患有化脓性汗腺炎的女性的骨骼健康：骨质疏松风险及管理方案

《International Journal of Women's Dermatology》：Bone health in women with hidradenitis suppurativa: addressing osteoporosis risks and management options

　　背景：化脓性汗腺炎是一种慢性炎症性皮肤病，其特征是在易受摩擦的部位出现疼痛性结节和脓肿，主要影响女性。持续的全身性炎症和激素变化可能加剧这类人群的骨骼健康问题，增加患骨质疏松症的风险。

目的：强调骨质疏松症是患有化脓性汗腺炎的女性中一种未被充分认识的合并症，并探讨可能导致骨骼受损的炎症、激素及生活方式相关风险因素。

方法：通过文献综述，研究化脓性汗腺炎、慢性炎症、更年期雌激素水平下降与骨质疏松症风险之间的关系。同时评估了与化脓性汗腺炎相关的其他风险因素，如吸烟、维生素D缺乏、肥胖、缺乏运动以及反复使用皮质类固醇等。

结果：全身性炎症、激素水平下降、皮质类固醇使用、维生素D缺乏以及活动量减少都可能增加患有化脓性汗腺炎的女性的骨质疏松症风险。

局限性：目前针对化脓性汗腺炎患者骨质疏松症风险的专门研究仍较为有限，需要更多的前瞻性研究来进一步明确其患病率、发病机制及筛查建议。

结论：对于患有化脓性汗腺炎的女性，尤其是那些病情严重或病程较长者，应重视骨骼健康问题。

关于女性及其家庭的相关了解：女性，尤其是患有化脓性汗腺炎的人，由于雌激素水平自然下降，尤其在更年期期间及之后，患骨质疏松症的风险更高。患有长期化脓性汗腺炎的女性可能在65岁的常规筛查年龄之前就出现骨密度下降，这主要是由于该疾病持续的炎症反应所致。许多家庭并不清楚化脓性汗腺炎是一种全身性疾病，其影响不仅限于皮肤，还会引发骨骼变弱等代谢并发症。骨质疏松症的筛查往往被推迟，导致那些高风险女性错失早期发现和干预的机会。

本文为女性及其家庭带来的新信息：骨质疏松症应被视为患有化脓性汗腺炎的女性的一种重要合并症，而不仅仅是与年龄相关的疾病。对于病情严重或病程较长的患者，筛查应早于普通女性的建议时间。用于缓解更年期症状并维护骨骼健康的激素替代疗法在某些女性中可能会加重化脓性汗腺炎的症状，因此需要寻找其他的骨质疏松症治疗手段。女性患骨质疏松症的主要原因是更年期期间雌激素水平显著下降。雌激素能够促进成骨细胞活性、抑制破骨细胞、增强肠道对钙的吸收，并调节骨骼重塑过程。从40岁开始，女性每年会以0.3%到0.5%的速度失去骨密度，而在更年期这一速度会上升至每年3%到5%，通常持续5到7年左右。对于患有慢性炎症性疾病的女性来说，持续的全身性炎症会进一步增加她们患骨质疏松症的风险。化脓性汗腺炎就是这类疾病之一，其特征是体内促炎细胞因子水平升高，如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1β和白细胞介素-17，这些因子会干扰成骨细胞的发育和功能。化脓性汗腺炎常常与其他代谢性和炎症性疾病共存，如糖尿病、肥胖、炎症性肠病和银屑病，这些疾病都会增加骨质疏松症的风险。在化脓性汗腺炎患者中常见的、会进一步危害骨骼健康的因素还包括吸烟、维生素D缺乏以及肥胖。吸烟尤其有害，因为它会阻碍肠道对钙的吸收，加速与年龄相关的骨丢失。肥胖女性体内的雌激素水平通常较高，这能在一定程度上预防骨质疏松症；然而，较高的体重指数往往意味着运动量不足，从而导致骨骼缺乏足够的机械负荷，进而增加骨质疏松症的风险。用于治疗急性化脓性汗腺炎的方法，如全身使用糖皮质激素和局部注射类固醇，由于长期累积的使用，也可能导致骨丢失。尽管注射后的全身吸收率通常较低，但长期或大剂量使用仍可能产生全身性影响。有研究显示，长期接受曲安奈德局部注射治疗斑秃的患者，其骨密度会降低，尤其是在累计剂量超过500毫克且存在其他骨质疏松症风险因素的情况下。鉴于许多化脓性汗腺炎患者需要长期在多个部位接受5到40毫克的类固醇注射，这种累积暴露应被视为骨丢失的潜在风险因素。例如，以20毫克/毫升的浓度计算，每次在5个部位各注射1毫升，每次疗程就会摄入约100毫克的曲安奈德，经过5次每月一次的治疗后，累计剂量就已达到500毫克。这表明，那些有多个活跃病灶且病情持续活跃的患者，很容易超过其他人群中会产生明显全身性影响的剂量。纳瓦罗等人首次在西班牙对化脓性汗腺炎患者的骨骼健康状况进行了研究，结果显示，与同年龄、同性别的对照组相比，这些患者的髋部总骨密度明显更低，分别为0.934±0.02克/平方厘米对比0.988±0.02克/平方厘米，差异具有显著性；其骨小梁评分也更低，分别为1.36±0.01对比1.40±0.01，差异同样具有显著性。双能X射线吸收测定法是测量骨密度的标准方法，而通过腰椎X光片得出的骨小梁评分则可以间接反映骨小梁的结构状况，与骨密度一起有助于评估骨折风险。类似地，米勒等人在丹麦进行的一项横断面研究也发现，32名化脓性汗腺炎患者的肌肉质量和骨量百分比均较低。由于化脓性汗腺炎可能持续多年，65岁以上人群中，有0.2%的人在晚年才发病，另有0.8%的人患有持续性化脓性汗腺炎，因此那些病情长期或严重的患者面临更高的骨骼健康风险。因此，对于那些患病时间较长（≥10年）、炎症负担较重，或存在其他风险因素，如已进入更年期、体重指数较低、吸烟、维生素D缺乏或长期使用皮质类固醇的化脓性汗腺炎患者，应尽早进行筛查，尤其是要在常规筛查年龄之前。初步的实验室检查应包括全血细胞计数、全面代谢指标检测、磷酸盐水平检测、血清25-羟基维生素D水平检测以及甲状旁腺激素水平检测，必要时还可进行其他检测，如甲状腺刺激激素检测以及24小时尿液检测，以排查导致骨丢失的其它原因。其他一些炎症性皮肤病，如银屑病和特应性皮炎，也会增加骨质疏松症的风险，这主要是由于慢性炎症和皮质类固醇的使用所导致的。美国的一项大型研究发现，银屑病患者的骨质疏松症风险几乎是正常人的3倍，骨折发生率也更高；英国的一项队列研究则指出，严重的银屑病也会增加骨折风险。特应性皮炎患者的骨质疏松症发病率则高出近5倍。虽然各种疾病的激素治疗方案有所不同，但这些疾病之间存在的共同炎症机制凸显出评估化脓性汗腺炎患者骨骼健康的重要性。有些女性选择通过激素替代疗法来改善骨骼健康状况。然而，激素替代疗法对化脓性汗腺炎的影响尚不明确，因为目前关于绝经后女性激素影响的证据既有限又相互矛盾。费尔南德斯等人的一项调查发现，参与者表示更年期后化脓性汗腺炎症状有所加重的人数占39.5%，而症状没有变化的人数占44.2%；而克罗曼等人则发现，他们研究中的女性中有近一半（61人中的29人）在更年期期间症状有所减轻。由于更年期期间化脓性汗腺炎的病情变化规律尚不清晰，很难预测激素替代疗法会对疾病活动度产生何种影响，因此还需要进一步的研究。在目前缺乏关于激素替代疗法在化脓性汗腺炎中的安全性及有效性的数据情况下，临床医生应采取基于证据的策略来维护患者的骨骼健康。膦酸盐类药物（如每周口服70毫克的阿仑膦酸）、单克隆抗体类药物（如每6个月皮下注射60毫克的狄诺塞单抗，或每月皮下注射210毫克的罗莫苏单抗），以及PTH/PTH相关蛋白类似物（如每日皮下注射20微克的特立帕肽）可能是更好的治疗选择。此外，通过定期进行负重运动、戒烟，以及补充钙剂（每天1,000–1,200毫克）和维生素D（每天400–1,000国际单位），以将血清25-羟基维生素D3水平维持在30到50纳米摩尔/升之间，也对保持骨骼健康至关重要。结合力量训练与高冲击力或负重运动，可以有效维持股骨颈和腰椎的骨密度。临床医生应与物理治疗师合作，为患者制定个性化的运动计划，同时等待正在进行的试验带来更多数据，以便为未来制定更完善的建议。表1列出了绝经后骨质疏松症的药物治疗及辅助治疗方法示例。药物类别、药物名称、作用机制、给药途径、剂量等信息均在表中列出。总之，与更年期相关的激素变化、生活方式及合并症因素，以及用于急性治疗的皮质类固醇疗法，都会显著影响患有化脓性汗腺炎的女性，增加其骨骼退化的风险。皮肤科医生在识别有风险的化脓性汗腺炎患者并及早开展骨骼健康相关咨询方面发挥着重要作用。在适当的情况下，他们应要求患者进行初步的实验室检查（包括全血细胞计数、全面代谢指标检测、磷酸盐水平检测、血清25-羟基维生素D水平检测以及甲状旁腺激素水平检测），并进行骨密度扫描或双能X射线吸收测定，必要时还将患者转诊给初级保健医生或内分泌科医生进行进一步检查。患有化脓性汗腺炎的女性应在更年期开始时或更早的时间（如果患病时间已达10年及以上、炎症负担较重，或存在其他风险因素，如已进入更年期、体重指数较低、吸烟、维生素D缺乏或长期使用皮质类固醇），接受骨质疏松症筛查，尤其是要在常规筛查年龄之前。一旦发现骨量减少或骨质疏松症，应立即开始治疗。鉴于激素变化、化脓性汗腺炎的治疗以及该疾病中的炎症反应之间存在复杂的相互作用，骨质疏松症应被视为一种需要进一步研究的重大合并症。通过重视相关研究并评估化脓性汗腺炎患者的骨骼健康状况，我们可以提升整体诊疗水平，制定出能够同时解决炎症和代谢问题的综合治疗方案。