再次手术与初次心脏手术的疗效比较：一项系统评价与荟萃分析

《International Journal of Surgery》：Outcomes of reoperative versus primary cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis

　　背景：心血管疾病是一种终身性、进展性的疾病，初次手术后可能再次发作。需要再次手术的患者的手术风险和预后目前尚不明确。材料与方法：我们在MEDLINE、EMBASE和Cochrane图书馆中检索符合条件的研究。针对主要结局（短期死亡率）和其他结局（短期不良事件和长期死亡率），采用随机效应元分析进行统计分析。二元结局通过比值比或风险比结合95%置信区间进行汇总。双尾P值<0.05视为具有统计学显著性。所有分析均使用R Studio完成。结果：我们共纳入34项研究（患者总数148,149人）。再次手术与冠状动脉旁路移植术中的住院死亡率升高相关（比值比2.45；95%置信区间1.90–3.15；P<0.001），也与瓣膜手术中的住院死亡率升高相关（比值比2.08；95%置信区间1.84–2.35；P<0.001），但在主动脉手术中则无此趋势（比值比1.40；95%置信区间0.94–2.14；P=0.13）。在瓣膜手术组和主动脉手术组中，长期死亡率也较高（风险比分别为1.88；95%置信区间1.52–2.32；P<0.001和1.50；95%置信区间1.20–1.86；P<0.001），而冠状动脉旁路移植术组则无显著差异（风险比1.30；95%置信区间0.82–2.05；P=0.32）。再次进行瓣膜手术会导致更多不良事件发生，而冠状动脉旁路移植术和主动脉手术的这一趋势则不明显。结论：再次心脏手术通常会导致更差的住院治疗结果和更高的长期死亡率。要点：对34项比较初次手术与再次心脏手术的研究进行了系统评价和元分析。再次手术与住院死亡率升高相关，这一趋势在冠状动脉旁路移植术和瓣膜手术组更为明显。再次瓣膜手术会引发更多不良事件。再次手术在瓣膜手术和主动脉手术组中会导致更差的长期生存率，但在冠状动脉旁路移植术组则无此影响。引言：心脏手术在晚期心血管疾病的治疗中仍起着关键作用，全球每年都有数百万例此类手术用于治疗各种疾病[1,2]。同时，由于患者寿命延长、疾病复发以及旁路移植物和人工瓣膜耐用性有限，越来越多的患者需要再次接受手术[3–5]。这类再次手术带来的临床挑战更大，其发病率和死亡率也可能更高[6]。再次心脏手术风险较高的原因较为复杂，部分原因在于严重的心包粘连，这会增加再次手术的难度[7]。此外，需要再次手术的患者往往年龄较大，且合并症更多[6,7]。尽管存在这种关联，但再次心脏手术的具体风险程度至今仍未得到准确评估。现有文献多为单中心、回顾性研究，这类研究往往因样本量小且患者群体异质性高而存在局限性。迄今为止，尚未有对现有证据的综合分析，这导致我们对相关问题的理解存在不足，也影响了风险分层和患者咨询工作的开展。因此，我们进行了系统评价和元分析，旨在整合现有文献，全面比较再次手术与初次心脏手术患者的预后情况。根据《人工智能报告透明度指南》（TITAN）的要求，作者声明在研究、论文撰写过程中未使用任何人工智能模型[8]。方法：本系统评价和元分析遵循Cochrane协作组织关于干预措施系统评价的手册进行，报告格式依据《系统评价和元分析优先报告项目》（PRISMA）以及《系统评价方法学质量评估》（AMSTAR）指南制定[9–11]。研究方案已预先登记在国际系统评价前瞻性注册平台PROSPERO上（CRD420251056130）。由于本研究基于已去标识化的二级数据，无需获得机构审查委员会的批准，也不需要患者同意。纳入标准：我们纳入了比较因各种疾病需再次手术的成年患者（暴露组）与初次心脏手术患者（对照组）预后的研究，且这些研究至少报告了一个感兴趣的主要临床结局。我们排除了社论、国家数据库调查、致编辑信、病例报告和病例系列研究。对于再次手术组中包含经导管或经皮手术的研究（如经皮冠状动脉介入治疗或瓣中瓣手术），因其不属于我们的分析范围，我们未将其纳入分析，我们的分析仅针对开放性手术（开胸术或开胸手术）。当不同研究的研究对象存在重叠时，除非不同研究的结果存在差异，否则只纳入样本量最大的那项研究。如果某项研究同时报告了未匹配组和匹配组的数据，我们会将匹配组的数据纳入分析。检索策略与数据收集：我们在MEDLINE、EMBASE和Cochrane图书馆中进行了系统性检索，检索范围涵盖截至2025年5月15日的所有文献。完整的检索策略见补充数字内容附录1，链接为：https://links.lww.com/JS9/H587。检索时未对发表日期或语言设置限制。从数据库检索到的参考文献被导入Zotero软件。去除重复文献后，由两名作者分别筛选标题和摘要，并对全文文章进行是否符合纳入标准的评估。我们还手动筛选了已纳入研究的参考文献，以查找可能的相关文献。研究选择工作由两名独立作者负责，若出现分歧，则由第三名作者作出裁决。数据提取由两名作者使用标准化表格完成，然后由第三名作者进行校验。我们收集了样本量、研究设计、患者特征以及感兴趣的结局等信息。对于数据缺失的情况，我们通过电子邮件联系相应作者。感兴趣的结局：我们将感兴趣的结局分为主要结局和其他结局。主要结局为短期（住院期间）死亡率。其他结局包括长期死亡率以及短期（住院期间）重大不良事件，如因出血、急性肾损伤、中风、长时间通气、心肌梗死和脓毒症而需再次手术的情况。质量评估：我们使用ROBINS-E工具来评估非随机研究中存在的偏倚风险。两名独立作者分别对偏倚风险进行评估。统计分析：对于短期结局，我们采用比值比及95%置信区间进行成对元分析；对于长期死亡率，则采用风险比进行分析。在所有情况下，效应大小都是根据事件发生次数计算得出的，或者来自未经过调整的模型。由于分析中包含了病例对照研究，因此我们选择比值比而非风险比。双尾P值<0.05被视为具有统计学显著性。我们采用随机效应模型并结合逆方差加权法。该方法根据各项估计值的精确度（方差的倒数）来确定研究权重。在森林图中，研究权重体现为每项研究对应的方块大小。我们使用Cochran’s Q检验、Tau2统计量以及DerSimonian和Laird方法来评估研究间的统计异质性。我们将异质性程度分为无关紧要（I2<25%）、中等（25%< />75%）。对于主要结局，我们采用了留一法分析和元回归分析来进行敏感性分析。元回归分析采用单变量混合效应线性模型，公式为log(OR)=β0+β1X1+u?+ε?，其中β0为截距，β1为研究层面协变量X1（如年龄、年份）的系数，u?代表研究间方差的随机效应，ε?代表研究内的抽样误差。影响分析则通过Baujat图来展示。我们使用漏斗图以及Egger回归检验来评估发表偏倚是否存在。我们还根据手术类型进行了亚组分析，包括瓣膜手术、冠状动脉旁路移植术和主动脉手术。在可行的情况下，我们还进行了进一步的分层分析。所有统计分析均使用R Studio（版本4.2.2，由奥地利维也纳的R基金会开发）及其“meta”扩展包完成。结果：研究选择与基线特征：检索共得到460条结果（见图1）。在去除重复记录并依据标题和摘要筛选后，共有60项研究符合纳入标准，可供全文阅读。其中，34项研究完全满足所有纳入标准（补充数字内容附录2，链接为：https://links.lww.com/JS9/H587；补充数字内容参考资料，链接为：https://links.lww.com/JS9/H587）。此次分析共纳入了28项回顾性研究和6项前瞻性研究中的148,149名患者（见表1）。其中有9项研究采用了倾向评分匹配的方法进行校正。有32项研究报告了住院死亡率，25项研究报告了不良事件，17项研究报告了长期死亡率。其中8项研究聚焦于冠状动脉旁路移植术，12项研究聚焦于瓣膜手术，10项研究聚焦于主动脉手术，还有4项研究的研究对象为多种类型混合。再次手术组中女性比例较低，左心室射血分数更低，NYHA分级更差，心房颤动的发生率更高（见表2）。再次手术患者的体外循环时间和主动脉钳闭时间也更长。图1：显示研究筛选和选择步骤的PRISMA流程图。表1：研究特征。作者、年份、国家、研究时间段、手术类型、研究设计、样本量、随访年限：Afifi，2017年[12]，美国，1991–2014年，主动脉手术，回顾性研究，S1，79320例；Bax，2021年，欧洲，2015–2017年，冠状动脉旁路移植术，回顾性研究，M7，352例；Berretta，2017年，意大利，1986–2014年，主动脉手术，回顾性研究，S，PSM，232例；Bianco，2020年，美国，2011–2017年，冠状动脉旁路移植术，回顾性研究，S，PSM，33925例；Coselli，2018年，美国，1986–2016年，主动脉手术，回顾性研究，S，33799.7例；Davierwala，2016年，加拿大，1990–2002年，瓣膜（主动脉）手术，前瞻性研究，S，2673例；Dayan，2019年，乌拉圭，2006–2016年，瓣膜（主动脉）手术，回顾性研究，S，PSM，11211例；Demal，2021年，德国，2010–2019年，主动脉手术，回顾性研究，S，853例；Ejiofor，2017年，美国，2002–2015年，瓣膜（二尖瓣）手术，回顾性研究，S，130810例；Gallo，2020年[13]，美国，2009–2015年，冠状动脉旁路移植术，回顾性研究，S，PSM，3586.8例；Jughiman，2014年，加拿大，1990–2010年，冠状动脉旁路移植术，前瞻性研究，S，3483例；Keenan，2019年，澳大利亚，1992–2017年，瓣膜手术，前瞻性研究，S，45125例；Kitahara，2018年，美国，2013–2017年，多种类型手术混合，回顾性研究，S，486例；Krane，2009年，德国，1994–2006年，多种类型手术混合，回顾性研究，S，1429例；Lapar，2010年[14]，美国，1996–2007年，瓣膜（主动脉）手术，前瞻性研究，S，1603例；Lin，2025年[15]，中国，2015–2019年，主动脉手术，回顾性研究，S，1617例；Mauro，2005年，意大利，1994–2001年，冠状动脉旁路移植术，前瞻性研究，S，PSM，4783.9例；McNeil，2007年，加拿大，1997–2004年，冠状动脉旁路移植术，回顾性研究，S，PSM，10603例；Mohammadi，2012年[16]，加拿大，1993–2011年，瓣膜（主动脉）手术，回顾性研究，S，48115例；Morjan，2024年[17]，瑞士，2006–2018年，主动脉手术，回顾性研究，S，63812例；Ngaage，2007年，英国，1998–2006年，多种类型手术混合，回顾性研究，S，867例；Nishida，2014年，日本，1990–2012年，瓣膜手术，回顾性研究，S，69420例；Ogami，2021年，美国，2011–2020年，主动脉手术，回顾性研究，M，PSM，19136例；Osterdal，2016年，挪威，2001–2013年，瓣膜手术，回顾性研究，S，39例；Park，2021年，韩国，1995–2017年，瓣膜（三尖瓣）手术，回顾性研究，S，11320例；Potter，2004年，美国，1993–2000年，瓣膜（二尖瓣）手术，回顾性研究，S，668例；Potter，2005年，美国，1993–2001年，瓣膜（主动脉）手术，回顾性研究，S，2452例；Ram，2024年，美国，1997–2023年，主动脉手术，回顾性研究，S，PSM，182310例；Rylski，2014年，美国/德国，1987–2013年，主动脉手术，前瞻性研究，M，7420例；Sabik，2005年，美国，1990–2003年，冠状动脉旁路移植术，回顾性研究，S，PSM，3932例；Silva，2010年，西班牙，2004–2009年，主动脉手术，回顾性研究，S，3655例；Tatsuishi，2021年[18]，日本，2013–2015年，瓣膜手术，回顾性研究，M，54269例；Yap，2009年，澳大利亚，2001–2008年，冠状动脉旁路移植术，回顾性研究，M，134366例；Yau，2000年，加拿大，1982–1997年，冠状动脉旁路移植术，回顾性研究，S，20614例。CABG指冠状动脉旁路移植术；NA表示数据不可用；M表示多中心研究；PSM表示倾向评分匹配；S表示单中心研究；y表示随访年限。表2：汇总患者特征。变量：再次手术组（n=23,221例），初次手术组（n=124,552例），效应大小衡量指标（MD或OR），P值：年龄，单位为岁，62.59（59.02–66.16），63.72（60.48–66.96），MD=-0.76（-1.76至0.23），0.133；女性比例，单位为%，30.03（24.18–36.62），36.05（29.54–43.13），OR=0.78（0.69–0.88），<0.001；左心室射血分数，单位为%，52.01（49.64–54.38），53.95（51.04–56.86），MD=-1.25（-2.36至-0.14），0.027；NYHA III-IV级比例，单位为%，53.50（39.64–66.84），43.56（31.18–56.80），OR=1.48（1.22–1.79），<0.001；高血压比例，单位为%，58.38（48.48–67.64），60.59（49.41–70.76），OR=0.94（0.75–1.18），0.594；糖尿病比例，单位为%，17.65（14.43–21.40），18.03（14.26–22.54），OR=0.91（0.78–1.06），0.230；心房颤动比例，单位为%，30.02（14.48–51.36），19.12（8.94–36.28），OR=1.71（1.15–2.53），0.008；冠状动脉疾病比例，单位为%，62.62（13.63–94.68），73.49（8.66–98.78），OR=1.39（0.70–2.76），0.345；体外循环时间，单位为分钟，156.59（132.31–180.88），133.25（114.29–104.87），MD=20.19（13.68–26.71），<0.001；主动脉钳闭时间，单位为分钟，98.33（84.50–112.16），89.13（77.31–100.95），MD=8.16（2.89–13.43），0.002。数据以均值加标准差或95%置信区间的形式呈现。AF表示心房颤动；CAD表示冠状动脉疾病；CPB表示体外循环；LVEF表示左心室射血分数；MD表示平均差异；NYHA表示纽约心脏病协会分级；OR表示比值比。主要结局：短期死亡率（见图2）在再次进行瓣膜手术的患者中显著更高（比值比2.08；95%置信区间1.84–2.35；P<0.001；I2=0%），在冠状动脉旁路移植术患者中也是如此（比值比2.45；95%置信区间1.90–3.15；P<0.001；I2=38.9%），但在主动脉手术患者中则无此趋势（比值比1.40；95%置信区间0.94–2.14；P=0.13；I2=58.3%），且该亚组的异质性相当显著。在包含多种类型手术的小组中，再次手术组的死亡率也更高（比值比1.44；95%置信区间1.12–1.86；P<0.001；I2=0%）。在留一法分析后，汇总结果依然一致（比值比1.88–2.02；补充数字内容图S1，链接为：https://links.lww.com/JS9/H587），且没有发现漏斗图不对称或发表偏倚的迹象（Egger的P值为0.63；补充数字内容图S2，链接为：https://links.lww.com/JS9/H587）。Baujat图显示，Ogami等人和Yau等人对汇总结果的贡献最大，而Yau等人和Coselli等人则是导致异质性的主要因素（补充数字内容图S3，链接为：https://links.lww.com/JS9/H587）。图2：显示早期死亡这一主要结局的森林图，可见在冠状动脉旁路移植术、瓣膜手术和多种类型手术组合的再次手术组中，预后更差，而在主动脉手术组中，预后与初次手术相似。CI表示置信区间；CABG表示冠状动脉旁路移植术。其他结局：长期死亡率（见图3）在瓣膜手术组和主动脉手术组的再次手术患者中显著更高（风险比分别为1.88；95%置信区间1.52–2.32；P<0.01；I2=0%和1.50；95%置信区间1.20–1.87；P<0.01；I2=54.4%），但在冠状动脉旁路移植术组中则无此趋势（风险比1.30；95%置信区间0.82–2.05；P=0.27；I2=80.8%）。在包含多种类型手术的较小规模小组中，也得到了类似的结果（风险比1.28；95%置信区间1.12–1.47；P=0.01；I2=0%）。主动脉手术组和冠状动脉旁路移植术组的异质性较为显著，而其他组的异质性则不显著。在留一法分析后，结果依然一致（风险比1.42–1.52；补充数字内容图S4，链接为：https://links.lww.com/JS9/H587），且没有发现漏斗图不对称或发表偏倚的迹象（Egger的P值为0.29；补充数字内容图S5，链接为：https://links.lww.com/JS9/H587）。Baujat图显示，Ejiofor等人对汇总结果的贡献最大，而McNeil等人则是导致异质性的主要因素（补充数字内容图S6，链接为：https://links.lww.com/JS9/H587）。图3：显示晚期死亡这一结局的森林图，可见在瓣膜手术、主动脉手术和多种类型手术组合的再次手术组中，预后更差，而在冠状动脉旁路移植术组中，预后与初次手术相似。CI，置信区间；CABG，冠状动脉旁路移植术；HR，风险比；TE，治疗效果。再次手术与更多不良事件相关（OR 1.63；95% CI 1.18–2.27；P < 0.001；I2 = 84.8%；图4），在CABG（OR 1.36；95% CI 0.98–1.89；P = 0.059；I2 = 67.1%）和主动脉手术（OR 1.31；95% CI 0.95–1.82；P = 0.083；I2 = 86.4%）中也观察到类似趋势，但无统计学显著性。所有亚组均存在显著异质性。在排除一个研究的分析中结果仍保持一致（OR 1.48–1.80；补充数字内容图S7，可访问地址：https://links.lww.com/JS9/H587），且不存在漏斗图不对称或发表偏倚的明显迹象（Egger’s P = 0.57；补充数字内容图S8，可访问地址：https://links.lww.com/JS9/H587）。Baujat图显示，Tatsuishi等人的研究对汇总估计值及异质性影响最大（补充数字内容图S9，可访问地址：https://links.lww.com/JS9/H587）。图4为不良事件结果的森林图，显示在瓣膜亚组中再次手术组的预后更差，而其他亚组的预后与初次手术相似。CI，置信区间；CABG，冠状动脉旁路移植术。元回归分析我们测试了性别、年龄、糖尿病、高血压、样本量以及研究年份作为潜在的治疗-协变量调节因子。我们发现只有高血压和研究发表年份存在交互作用，二者都与早期死亡率的风险比下降有关，也在一定程度上解释了统计上的异质性（补充数字内容表S1，可访问地址：https://links.lww.com/JS9/H587）。气泡图展示了结果与协变量之间的关系（补充数字内容图S10，可访问地址：https://links.lww.com/JS9/H587）。偏倚风险偏倚风险评估的结果见补充数字内容图S11，可访问地址：https://links.lww.com/JS9/H587。我们认为有6项研究的偏倚风险较低，22项研究存在一定问题，6项研究的偏倚风险较高。主要问题在于混杂因素、选择偏差以及干预措施差异导致的偏倚，因为多项研究报道了接受再次手术的患者所接受的伴随手术类型不同。我们对主要结果进行了敏感性分析，排除了那些偏倚风险较高的研究。值得注意的是，在主动脉手术亚组中，再次手术的住院死亡率高于初次手术（补充数字内容图S12，可访问地址：https://links.lww.com/JS9/H587）。亚组分析由于元回归分析中发表年份是重要调节因子，我们在一个亚组中比较了近十年发表的研究与较旧的研究。我们发现，较新研究中的再次手术带来的额外死亡风险更低（交互作用P值=0.0073；补充数字内容图S13，可访问地址：https://links.lww.com/JS9/H587）。亚组分析是按照主动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣的位置以及主动脉的解剖结构（根部及升部、弓部以及胸腹段）来进行的（补充数字内容图S14，可访问地址：https://links.lww.com/JS9/H587；补充数字内容图S15，可访问地址：https://links.lww.com/JS9/H587）。讨论这项系统评价和元分析汇总了34项研究的数据（n = 148,149），发现再次手术通常会导致比初次手术更差的住院预后和更不良的预后的结果。据我们所知，这是第一项系统评估再次手术与初次心脏手术相比的预后差异的研究。虽然在主动脉手术亚组中未观察到短期死亡率的差异，但这可能是因为样本量不足，因为只有规模最大的研究显示出了具有统计学意义的差异。同样值得注意的是，当排除掉偏倚风险较高的研究后，主动脉组的早期死亡率风险比具有统计学意义，这表明在减少了混杂因素后效应更为明显。同样，虽然再次进行CABG手术和主动脉手术后的不良事件发生几率结果接近临界值（P值接近0.05但未达到显著水平），但这些发现仍具有重要意义。未能达到P < 0.05的标准应结合统计异质性以及原始文献中对不良事件的不同定义来解读，而非真正没有风险。此外，尽管存在异质性，但各项个体估计结果总体上都表明再次手术的风险更高，且较大的汇总效应（风险比>1.50）很可能具有临床意义，也能提升我们对这些证据的确定性[9]。尤其需要考虑再次手术风险更高的生物学合理性。因此，外科团队在处理这类复杂病例时应保持高度警惕。某些亚组中观察到的显著异质性需要认真对待。我们的元回归分析发现发表年份是重要调节因子，这说明围手术期护理的进步以及患者群体的变化是导致这种差异的重要原因，较新的研究中的再次手术相关死亡率更低。此外，这些研究被分为不同的类别，如“主动脉手术”，它涵盖了不同的解剖目标（升部主动脉根、主动脉弓以及降部胸腹段主动脉）；或者“瓣膜手术”，它可能包括主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣手术，或是这几类手术的混合。因此，手术的基线风险会发生变化，从而导致我们汇总估计值中的统计变异。不同的手术技术和基线特征也会带来手术过程中的异质性。我们还可以注意到纳入研究的数量差异很大，从患者人数少于100人的研究组到有多达10,000名患者的多中心数据库不等。虽然我们的元回归分析并未将此视为异质性的驱动因素，但从森林图中可以看出，显著效应主要出现在规模较大的研究中，这表明规模较小的研究可能存在第二类错误。尽管我们使用了随机效应模型，通过纳入研究间的异质性来缓解样本不平衡问题，但由于规模最大的登记研究具有更窄的置信区间，它们自然会对汇总效应估计值产生主导性影响。再次手术通常被视为术前规划中的重要风险因素。欧洲心脏手术风险评估系统和胸外科医师协会的风险模型都会将之前的手术情况纳入考量[19,20]。我们的分析进一步证明了再次手术对预后的影响。因此，识别高风险患者并制定相应的管理策略是提升心脏手术质量的关键所在。在我们的综述中，只有四项研究报告了用于识别再次手术风险因素的回归模型[13,15–17]。Gallo等人报告称，之前的经皮冠状动脉介入治疗、血脂异常、高血压和糖尿病都是再次进行CABG手术的风险因素[13]。血脂异常也是再次进行瓣膜手术的风险因素之一，另外患者年龄超过60岁也是风险因素之一[16]。在主动脉手术方面，Morjan等人报告称单纯的升部主动脉置换术与再次手术相关，而Lin等人则发现遗传性胸主动脉疾病、主动脉弓上段撕裂以及近端主动脉撕裂是重要的风险因素[15,17]。先前的研究指出，疾病的自然发展是导致主动脉再次手术的主要原因。据估计，25%的降部胸主动脉瘤患者会发展为涉及腹主动脉的另一个动脉瘤[21]。一些研究认为，疾病的进展是导致胸主动脉瘤再次修复的最常见原因[22,23]。在Afifi等人的研究系列中，83.3%的再次修复手术是由于疾病进展所致，其余原因包括补片扩张、吻合口假性动脉瘤、感染以及并发症[12]。同样，疾病进展也是导致再次进行CABG手术的主要原因，据估计有10–20%的患者需要再次进行血管重建手术[13]。对于瓣膜再次手术而言，瓣膜相关的不良事件，如瓣膜结构恶化以及感染性心内膜炎，似乎是最为重要的因素[18]。心血管疾病逐渐加重以及术后复发的病理生理机制十分复杂，涉及免疫功能紊乱以及程序性细胞死亡途径[24]。此外，必须认识到不同疾病情况下再次手术的临床阈值存在显著差异，这会影响患者的术前生理储备以及后续的预后。例如，再次进行瓣膜手术通常要等到患者出现严重的瓣膜结构损伤或严重的心力衰竭症状时才会进行[3,18]。在我们的研究群体中，有更高比例的再次手术患者表现出NYHA III级或IV级症状，这一现象也反映了这一点。相反，冠状动脉疾病的再次手术阈值则有所不同。虽然经皮支架植入术通常是治疗局部移植物闭塞的首选方法，但真正的再次进行CABG手术通常适用于那些出现弥漫性、复杂的移植物失败或严重的原生血管病变的患者[5,6]。在这些情况下，患者在做出手术决策时的心室功能可能不像晚期瓣膜病变患者那样严重受损。最后，在主动脉手术方面，再次手术的阈值主要是由解剖结构决定，而非症状。患者通常因为动脉瘤逐渐扩大达到临界尺寸、补片扩张，或是出现吻合口假性动脉瘤或新的动脉瘤破裂等急性事件而需要再次手术[17]。因此，这些患者可能在直到需要预防性手术或出现急性解剖结构危机之前一直没有任何症状。这些不同的临床阈值导致了不同手术亚组之间的基线异质性，也凸显出建立针对特定疾病的危险分层模型的必要性。文献中已经探讨了导致再次手术死亡率升高的各种因素，这些因素包括更严重的合并症、更长的体外循环时间、心包粘连、疾病进展以及手术过程中的各种挑战[12–14]。值得注意的是，在我们的分析中，再次手术患者中NYHA III-IV级患者所占比例更高，且其射血分数更低，这些因素可能影响了我们的研究结果。此外，再次手术组的手术时间更长，反映出技术难度更大。重要的是，年龄是心血管手术术后不良结局的已知重要影响因素[19,20]。在我们的汇总分析中，我们发现初次手术组和再次手术组之间的年龄差异极小，且不具显著性。这种一致性大大降低了年龄相关的混杂偏倚，提升了我们估计结果的可靠性。另一个相关点是，再次手术组中女性比例较低。虽然先前的元分析发现，女性在接受主动脉瓣置换术和急性主动脉夹层手术后的再次手术率较低[25,26]，但在CABG手术和二尖瓣手术中则未发现性别差异对再次手术率的影响[27,28]。这种差异表明，患者性别可能会对不同初次手术的持久性产生特定的影响。在为患者选择再次手术时，应充分考虑这些问题。医院和外科医生的专业水平以及患者的风险状况都是重要考虑因素，同时还需要权衡与经导管治疗方法相比的利弊。不过，关于再次手术与介入治疗的比较研究多为观察性研究，且多为回顾性研究，因此存在混杂偏倚和选择偏倚。一项对七项回顾性研究的元分析显示，再次进行CABG手术能带来一定的生存益处，在14年的时间内可延长0.7年的限制平均生存时间，但其30天死亡率却高于经皮治疗（风险比为0.28）[29]。在瓣膜性疾病方面，比较的是再次手术与瓣中瓣手术，这类研究同样基于观察性数据。目前关于这一主题的最大规模分析采用倾向评分匹配方法，发现瓣中瓣主动脉手术在12个月内的生存率更高，而在12个月之后手术的生存率则更好[30]。在比较瓣中瓣经导管二尖瓣置换术的元分析中也得到了类似结果，即前6个月的死亡率较低，但之后再次手术的生存率更高[31]。在这两种情况下，研究结果都表明，虽然手术初期的风险较高，但长期随访时的生存率更好。因此，尽管没有随机对照试验，但患者选择似乎是一个关键因素。高风险患者或许更适合选择介入治疗，而低风险患者则可能从再次手术中受益。此外，还应考虑微创手术的潜在优势，有一些小型研究显示，微创手术的再次手术并发症更少[32]。为了降低这些较高的风险，优化患者选择并改进手术方法至关重要。在初级预防方面，提高初次手术的持久性对于延缓或完全避免后续需要开放手术的情况至关重要。这包括在CABG手术中尽可能多地使用动脉导管，以及提前规划终生的瓣膜治疗方案（在合适的情况下使用机械瓣膜，并为未来的瓣中瓣手术选择最合适的生物瓣膜）。为提高再次手术的安全性，可以采取的具体措施包括建立多学科团队协作机制，常规进行术前横断面成像以了解胸骨后粘连情况并明确解剖结构，规划替代的插管部位，以及在部分病例中尽早开始体外循环[33]。全面的术前风险评估、优化合并症管理以及加强术后恢复策略，或许还能进一步减少并发症并改善预后。局限性本研究存在一些固有的局限性，在解读研究结果时应予以考虑。作为一项依赖观察性研究的预后荟萃分析，即便经过统计调整，也难以完全排除混杂因素和选择偏倚的影响。多项研究报道了治疗组中合并手术的不同模式，这些模式可能影响了研究结果。我们仅使用了汇总数据，因此无法充分考虑个体患者的治疗与协变量效应，也无法对不同组别进行统一分析。虽然总体样本量较大，但某些亚组可能样本量不足，无法检测出具有统计学意义的差异。对于短期结局指标，我们使用了比值比这一统计方法，虽然在事件较为常见时（如不良事件）该方法是合适的，但也可能高估实际效应。此外，由于所纳入的不良事件定义存在固有的异质性，且严重程度各不相同，这也导致了该结局指标出现显著的统计异质性。尽管整体趋势表明再次手术的患者的围手术期发病率较高，但在考虑这种基础性的异质性后，才能合理解读复合不良事件的总体效应估计值。最后，我们纳入了涉及大型亚组（冠状动脉旁路移植术、瓣膜手术和主动脉手术）的研究，而这些研究可能无法反映特定人群的结局情况，进而加剧了整体的异质性。

结论：与初次手术相比，再次进行的心脏手术通常会导致更差的住院结局。就长期预后而言，再次进行瓣膜手术和主动脉手术后的死亡率显著更高，而再次进行冠状动脉旁路移植术后的长期生存率则与初次手术相当。为改善患者预后，临床工作应注重制定严格的多学科患者筛选标准，利用术前高级影像技术确保安全地再次打开胸腔，并采用能够最大程度提升长期疗效并降低未来再次开放手术风险的手术技术。

伦理审批：由于本研究是对已去标识化的次要患者数据进行分析，因此无需获得伦理审批。

知情同意：不适用。