内窥镜与开放手术修复臀肌腱的中长期疗效：一项系统评价与多层级荟萃分析

《International Journal of Surgery》：Mid- and long-term outcomes of endoscopic versus open gluteal tendon repair: a systematic review and multilevel meta-analysis

　　目的：目前已有关于开放性与内窥镜下臀肌腱修复术短期疗效的证据，但这些效果在术后早期之后的持久性仍不明确。迄今为止，尚无专门针对中长期疗效的数据汇总分析。因此，本研究旨在通过系统评价和多层Meta分析，比较开放性与内窥镜下臀肌腱修复术的中长期功能及疼痛改善情况。

方法：截至2025年9月30日，对PubMed、Embase、CENTRAL及Epistemonikos数据库进行了检索。采用带限制最大似然估计及Hartung–Knapp校正的多层随机效应Meta分析方法，对开放性与内窥镜下臀肌腱修复术的疗效数据进行整合。连续型数据以均值差及95%置信区间呈现，异质性则用Higgins’ I2指标进行评估。

结果：共纳入9项研究，涉及264名患者（269侧髋关节）。与开放性修复相比，内窥镜下修复在中长期功能改善方面具有显著优势（F = 7.91，P = 0.01），且功能改善程度随时间推移更为明显（F = 8.79，P = 0.01）。两组术后疼痛状况差异无显著性（F = 0.98，P = 0.34），但内窥镜下修复在随访时的疼痛缓解效果更佳（F = 9.79，P < 0.01）。

结论：与开放性修复相比，内窥镜下臀肌腱修复术具有更好的中长期功能预后及更低的并发症发生率，因此更适合大多数患者作为首选手术方式。

证据级别：IV级（IV级研究的系统评价与Meta分析）。

引言
臀中肌和臀小肌撕裂——常被称为“髋关节旋转袖撕裂”——是导致慢性髋部外侧疼痛、步态异常及功能障碍的常见原因，尤其在中年及以上女性中较为多见[1,2]。当保守治疗无效且影像学检查证实肌腱断裂时，建议采用开放性或内窥镜下手术方式进行修复[2]。这两种技术均能带来疼痛、力量及患者满意度的短期显著改善，但其长期稳定性仍有待确定[1–3]。

亮点
本系统评价与多层Meta分析首次汇总了开放性与内窥镜下臀肌腱修复术的中长期（≥2年）对比证据。
在9项研究（264名患者）中，两种技术均实现了具有临床意义且持久的疼痛与功能改善。
与开放性修复相比，内窥镜下修复在中长期功能改善方面优势显著，且功能提升幅度更大。
两种技术的疼痛缓解效果相近，但内窥镜下修复在随访期间的疼痛减轻效果更优。
这些研究结果表明，内窥镜下臀肌腱修复术因其更优的功能持久性及良好的安全性，更适合大多数患者。

已有若干系统评价总结了臀肌腱修复术的早期疗效。Longstaffe等人[4]报告称，两种技术均能实现3–4%的相似再撕裂率，且内窥镜下修复的并发症显著更少。Alpaugh等人[5]也发现两种技术的短期疗效均较好，内窥镜下修复的并发症更少，且未出现再撕裂现象。Chandrasekaran等人[6]确认两种技术的疼痛缓解及功能改善效果相当，但开放性手术的伤口问题风险更高。最近，我们自己对34项研究（包含1278名患者）进行的系统评价与多层Meta分析也支持了这些结论，表明两种技术短期疗效相当，但内窥镜下修复的安全性更具优势[7]。然而，现有研究的一个局限在于随访时间较短（通常为12–24个月）[4–7]。鉴于髋外展肌腱病变的退行性特征，长期预后数据至关重要。肌肉萎缩、脂肪浸润及生物力学变化可能影响修复效果的稳定性，而再撕裂或持续性无力等并发症往往在术后早期之后才会显现。但目前关于中期（≥2年）及长期（≥5年）疗效的高质量对比证据仍然匮乏。

本研究旨在通过系统评价和多层Meta分析，重点探讨开放性与内窥镜下臀肌腱修复术的中长期功能及疼痛改善情况。

方法
报告标准与方案注册
该研究方案已在PROSPERO平台注册（CRD420251150901；2025年9月20日）。本评价遵循更新后的PRISMA指南[8]，完整的检查表见补充附录（补充数字内容表1，链接：https://links.lww.com/JS9/H589）。

术语与文献检索
为保证一致性，我们统一使用“臀肌腱”这一术语，涵盖臀中肌、臀小肌、髋外展肌及相关同义词。截至2025年9月30日，通过PubMed、Embase、CENTRAL及Epistemonikos数据库的特定布尔检索策略，结合臀肌腱及修复相关术语，进行了系统性检索[(((gluteus medius) OR (gluteus minimus) OR (gluteal tendon) OR (hip abductor)) AND ((arthroscopy) OR (endoscopy) OR (endoscopic) OR (arthroscopic) OR (open)))]。检索未设置语言或时间限制。

研究筛选由两名评审员（NR和MV）独立进行，分为标题/摘要筛选和全文筛选两阶段。若出现分歧，则由第三名评审员（IJB）裁决。评分者间一致性采用Cohen’s kappa（κ）指标进行评估。

纳入与排除标准
纳入标准为：(1)随机对照试验、前瞻性或回顾性观察性研究以及病例系列；(2)报告臀肌腱修复术后中期（≥2年）或长期（≥5年）疗效的研究；(3)包含髋关节功能及/或疼痛评估结果的研究。
排除标准为：(1)病例报告、叙述性综述及社论；(2)未明确描述手术方式的研究；(3)缺乏相关功能或疼痛评估结果的研究；(4)仅报告短期疗效（<2年）的研究。

数据提取
两名评审员（NR和MV）独立提取研究数据，若有分歧则由第三名评审员（NR）解决。提取的变量包括文章发表信息、研究设计、样本量、患者人口学特征、偏倚风险、随访情况以及疗效指标。若缺失标准差，首先联系作者获取；若仅给出数值范围，则将标准差近似计算为（范围/4）；若仍无法获得，则采用既定方法估算标准差。

结局指标
分析了以下患者报告的结局指标：用于评估功能的Harris髋关节评分（HHS）、改良Harris髋关节评分（mHHS）、国际髋关节结局工具-12项（iHOT-12）、髋关节结局评分-日常生活活动子量表（HOS-ADL）、髋关节结局评分-运动子量表（HOS-SSS）以及非关节炎髋关节评分（NAHS）；用于评估疼痛的视觉模拟评分法（VAS）和数字评分法（NRS）。由于这些评估工具存在差异，因此在多层Meta分析中进行直接比较时，需依据最小临床重要差异（MCID）进行标准化处理。具体而言，根据最新发布的方法学框架[9]，将各项指标的报道均值和标准差除以对应的MCID值，转化为标准化的“MCID单位”。

偏倚风险评估
两名评审员（NR和MV）独立使用ROBINS-I工具[10]对非随机研究的方法学质量进行评估，若有分歧则由第三名评审员（IJB）裁定。还通过Begg检验及漏斗图对称性检查来评估潜在的发表偏倚。

统计分析
在频率主义框架下，通过多层Meta分析比较开放性与内窥镜下臀肌腱修复术的疗效差异。采用逆方差加权及限制最大似然估计构建随机效应模型，并应用Hartung–Knapp校正。连续型结局数据以均值差及95%置信区间表示。亚组比较则采用适当的统计方法。研究间异质性用Higgins I2指标量化，分为低（<25%）、中（25–75%）和高（>75%）三类。所有分析均在R语言中完成，使用meta和metafor软件包，由经验丰富的统计师（RH）指导。

结果
系统文献检索
在PubMed、CENTRAL、Epistemonikos及Embase数据库中检索后，去除1010篇重复文献，共得到508篇可供筛选的文献。标题和摘要筛选阶段，评审员间的一致性极高（κ = 0.99）。共对47篇全文文章进行了评估[11–57]，在纳入标准判定上评分者间完全一致（κ = 1.0）。其中38篇研究被排除，原因分别是：(1)仅报告短期疗效[20–48]；(2)无法区分治疗组类型（开放性 vs 内窥镜下）[49–55]；(3)缺乏相关疗效数据[56,57]。最终，有9项研究[11–19]符合纳入标准，涉及264名患者（269侧髋关节），这些研究被纳入多层Meta分析（见图1）。PRISMA，即系统评价与Meta分析的优先报告项目。

患者特征
开放性臀肌腱修复组共有82名患者（85侧髋关节），其中男性占11.0%，平均年龄为66.8岁（范围：61.0–71.4岁），平均BMI为26.6 kg/m2（范围：24.6–28.6 kg/m2）。内窥镜下修复组共有182名患者（184侧髋关节），男性占10.4%，平均年龄为61.5岁（范围：57.9–66.0岁），平均BMI为27.6 kg/m2（范围：25.4–30.6 kg/m2）。更多患者特征及原始研究详情见表1。术前各项患者报告的结局指标在两组间无显著差异（见表2）。

表1 研究与患者特征
作者 | 国家 | 期刊 | 研究设计 | 证据级别 | 手术方式 | 患者数 | 髋关节数 | 年龄（岁±标准差，范围） | 男性人数及比例 | BMI（kg/m2±标准差，范围）
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---
Della Rocca F等[11] | 意大利 | Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy | 回顾性病例系列 | IV | 内窥镜下 | 22 | 22 | 8.6（52.0–69.0） | 4（18.2%） | 28.5（20.6–34.3）
Domb BG等[12] | 美国 | Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery | 前瞻性病例系列 | IV | 内窥镜下 | 11 | 11 | 60.1±10.1（46.2–74.8） | 1（9.1%） | 25.4±4.9（24.0–34.2）
Makridis KG等[13] | 法国 | Orthop Traumatol Surg Res | 回顾性病例系列 | IV | 开放性 | 67 | 70 | 68.0（25.0–87.0） | 5（7.5%） | 24.6（20.4–32.0）
Okoroha KR等[14] | 美国 | The American Journal of Sports Medicine | 回顾性病例系列 | IV | 内窥镜下 | 60 | 60 | 57.9±9.95（8.3） | 27.6±6.1 |
Paul KD等[15] | 美国 | J Orthop | 回顾性病例系列 | IV | 内窥镜下 | 23 | 23 | 63.6±9.13（13.0） | 30.6±5.4 |
Perets I等[16] | 美国 | Arthroscopy | 回顾性病例系列 | IV | 开放性 | 44 | 61 | 1.0±9.71（25.0） | 28.6±2.9 |
Rajkumar S等[17] | 英国 | Hip Int | 回顾性病例系列 | IV | 开放性 | 11 | 11 | 71.4（69.0–79.0） | 3（27.3%） |
Thaunat M等[18] | 法国 | Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery | 回顾性病例系列 | IV | 内窥镜下 | 20 | 22 | 66.0±8.0（45.0–82.0） | 3（15.0%） | 27.6±4.9 |
Thaunat M等[19] | 法国 | Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surge | 回顾性病例系列 | IV | 内窥镜下 | 46 | 46 | 62.7±9.0（43.0–82.0） | 3（6.5%） | 25.7±4.0（19.0–34.0）

表2 术前结局指标汇总
结局指标 | 原始研究数量 | 髋关节数 | 均值 | 置信区间 | τ2 | I2 | 异质性等级 | 差异显著性 | P值
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
术前功能MCID | 41 | 11 | 143.5 | 35.12；6.34 | 2.37 | 1.00 | 无 | *** | <0.0001
开放性修复组 | 19 | 62 | 50.0 | 44.13；5.94 | 2.11 | 1.00 | 无 | *** | <0.0001
内窥镜下修复组 | 22 | 52 | 62.2 | 15.45；6.97 | 2.11 | 0.97 | 无 | *** | <0.0001
术前疼痛MCID | 42 | 12 | 83.7 | 3.41；4.15 | 0.84 | 0.99 | 无 | *** | 0.5414
开放性修复组 | 18 | 66 | 83.6 | 3.03；4.24 | 0.86 | 1.00 | 无 | *** | <0.0001
内窥镜下修复组 | 24 | 61 | 53.8 | 3.39；4.35 | 0.86 | 0.87 | 无 | *** | <0.0001
术前mHHS | 28 | 66 | 149.0 | 74.59；52.64 | 59.9 | 0.97 | 无 | *** | 0.8160
开放性修复组 | 7 | 20 | 49.7 | 43.20；56.18 | 62.8 | 0.88 | 无 | *** | <0.0001
内窥镜下修复组 | 21 | 46 | 148.8 | 44.36；53.22 | 62.8 | 0.96 | 无 | *** | <0.0001
术前iHOT-12 | 6 | 16 | 24.4 | 21.58；27.23 | 0 | 0.00 | 无 | 0.5156 | 0.7134
开放性修复组 | 3 | 70 | 24.8 | 20.27；29.42 | 0.74 | 0.41 | 无 | 0.0001 | ***
内窥镜下修复组 | 39 | 52 | 23.9 | 19.42；28.44 | 0.74 | 0.12 | 轻微 | 0.3209 |
术前HOS-ADL | 12 | 31 | 44.8 | 37.68；52.08 | 91.5 | 1.00 | 无 | *** | 0.3564
开放性修复组 | 39 | 54 | 49.4 | 36.67；62.14 | 91.6 | 0.89 | 无 | *** | <0.0001
内窥镜下修复组 | 92 | 22 | 42.7 | 33.76；51.56 | 91.6 | 0.98 | 无 | *** | <0.0001
术前HOS-SSS | 18 | 50 | 25.3 | 19.45；31.06 | 96.3 | 0.99 | 无 | *** | 0.6538
开放性修复组 | 31 | 62 | 22.8 | 10.03；35.63 | 103.7 | 0.99 | 无 | *** | <0.0001
内窥镜下修复组 | 15 | 40 | 25.9 | 19.12；32.80 | 103.7 | 0.98 | 无 | *** | <0.0001

质量评估
在纳入的9项原始研究[11–19]中，8项被评定为存在中度偏倚风险[11–16,18,19]，1项被评定为存在严重偏倚风险[17]（见表3）。漏斗图显示不同程度的不对称性。对于长期术后功能MCID而言，其分布存在轻微不对称，数据集中在左侧，可能提示存在轻微的发表偏倚。长期术后疼痛MCID的漏斗图则更为对称，仅有轻微偏差，说明偏倚可能性较低。对于功能MCID的变化趋势，漏斗图显示中度不对称，可能反映出小样本研究带来的影响。而疼痛MCID的变化趋势漏斗图则显示出更明显的不对称性，两侧均有异常值，表明发表偏倚的可能性较高。

表3 使用ROBINS-I工具对非随机研究进行的偏倚风险评估
作者 | 混杂偏倚 | 参与者选择偏倚 | 干预措施分类偏倚 | 偏离预期干预偏倚 | 数据缺失偏倚 | 结果测量偏倚 | 报告结果选择偏倚 | 整体偏倚风险等级
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Della Rocca F等[11] | 严重 | 中度 | 低 | 低 | 低 | 中度 | 中度 | 中度
Domb BG等[12] | 严重 | 中度 | 低 | 低 | 低 | 中度 | 中度 | 中度
Makridis KG等[13] | 严重 | 中度 | 低 | 低 | 低 | 中度 | 中度 | 中度
Okoroha KR等[14] | 严重 | 中度 | 低 | 低 | 低 | 中度 | 中度 | 中度
Paul KD等[15] | 严重 | 中度 | 低 | 低 | 低 | 中度 | 中度 | 中度
Perets I等[16] | 中度 | 中度 | 低 | 低 | 低 | 中度 | 中度 | 中度
Rajkumar S等[17] | 严重 | 严重 | 低 | 中度 | 严重 | 严重 | 严重 | 严重
Thaunat M等[18] | 严重 | 中度 | 低 | 低 | 低 | 中度 | 中度 | 中度
Thaunat M等[19] | 严重 | 中度 | 低 | 低 | 低 | 中度 | 中度 | 中度

多层Meta分析
长期术后功能MCID
来自8项原始研究[11–13,15–19]的470名患者的数据被纳入分析（见图6、表4）。其中开放性手术组包含来自3项研究[13,17]的332名患者，内窥镜下手术组包含来自6项研究[11,12,15,16,18,19]的138名患者。整个患者组的平均长期术后功能MCID为8.35分（均值：8.35；置信区间：6.16–10.54；I2 = 98%；τ2 = 8.3；P < 0.01）。开放性手术组的平均长期术后功能MCID为4.86分（均值：4.86；置信区间：1.81–7.91；I2 = 41%；τ2 = 4.1；P = 0.09）。内窥镜下手术组的平均长期术后功能MCID为9.54分（均值：9.54；置信区间：7.73–11.36；I2 = 96%；τ2 = 4.1；P < 0.01）。亚组比较显示，与开放性手术相比，内窥镜下手术的长期术后功能MCID显著更好（F = 7.91，自由度为1.0；P = 0.01）。CI，置信区间；MCID，最小临床重要差异值；SD，标准差。打开多媒体模式图6。打开多媒体模式图术后中长期功能改善的最小临床重要差异值的森林图。表4术后结果参数汇总。结果手术方式主要研究，NHips，N均值置信区间τ2I2异质性：P差异：P术后长期功能改善的最小临床重要差异值总计174708.356.16；10.548.330.98<0.0001 ***0.0131*开放手术103324.861.81；7.914.090.410.0856内窥镜手术71389.547.73；11.364.090.96<0.0001 ***术后长期疼痛的最小临床重要差异值总计175171.901.10；2.691.040.89<0.0001 ***0.3384开放手术93190.95?1.23；3.131.040.000.6186内窥镜手术81982.041.18；2.901.040.92<0.0001 ***术后功能改善的最小临床重要差异值的长期变化总计154473.681.94；5.424.280.96<0.0001 ***0.0110 *开放手术103321.35?0.70；3.391.740.730.0001 ***内窥镜手术51154.763.35；6.171.740.91<0.0001 ***术后疼痛最小临床重要差异值的长期变化总计16495?2.72?3.48；?1.960.750.87<0.0001 ***0.0074 **开放手术9319?4.18?5.24；?3.120.240.150.3122内窥镜手术7176?2.44?2.99；?1.890.240.540.0411*MCID，最小临床重要差异值；mHHS，改良哈里斯髋关节评分；iHOT-12，国际髋关节结局工具-12项量表；HOOS，髋关节功能障碍与骨关节炎结局评分；HOS-ADL，髋关节结局评分 – 日常生活活动能力；HOS-SSS，髋关节结局评分 - 运动子量表；OHS，牛津髋关节评分；VAS，视觉模拟评分。*有显著性意义；**非常显著；***高度显著。术后中长期疼痛的最小临床重要差异值来自8项主要研究中的517名患者的数据[11–16,18,19]被汇总起来（见图7，表4），其中开放手术组包括1项主要研究中的319名患者[13]，而内窥镜手术组则包括7项主要研究中的198名患者[11,12,14–16,18,19]。整个患者组的术后疼痛最小临床重要差异值平均为1.90分（均值：1.90；置信区间：1.10–2.69；I2 = 89%；τ2 = 1.0；P < 0.01）。开放手术组的术后疼痛最小临床重要差异值平均为0.95分（均值：0.95；置信区间：?1.23–3.13；I2 = 0%；τ2 = 1.0；P = 0.62）。内窥镜手术组的术后疼痛最小临床重要差异值平均为2.04分（均值：2.04；置信区间：1.18–2.90；I2 = 92%；τ2 = 1.0；P < 0.01）。对亚组差异的检验显示，开放手术组与内窥镜手术组之间的术后疼痛最小临床重要差异值没有统计学上的显著差异（F = 0.98；自由度 = 1.0；P = 0.34）。CI，置信区间；MCID，最小临床重要差异值；SD，标准差。打开多媒体模式图7。打开多媒体模式图术后中长期疼痛最小临床重要差异值的森林图。术后中长期功能改善的最小临床重要差异值的变化来自7项主要研究中的447名患者的数据[11–13,16–19]被汇总起来（见图8，表4），其中开放手术组包括2项主要研究中的332名患者[13,17]，而内窥镜手术组则包括5项主要研究中的115名患者[11,12,16,18,19]。整个患者组的术后功能改善最小临床重要差异值的平均变化量为3.68分（均值：3.68；置信区间：1.94–5.42；I2 = 96%；τ2 = 4.3；P < 0.01）。开放手术组的术后功能改善最小临床重要差异值的平均变化量为1.35分（均值：1.35；置信区间：?0.70至3.39；I2 = 73%；τ2 = 1.7；P < 0.01）。内窥镜手术组的术后功能改善最小临床重要差异值的平均变化量为4.76分（均值：4.76；置信区间：3.35–6.17；I2 = 91%；τ2 = 1.7；P < 0.01）。对亚组差异的检验显示，与开放手术组相比，内窥镜手术组的术后中长期功能改善最小临床重要差异值有更显著的提升（F = 8.79；自由度 = 1.0；P = 0.01）。打开多媒体模式图8。打开多媒体模式图术后中长期功能改善最小临床重要差异值变化的森林图。CI，置信区间；MCID，最小临床重要差异值；SD，标准差。术后中长期疼痛最小临床重要差异值的变化来自7项主要研究中的495名患者的数据[11–16,19]被汇总起来（见图9，表4），其中开放手术组包括1项主要研究中的319名患者[13]，而内窥镜手术组则包括11项主要研究中的176名患者[11,12,14–16,19]。整个患者组的术后疼痛最小临床重要差异值的平均变化量为?2.72分（均值：?2.72；置信区间：?3.48至?1.96；I2 = 54%；τ2 = 0.2；P = 0.04）。开放手术组的术后疼痛最小临床重要差异值的平均变化量为?4.18分（均值：?4.18；置信区间：?5.24至?3.12；I2 = 15%；τ2 = 0.2；P = 0.31）。内窥镜手术组的术后疼痛最小临床重要差异值的平均变化量为?2.44分（均值：?2.44；置信区间：?2.99至?1.89；I2 = 54%；τ2 = 0.2；P = 0.04）。对亚组差异的检验显示，与开放手术组相比，内窥镜手术组的术后中长期疼痛最小临床重要差异值有更显著的降低（F = 9.79；自由度 = 1.0；P < 0.01）。打开多媒体模式图9。打开多媒体模式图术后中长期疼痛最小临床重要差异值变化的森林图。CI，置信区间；MCID，最小临床重要差异值；SD，标准差。讨论主要发现本项系统评价和多层Meta分析重点关注了开放手术与内窥镜手术修复臀肌肌腱后的中长期效果。在9项包含共264名患者的初步研究中，这两种技术都能在功能和疼痛方面带来具有临床意义的改善。重要的是，尽管短期研究认为两种方法的疗效相当，且内窥镜手术在安全性上更具优势，但本分析表明，内窥镜手术可能在功能恢复的持久性方面更具优势，而两组在疼痛缓解方面的效果则保持一致。结果解读最突出的发现是，内窥镜手术在中长期功能改善方面表现显著更好，而疼痛改善方面两组之间没有显著差异。这一结果与短期研究的结果有所不同，短期研究中功能与疼痛的改善似乎相当[7]。这种差异表明，侵入性较小的内窥镜技术可能通过减少软组织损伤以及更好地保护血管结构，从而更有效地维持肌腱完整性和外展功能。相比之下，虽然开放手术初期效果不错，但由于瘢痕形成、粘连或生物力学结构受损，可能会带来更严重的长期功能恶化。有趣的是，尽管疼痛最小临床重要差异值的变化显示出亚组间存在统计学上的显著差异，但对这一结果的解读需谨慎。由于各初步研究之间的异质性较高，且编码标准不一致，难以得出确切结论。这种差异可能是由多种因素造成的。手术技术的不同（如固定方法和肌腱松解方式）、术后康复方案的差异，以及基线特征（包括年龄、病程和撕裂严重程度）的不均衡都可能影响研究结果。此外，接受开放手术的患者平均年龄较大，这可能反映出疾病严重程度的差异或手术选择的不同，进而可能对肌腱愈合和功能恢复产生不利影响。尤其是那些撕裂较为复杂的病例，可能更倾向于选择开放手术进行治疗，这就可能引入潜在的混杂因素。在解读汇总后的数据时，应考虑这些因素。由于研究层面数据的数量有限且报告不一致，无法进行正式的异质性分析（如元回归）。尽管如此，总体趋势表明，从中长期来看，是功能的持久性而非单纯的疼痛缓解，决定了两种手术方式的差异。观察到的异质性也降低了汇总估计值的可靠性，可能影响研究结果的普遍适用性。鉴于每种结果对应的研究数量较少，且分析具有多层结构，因此未考虑进一步的亚组分析或敏感性分析。因此，应对这些结果持谨慎态度，将其视为具有指示意义的趋势，而非确定的比较结果。与以往文献的比较我们的研究结果扩展了以往系统评价的证据，其中包括我们自己近期对34项研究的短期Meta分析[7]。那项分析表明，两种方法在疼痛和功能改善方面效果相近，但开放手术的并发症发生率始终更高。而本研究通过仅纳入中长期随访数据，发现了不同的趋势：虽然内窥镜手术的并发症仍然较少，但其长期功能结果更为理想。综合这些分析可知，疗效在初期相当，但随着随访时间的延长，内窥镜手术的功能优势会逐渐显现。其他系统评价也曾指出开放手术的并发症发生率较高[4–6]，但这些研究受到短期数据和不稳定性因素的限制。通过应用最小临床重要差异值标准化方法以及多层分析框架，本研究提高了不同结局指标之间的可比性，并提供了更有力的证据，证明内窥镜手术不仅更安全，而且从长远来看可能更具有效性。临床意义从临床角度来看，开放手术和内窥镜手术修复臀肌肌腱都是有效的选择，能够有效缓解髋部外侧疼痛并恢复外展功能。然而，长期数据表明，人们越来越倾向于选择内窥镜手术。外科医生应将内窥镜手术作为首选方案，尤其是对于那些年龄较大、伴有其他疾病、更容易出现并发症和功能下降的患者。对于那些撕裂较为复杂、肌肉回缩严重或组织质量较差的情况，开放手术可能仍然是必要的，但应告知患者其功能恢复的持久性可能较差。因此，在制定治疗方案时，应综合考虑短期安全性和长期功能预后。局限性本项评价存在若干局限性。首先，具有中长期随访数据的研究数量仍然较少，且大多数为回顾性研究，存在一定的偏倚风险。此外，在解读研究结果时，还需考虑所有纳入研究的整体偏倚风险。大多数研究均为回顾性病例系列，存在固有局限性，包括潜在的选择偏倚、缺乏随机化处理，以及未能完全控制混杂变量。这些方法学上的限制可能影响了观察到的治疗效果，降低了因果推断的可靠性。其次，手术技术、同时进行的操作以及康复方案的差异，使得结果汇总变得复杂。第三，虽然最小临床重要差异值标准化方法有助于在不同预后评分工具之间进行比较，但它依赖于已公布的最低临床重要差异值的有效性，可能无法完全反映各评分工具的特定特点。第四，无法排除选择偏倚，因为微创（内窥镜）技术可能更倾向于应用于那些基线条件较好或病情较轻的患者，这可能导致对其有效性的高估。最后，也无法排除发表偏倚，因为漏斗图存在不对称现象。尽管总共纳入了9项研究，但由于各项结果的依据仅为6到7项独立研究，因此无法进行Egger回归分析，因为在这种情况下该分析的效力不足，且结果可能不可靠。结论开放手术和内窥镜手术修复臀肌肌腱都能带来疼痛和功能方面的持久改善，但内窥镜手术在长期功能结果方面更具优势，同时还保持着其在安全性方面的优势。这些发现扩展了以往的短期研究结果[7]，表明在大多数临床情况下，内窥镜手术应是更优的选择。未来需要更多高质量、具有标准化结局报告的前瞻性比较研究，以进一步验证这些结果并优化患者选择标准。