腹腔镜下单纯闭合十二指肠溃疡穿孔的转化预测因素

《International Journal of Surgery》：Predictive factors for conversion in laparoscopic simple closure of perforated duodenal ulcer

　　背景：对于十二指肠溃疡穿孔患者选择腹腔镜简单闭合术的明确标准至今仍不清晰。本研究旨在确定需要转为开放手术及术后缝线漏出的独立预测因素，并评估客观风险阈值。

材料与方法：采用回顾性双中心队列研究，纳入2015年1月至2025年12月间接受腹腔镜修复治疗的288例十二指肠溃疡穿孔患者。将这些患者分为完全腹腔镜组与需转为开放手术组，分析其临床、实验室及术中相关指标。通过多变量逻辑回归确定导致手术方式转换的独立预测因素，同时运用惩罚引导法进行敏感性分析。还通过受试者工作特征曲线来评估判断能力并确定最佳临界值。

结果：255名患者（88.5%）完成了腹腔镜修复，33名患者（11.5%）需转为开放手术。有5.9%的患者出现缝线漏出。多变量分析显示，糖尿病（比值比25.74）、溃疡边缘脆弱（比值比8.74）、穿孔大小（比值比4.95）、血清肌酐水平（比值比1.022）以及手术延迟时间（每延迟1小时比值比1.007）均是导致手术方式转换的独立预测因素。惩罚引导法分析证实了这些关联的稳定性，其中糖尿病的影响程度有所减弱。ROC分析显示，穿孔大小具有出色的区分能力（曲线下面积为0.91），症状持续时间也有较好区分度（AUC为0.83）。穿孔大小≥6.5毫米且症状持续时间≥12小时的患者，其手术方式转换率及术后并发症发生率显著更高。穿孔大小≥6.5毫米的患者转换率为93.9%，而穿孔较小者仅为0.9%（P<0.001）。

结论：在十二指肠溃疡穿孔的腹腔镜修复术中，穿孔大小≥6.5毫米是导致手术方式转换的最强预测因素，症状持续时间≥12小时也会显著增加风险。这些研究结果为术前风险分层提供依据，有助于指导手术决策。转化组的穿孔中位数大小更大（7 ± 2毫米对比5 ± 1毫米；P = 0.001）。尽管总体并发症发生率无统计学显著性，但转化组的缝合漏率显著更高（24.2%对比3.9%；P = 0.027）。转化患者的住院时间中位数也更长（12 ± 5天对比8 ± 3天；P = 0.018）。转化组中有1例患者在30天内死亡（3%对比0%；P = 0.003）。需要转为开放手术的原因包括穿孔较大（6例）、溃疡边缘易碎（8例）、溃疡位置不当（十二指肠后段或第二段）（10例）、手术视野不佳（5例）以及出血（4例）（表4）。

表4 转为开放手术的原因
原因（%）穿孔大小6（2.1%）溃疡位置不当（后段/第二段）10（3.5%）溃疡边缘易碎8（2.8%）出血4（1.4%）技术难题/手术视野不佳5（1.7%）总计33（11.5%）

根据风险因素临界值进行的亚组分析
ROC曲线分析显示，穿孔大小在预测是否需要转为开放手术方面具有出色的区分能力（曲线下面积[AUC] = 0.91），最佳临界值为≥6.5毫米（敏感度78.8%，特异性92.0%）。症状持续时间也表现出良好的区分能力（AUC = 0.83），临界值为≥12小时（敏感度81.8%，特异性70.6%）。

患者按穿孔大小分为两组：<6.5毫米（低风险，n = 222）和≥6.5毫米（高风险，n = 33）。穿孔大小≥6.5毫米的患者的转为开放手术的比例显著更高（93.9%对比0.9%；P < 0.001），且大部分转换病例都属于这一组。但由于高风险组中转换事件较为集中，这一临界值应被视为一种较强的分层标志，而非绝对的决策标准。高风险组的缝合漏率也更高（21.2%对比4.5%；P = 0.001），30天死亡率也更高（3.0%对比0%；P = 0.003）（表5）。两组之间的总体术后并发症无显著差异。

表5 根据穿孔大小临界值（6.5毫米）进行的亚组比较
变量<6.5毫米组（n = 222）≥6.5毫米组（n = 33）P值穿孔持续时间（小时）10 ± 5（1–48）16 ± 7（4–72）0.056穿孔大小（毫米）4 ± 1.2（2–6）8 ± 2.5（7–20）<0.001是否转为开放手术<0.001　否220（99.1%）2（6.1%）　是2（0.9%）31（93.9%）并发症0.091　否218（98.2%）27（81.8%）　是4（1.8%）6（18.2%）缝合漏0.001　否212（95.5%）26（78.8%）　是10（4.5%）7（21.2%）住院时间（天）8 ± 3（5–20）12 ± 5（6–40）0.05930天死亡率0.003　否222（100%）32（97.0%）　是0（0%）1（3.0%）

同样，患者也按穿孔持续时间分为两组：<12小时（低风险，n = 197）和≥12小时（高风险，n = 91）。高风险组的转为开放手术的比例显著更高（35.2%对比0.5%，P = 0.001）。就诊延迟的患者缝合漏率也更高（11.0%对比3.6%，P = 0.001）。尽管就诊延迟组的术后并发症更多，但这一差异无统计学显著性。两组之间的30天死亡率无显著差异（P = 0.436）。两组之间的穿孔大小也无显著差异（表6）。

表6 根据穿孔持续时间临界值（12小时）进行的亚组比较
变量持续时间<12小时（n = 197）持续时间≥12小时（n = 91）P值穿孔持续时间（小时）8 ± 3（1–11）18 ± 7（12–72）<0.001穿孔大小（毫米）4.1 ± 1.5（2–8）5.4 ± 2.7（2–20）0.437是否转为开放手术0.001　否196（99.5%）59（64.8%）　是1（0.5%）32（35.2%）并发症0.091　否194（98.5%）79（86.8%）　是3（1.5%）12（13.2%）缝合漏0.001　否190（96.4%）81（89.0%）　是7（3.6%）10（11.0%）住院时间（天）8 ± 3（5–20）10 ± 6（5–40）0.05930天死亡率0.436　否197（100%）90（98.9%）　是0（0%）1（1.1%）

讨论
尽管医学治疗和重症监护技术有所进步，急性胰腺炎穿孔仍是一种严重的外科急症。手术修复仍是最终的治疗手段，对于较小的穿孔，建议采用简单闭合术（可搭配或不搭配大网膜补片）。腹腔镜手术作为一种微创替代方案，若由经验丰富的医生操作，可带来诸多优势，如术后疼痛减轻、肠道功能恢复更快、住院时间更短[1,2]。截至2025–2026年的最新荟萃分析和多中心研究证实，对于部分患者而言，腹腔镜修复的疗效与开放手术相当，且具有恢复更快、伤口并发症更少的优点[7–9]。不过，对于穿孔较大、就诊延迟或合并严重疾病的患者，选择腹腔镜手术还是开放手术仍需谨慎考虑。现有证据表明，术前风险因素如休克、高龄、ASA分级III–IV级或Boey评分较高，可能使得高风险患者更适合接受开放手术[11,12]。虽然单变量分析显示Boey评分和PULP评分与是否需要转为开放手术显著相关，但由于它们与各种临床和实验室指标存在共线性，未能纳入多变量模型。这说明这些综合评分的预测价值主要来自其各个构成要素（如合并疾病、生理状态及手术延迟情况）。在此背景下，我们的模型相比整体评分系统，能更细致、直接地评估手术风险。

我们的整体转为开放手术率为11.5%，与目前文献报道的10–25%的比率相符[13]。单变量分析确定了多个可能导致手术转为开放手术的风险因素，包括女性性别、糖尿病、长期服用非甾体抗炎药、ASA评分较高、手术延迟时间较长、肌酐水平较高、穿孔大小较大、溃疡边缘易碎、弥漫性或重度腹膜炎以及多发性穿孔。这些发现与以往研究结果一致，即患者的合并疾病和术中溃疡特征都会增加手术难度[12,13]。多变量分析确认了五个独立的预测因子：糖尿病（比值比25.7）、溃疡边缘易碎（比值比8.7）、穿孔大小（比值比4.9）、肌酐水平（每μmol/L的比值比为1.02）以及手术延迟时间（每小时的比值比为1.007）。糖尿病可能会影响组织愈合并加剧炎症反应，从而增加腹腔镜闭合的难度。溃疡边缘易碎和较大的穿孔尺寸则会使闭合更加困难，而肌酐水平升高和手术延迟则反映了全身性应激和局部污染状况[14]。这些预测因子强调了在规划腹腔镜手术时，需要综合考虑患者个体因素、实验室指标及术中情况。

在我们的研究中，ROC分析确定了两个可能有用的临界值，但还需通过前瞻性研究加以验证。穿孔大小具有出色的区分能力（AUC = 0.91），症状持续时间也有较好的区分效果（AUC = 0.83），这表明它们可作为可靠的术前分层指标，而非简单的基于阈值的标志。穿孔大小≥6.5毫米的患者转为开放手术的比例极高，这是因为该组患者不良结局高度集中。这一现象并非意味着存在确定的因果关系，而是说明穿孔大小是反映手术难度的重要结构学指标。该类别中事件的高发率可能既与疾病严重程度有关，也与术中的决策有关，尤其是医生面对较大穿孔时的手术策略选择。因此，尽管穿孔大小具有出色的区分能力，但它应被视为一种风险分层工具，而非独立的决策依据。这一结论与Tartaglia等人的研究结果一致，他们指出较大且不规则的穿孔会显著增加手术难度，是导致需要转为开放手术的重要因素[13]。同样，Zhou等人的荟萃分析也表明，“较大穿孔尺寸”是导致腹腔镜手术不良结局的常见因素，往往需要转为开放手术才能实现安全闭合[5]。我们确定的6.5毫米临界值与这些研究指出的范围相符，进一步凸显了溃疡形态在手术规划中的重要性。

症状持续时间≥12小时与手术转为开放手术及缝合漏之间存在显著关联。这反映了就诊延迟与生理功能恶化之间的密切关系。Kim等人研究表明，手术延迟会导致腹膜污染更严重、组织更脆弱，从而影响腹腔镜闭合的完整性[11]。Salman等人也发现，就诊时间超过12–24小时的患者，术后并发症风险更高，且更可能需要再次手术[9]。因此，我们的研究结果与这些多中心研究和荟萃分析一致，表明症状持续时间过长仍是影响腹腔镜手术可行性的重要风险因素。

需要转为开放手术的患者，其术后并发症和死亡率更高，这可能与他们更高的生理负担和术中更大的手术难度有关。虽然腹腔镜手术组与转为开放手术组的总体并发症发生率无统计学差异，但转化组的缝合漏率和住院时间更长。这些发现进一步强调了仔细选择患者、及时进行手术，以及充分考虑合并疾病和术中情况的重要性。

本研究的局限性包括其为回顾性设计，且仅在一个国家的多家医疗机构中进行。此外，尽管采用了预先定义的转换标准，但术中医生的判断仍可能影响是否转为开放手术的决策。亚组分析中高风险患者数量相对较少，可能影响统计效力。此外，本研究中的患者以男性为主，其结果可能无法推广到女性患者。另外，所有手术均由经验丰富的腹腔镜医生操作，这可能限制了研究结果在手术量较少的机构或经验不足的团队中的应用。虽然糖尿病被确定为独立的转换预测因子，但由于需要转为开放手术的糖尿病患者数量较少，其置信区间较宽，说明该因素的作用效应估计可能存在较大误差。

由于本研究为回顾性设计，因此未进行正式的先验样本量计算。不过，根据通常推荐的每变量对应事件数比例，33例转换病例的数量被认为足以用于多变量逻辑回归分析。为降低过拟合风险并提高估计稳定性，我们还进行了带自举重采样的惩罚逻辑回归分析作为敏感性检验，结果证实了所识别预测因子的可靠性。

此外，尽管单变量分析显示Boey评分和PULP评分与手术转为开放手术相关，但由于它们与各种临床指标存在共线性，未被纳入多变量模型。尽管存在这些局限，本研究仍提供了最新的多中心数据，明确了与手术转换相关的客观临界值和独立风险因素，这些信息有助于为接受腹腔镜手术治疗急性胰腺炎穿孔的患者制定更精准的手术决策。

总之，穿孔大小≥6.5毫米是最可靠的预测指标，溃疡边缘易碎、糖尿病、肌酐水平升高以及手术延迟也是重要的独立风险因素。穿孔持续时间≥12小时同样具有临床意义。这些发现支持采用结构化的术前风险分层策略，同时强调手术决策应结合客观预测指标与术中评估结果。未来需要开展前瞻性多中心研究，进一步验证这些预测因子，并优化针对高风险急性胰腺炎穿孔患者的腹腔镜手术与开放手术选择方案。