数保持均衡。本研究报告的是在一家参与机构——西苑医院招募的30名患者所对应的预先规定分析结果。由于这项分析是基于单中心患者群体进行的，因此还基于主要结局指标（即6个月时的24小时尿总蛋白含量），利用实际观察到的组间差异进行了事后效力分析。由于这项单中心分析并非事先就确定了足够的检验效能，因此事后估算的效力值仅具有描述性意义，而非确证性意义。该分析是使用G*Power软件（3.1.9.7版本，德国杜塞尔多夫的海因里希 - 海因大学出品）进行的，分析框架为双独立样本双侧t检验，显著性水平为0.05，分配比例为1:1，所使用的数值为两组的实际均值和标准差。统计分析则使用SPSS软件（21.0版本）完成。连续变量的正态性通过Shapiro-Wilk检验来判断。呈正态分布的数据以均值±标准差的形式表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较则采用配对t检验。2023年1月至2024年1月期间，我们从中国中医科学院西苑医院肾科招募了30名低风险微小病变型肾病的患者。所有随机分配的受试者均接受了规定的干预治疗，完成了6个月的完整治疗期及3个月的随访期，并被纳入分析范围。由于所有患者都完成了研究，因此无需对缺失数据进行插补处理。

在基线时，两组患者的临床人口学特征以及常见合并症，如高血压、糖尿病、高脂血症、慢性肾病分期以及膜性肾病的病理分期，总体上看较为均衡（见表1）。

表1 研究对象的基线临床人口学特征

变量 治疗组（n=15） 对照组（n=15）
人口学特征 性别，男/女 8/7 9/6
年龄，均值±标准差，岁 49.93±14.21 53.53±11.90
BMI，均值±标准差，kg/m2 24.79±3.05 25.06±3.67
疾病持续时间，均值±标准差，月 96.87±77.99 85.53±59.56
24小时尿蛋白排泄量，均值±标准差，g/24h 2.46±1.05 1.95±1.13
血清白蛋白，均值±标准差，g/L 37.27±4.74 38.62±4.33
血清肌酐，中位数[四分位数间距]，μmol/L 72.00[58.50, 78.55] 65.00[61.00, 72.00]
血尿素氮，均值±标准差，mmol/L 15.74±4.85 14.81±3.76
血清尿酸，均值±标准差，μmol/L 366.53±88.04 348.10±60.62
估算肾小球滤过率，均值±标准差，mL/min/1.73m2 97.61±24.16 99.36±15.35
尿微量白蛋白肌酐比值，中位数[四分位数间距]，mg/g 2682.20[1428.64, 3421.90] 1879.98[686.52, 3374.56]
总胆固醇，中位数[四分位数间距]，mmol/L 5.56[4.54, 7.08] 5.63[4.47, 6.11]
甘油三酯，中位数[四分位数间距]，mmol/L 1.79[1.36, 2.24] 1.58[1.20, 1.96]
血清总蛋白，均值±标准差，g/L 63.01±6.94 63.66±7.03
抗M型磷脂酶A2抗体≥20 RU/mL的患病人数（%） 6（40.00） 8（53.33）
该抗体的中位数[四分位数间距]，RU/mL 21.39[2.96, 56.33] 2.96[2.95, 25.03]
尿红细胞计数≥3/HPF的患病人数（%） 7（46.67） 9（60.00）
该指标的中位数[四分位数间距] 10.30[4.20, 21.35] 14.60[7.00, 23.10]
白细胞介素-6，中位数[四分位数间距]，ng/L 3.14[1.56, 5.25] 2.73[2.00, 4.17]
肿瘤坏死因子-α，中位数[四分位数间距]，ng/L 12.04[5.13, 13.91] 12.15[2.20, 17.91]
C反应蛋白，中位数[四分位数间距]，mg/L 0.68[0.45, 0.90] 0.50[0.50, 0.58]
免疫球蛋白A，均值±标准差，g/L 2.39±1.27 2.74±1.10
免疫球蛋白G，均值±标准差，g/L 9.55±2.96 9.71±3.25
免疫球蛋白M，均值±标准差，g/L 0.98±0.37 0.95±0.32
免疫球蛋白E，中位数[四分位数间距]，IU/mL 52.58[16.44, 87.22] 49.02[13.12, 86.89]
补体C3，均值±标准差，g/L 1.02±0.24 1.08±0.22
补体C4，中位数[四分位数间距]，g/L 0.25[0.21, 0.31] 0.27[0.23, 0.39]
κ轻链，均值±标准差，g/L 2.67±0.90 2.63±0.98
λ轻链，均值±标准差，g/L 1.59±0.67 1.50±0.42
总T细胞，中位数[四分位数间距]，细胞/μL 1161.00[922.50, 1573.00] 1030.00[759.00, 1627.00]
CD3+CD4+CD8-T细胞，均值±标准差，细胞/μL 804.47±352.83 784.29±329.66
CD3+CD4-CD8+T细胞，均值±标准差，细胞/μL 343.50±183.74 376.07±167.57
CD4+/CD8+比例，中位数[四分位数间距]，% 2.14[1.68, 2.64] 2.01[1.56, 2.59]
B细胞，均值±标准差，细胞/μL 237.43±136.56 261.00±146.80
NK细胞，中位数[四分位数间距]，细胞/μL 176.00[144.00, 277.00] 380.00[179.50, 436.00]

在疾病特征与合并症方面，两组的高血压患病率分别为66.67%和60.00%，糖尿病患病率为13.33%和20.00%，高脂血症患病率为86.67%和60.00%。慢性肾病分期≥2的患者比例分别为26.67%和33.33%，经活检确认的膜性肾病处于II期及以上的患者比例分别为60.00%和40.00%。治疗组中有1名患者出现轻微皮疹，经过抗组胺治疗并将CRT的剂量减至每日两次，每次5片后症状消失。对照组有1例低血压事件，将厄贝沙坦的剂量减至每日1片后情况有所改善。两组均未出现肾功能障碍、白细胞减少、胃肠道反应或月经异常。两组的不良事件发生率无显著差异（P > 0.05；表6和表7）。总体而言，在这个小型单中心研究中，将CRT与厄贝沙坦联合使用并未发现新的安全问题。

表6 两组安全性指标变化比较
变量 治疗前 治疗6个月后 治疗组（n=15） 对照组（n=15） P值
治疗组（n=15） 对照组（n=15） P值
ALT，中位数[四分位数范围]，U/L 17.20 [14.85, 21.20] 23.60 [14.50, 30.40] 0.2455 18.20 [16.40, 24.85] 17.20 [12.65, 24.40] 0.3725
AST，中位数[四分位数范围]，U/L 21.80 [17.00, 32.15] 20.10 [17.95, 23.60] 0.1353 20.80 [17.35, 23.20] 22.60 [20.55, 28.20] 0.1583
WBC，中位数[四分位数范围]，×10?/L 6.15 [4.85, 7.11] 6.24 [4.93, 7.41] 0.7716 6.09 [4.97, 7.13] 5.70 [5.19, 7.03] 0.8357
HB，均值±标准差，g/L 136.33±21.30 139.93±15.20 0.7556 136.07±20.90 132.20±15.38* 0.6184
组内与基线比较：*P<0.05；ALT为丙氨酸氨基转移酶；AST为天冬氨酸氨基转移酶；WBC为白细胞计数；HB为血红蛋白。

表7 两组不良事件发生率比较
变量 治疗组（n=15） 对照组（n=15）
肾功能障碍 1（6.67%） 2（13.33%）
肾功能障碍 0（0） 0（0）
白细胞减少 0（0） 0（0）
过敏反应 1（6.67%） 0（0）
胃肠道反应 0（0） 0（0）
低血压 0（0） 1（6.67%）
月经失调 0（0） 0（0）
总不良事件发生率 2（13.33%） 3（20.00%）

所有参与者都完成了3个月的治疗后随访，无人失访。治疗组停止使用CRT后，未观察到蛋白尿明显反弹或血清白蛋白水平下降。与第6个月相比，两组在随访期间的24小时尿蛋白排泄量、尿白蛋白肌酐比值、PLA2R-Ab水平及白蛋白水平总体保持稳定，也未发现新的安全问题。详细数据见表8。治疗期间及随访期间主要疗效指标（24小时尿蛋白排泄量及血清白蛋白水平）的纵向变化见图2和图3。

表8 治疗后3个月随访时的疗效与安全指标
变量 治疗6个月后 治疗后3个月随访 治疗组（n=15） 对照组（n=15） P值
治疗组（n=15） 对照组（n=15） P值
基线PLA2R-Ab阳性组，中位数[四分位数范围]，RU/mL 5.00 [2.96, 23.34] 2.95 [2.92, 10.69] 0.690 2.95 [2.92, 18.01] 2.92 [2.92, 13.56] 0.834
24小时尿蛋白排泄量，均值±标准差，g/24小时 0.80±0.50 1.36±0.66 0.019 1.05±0.67 1.55±1.01 0.122
尿白蛋白肌酐比值，中位数[四分位数范围]，mg/g 342.66 [190.11, 2447.48] 1904.43 [881.89, 3904.74] 0.066 952.68 [118.74, 1693.52] 1943.25 [1286.47, 2789.63] 0.064
血清白蛋白，均值±标准差，g/L 40.11±3.22 39.05±5.97 0.349 39.46±4.18 37.49±3.45 0.618
PLA2R-Ab为抗M型磷脂酶A2抗体；IQR为四分位数范围；24小时尿蛋白排泄量为24小时内的尿蛋白排出量；尿白蛋白肌酐比为尿中的白蛋白与肌酐的比值；血清白蛋白为血液中的白蛋白含量。

图2 24小时尿蛋白排泄量在治疗期间及随访期间的纵向变化（均值±标准差）。说明：误差条代表标准差；组内与基线比较：*P<0.05，**P<0.01。组间比较：△P<0.05。

图3 治疗期间及随访期间血清白蛋白水平的纵向变化（均值±标准差）。说明：误差条代表标准差；组内与基线比较：*P<0.05。所有作者均已阅读并批准了最终稿件。伦理审批与参与同意书：本研究遵循《赫尔辛基宣言》（2013年修订版）进行，并已获得中国中医科学院西苑医院伦理审查委员会的批准（批准号：2023XLA094）。该临床试验已在国际传统医学临床试验注册平台进行回顾性注册（编号：ITMCTR2025001621；注册日期：2025年7月8日）。所有参与者均签署了书面知情同意书，同意参与本研究以及其相关可识别数据或图像的公开使用。利益冲突：作者声明，本研究在开展过程中不存在任何可能被视为利益冲突的商业或财务关系。大型语言模型、人工智能及机器学习工具的使用情况：无相关声明。数据可用性说明：支持本研究结果的原始数据可见于文章中。如需进一步了解，可联系相应作者。