肝包虫病中的囊胆管交通：一家拥有1500多名患者的国家级转诊中心60年的诊疗经验

《International Journal of Surgery》：Cystobiliary communication in liver hydatid disease: 60 years of experience at a national referral center with more than 1500 patients

　　背景：囊胆管交通是肝包虫病最常见的并发症。本研究旨在分析接受手术治疗患者的手术管理情况及预后，并确定囊胆管交通的预测因素。方法：对1963年1月至2025年6月期间在一家医疗机构数据库中登记的1507例接受肝包虫病手术的连续患者进行回顾性分析。根据是否出现囊胆管交通，将这些患者分为两组。采用多变量逻辑回归分析来识别囊胆管交通的独立预测因素。结果：在研究人群中，有309名患者出现囊胆管交通，患病率为20.5%。囊胆管交通组患者的年龄低于非囊胆管交通组（中位数年龄分别为44岁和47岁；P=0.003），且囊肿体积更大（10厘米对比8厘米；P<0.001）。囊胆管交通组患者更常出现黄疸、胆管炎、发热（P<0.001）以及白细胞增多症（P<0.01）。大多数肝包虫病患者接受的是保守性手术（部分囊壁切除术），这一比例在囊胆管交通组和非囊胆管交通组中分别为85%和90%（P=0.067）。多变量分析确定了多个囊胆管交通的预测因素：年龄较小[比值比=每年轻1岁为0.985；95%置信区间为0.977–0.995；P=0.002]、囊肿直径较大（比值比=每增加1厘米为1.071；95%置信区间为1.029–1.114；P<0.001）、发热（比值比=1.56；95%置信区间为1.05–2.33；P=0.029）、黄疸（比值比=2.01；95%置信区间为1.12–3.60；P=0.019）、白细胞增多症（比值比=1.48；95%置信区间为1.10–1.99；P=0.010）以及对侧肝叶肥大（比值比=1.51；95%置信区间为1.02–2.22；P=0.038）。结论：对于大多数患者而言，保守性手术是常用的治疗方式。除了已知的囊胆管交通预测因素外，发热、黄疸、白细胞增多症以及对侧肝叶肥大也被视为独立的危险因素。要点：通过对1507名患者长达60年的数据分析，展现了该机构在肝包虫病诊疗方面的丰富经验。20.5%的病例出现囊胆管交通，且该并发症与年龄较轻、囊肿较大、发热、黄疸、白细胞增多症以及对侧肝叶肥大相关。即使是在存在囊胆管交通的患者中，部分囊壁切除术也是一种有效的保守治疗方法。囊胆管交通会增加术后并发症的发生率及住院时间，但再手术率和死亡率与无囊胆管交通的患者相似。引言：肝包虫病是由细粒棘球绦虫引起的全球性人畜共患疾病，在流行地区属于被忽视的公共卫生问题。根据2022年的《棘球蚴病年度流行病学报告》，欧盟/欧洲经济区国家的该病发病率低于每10万人中有1例；而在流行地区，发病率则在每10万人中有50到200例不等[1,2]。2021年的《全球疾病负担研究》显示，从1990年到2021年，该病的发病率和患病率持续上升，预计从2022年到2046年，男女两性的发病率和患病率还将继续上升[3]。肝包虫病的临床表现源于囊肿增大及囊内压力升高，进而导致囊肿破裂，这是该病的主要并发症之一[4]。囊肿破裂可分为隐匿性破裂（发生在囊壁内部）、游离性破裂（破裂进入腹腔）以及交通性破裂。其中交通性破裂最为常见，约占病例的5–42%[5]。交通性破裂，即囊胆管交通，是一种可能危及生命的肝包虫病并发症，其临床表现较为复杂。它可分为两种类型：轻微型（隐匿型），约占病例的10–37%；严重型，约占病例的5–17%[6–8]。严重的囊胆管交通可能导致黄疸、胆管炎、肝脓肿和胰腺炎，从而增加围手术期并发症和死亡的风险[9,10]。现有文献已确定多种囊胆管交通的预测因素：囊肿直径大于10厘米、囊肿壁钙化、囊肿位于中央位置、疾病复发、术前出现黄疸以及术前血清碱性磷酸酶水平升高[11–14]。不过，不同文献报道的预测因素存在差异。对于肝包虫病的并发症，应采取手术治疗，而病情较轻者则可通过非手术治疗手段处理[2]。由于全球旅行以及输入性病例的存在，即便在发达国家，外科医生也可能遇到这种疾病的简单型或复杂型病例。本研究是在南欧一个流行地区的国家转诊中心进行的，所使用的数据来自该机构自1963年1月起建立的数据库。本研究旨在分析接受手术治疗的肝包虫病患者的手术管理情况及预后，并确定囊胆管交通的预测因素。方法：患者：1963年至2025年间，共有1507名患者在X大学医院的肝病科接受了肝包虫病手术治疗。这些患者被分为309名存在囊胆管交通的患者和1198名不存在囊胆管交通的患者。数据来自该机构维护的前瞻性数据库，经过回顾性分析。研究人群包括在研究期间所有在該机构数据库中登记并接受肝包虫病手术治疗的连续患者。未接受非手术治疗的患者未被纳入手术组，且在该研究人群中未进行额外的事后排除。只要患者接受了手术治疗并被记录在机构的手术数据库中，囊肿破裂、继发感染以及其他复杂的临床表现均不被视为排除标准。为考虑研究期间诊断方法、围手术期管理策略及手术技术不断发展的潜在时间差异，该研究人群被划分为若干个预定义的历史时期，这些时期反映了肝包虫病治疗领域的重大变革。第一阶段（1963–1989年）是以传统开放手术为主的时期，此时诊断主要依靠临床评估、普通X光检查，随后超声检查逐渐被引入肝胆疾病诊疗中[15]。第二阶段（1990–2002年）则是横断面成像技术逐步应用的时期，尤其是计算机断层扫描技术的应用，使得对包虫囊肿的解剖结构能够更清晰地了解，也能更准确地判断是否存在胆道受累情况[16]。第三阶段（2003年以后）则进入了微创手术时代，腹腔镜技术被用于治疗肝包虫病，同时围手术期护理和影像学检查技术也有了进一步发展。这种基于技术进展和治疗效果而非固定时间间隔的临床分期方法，在长期手术队列分析中被认为具有较好的方法学合理性[6,17]。之所以采用这种分期方式，是因为在研究期间诊断和治疗手段都在不断变化，不同时期的患者所接受的临床治疗条件也有所不同。本研究方案已获得机构伦理委员会的批准。所有患者在接受治疗前都签署了书面知情同意书。本研究符合STROCSS标准[18]。术前检查：所有患者都根据该机构的常规做法以及治疗时的可用诊断手段接受了标准化术前评估。在研究的早期阶段，肝包虫病的诊断主要依据临床信息和流行病学特征，并结合普通X光检查，后来超声检查、计算机断层扫描以及磁共振检查也逐渐被纳入术前评估体系。肝包虫病的诊断依据是世界卫生组织棘球蚴病非正式工作组制定的专家共识，该共识于2010年进行了更新，诊断时需结合典型的影像学特征和临床表现，如有条件的话还可通过血清学检测加以确认[16]。包虫囊肿的大小是通过术前影像学检查（超声、多层螺旋CT或磁共振检查）测得的囊肿最大直径来确定的。根据该机构的实验室规范，白细胞计数超过10×10^9/L即被视为白细胞增多症。对侧肝叶的肥大情况则是通过横断面成像检查来评估其代偿性扩张程度，无需进行正式的容积分析。胆管炎的诊断依据是既定的诊断标准，包括全身炎症的临床迹象（如发热）、胆汁淤积的表现（如黄疸或肝功能异常），以及影像学上显示的胆道阻塞迹象，这些标准与《东京指南》的要求一致[19]。对于那些出现黄疸、胆管炎、囊内液体呈胆色、肝内胆管扩张，或在胆道系统中发现包虫组织等临床和影像学表现的患者，术前就会怀疑存在囊胆管交通。而囊胆管交通的确诊则是在手术过程中通过直接观察囊肿腔是否有胆汁漏出、囊肿内容物是否呈胆色，或者在必要时通过术中胆道造影来确认。由于在整个研究期间并非所有患者都常规进行术中胆道造影，因此有些隐匿性或临床上无明显症状的囊胆管交通可能未能被发现。整个研究期间一直采用这种术前临床/影像学怀疑与术中确诊相结合的方法，以确保准确区分存在囊胆管交通与不存在囊胆管交通的患者。所有患者的相关人口统计学和临床病理学特征都进行了评估，包括年龄、性别、居住地（城市或农村）、是否有农村居住史、是否接触过家畜，以及疾病是伴有症状还是无症状。有症状的病例包括腹痛、消化不良、呕吐、乏力、体重下降、发热、可触及的腹部肿块、黄疸、胸腔积液、皮疹、腹水、胆管炎、脾肿大以及胆汁性肺病。此外还进行了抗细粒棘球绦虫抗体血清学检测，根据世界卫生组织棘球蚴病非正式工作组的指南，若抗体滴度高于检测设定的临界值，则视为阳性结果[16]。术前以及术后第三天会检测各项实验室指标，以评估全身炎症反应情况以及术后早期的肝功能状况。术前还会检测是否存在白细胞增多症。Gharbi分类法和世界卫生组织棘球蚴病非正式工作组的分类法是在这些分类系统被引入临床实践之后才开始使用的，因此对于在此之前接受治疗的患者，无法进行回溯性分类，因为当时的历史影像资料无法用于可靠的重分类。为了便于比较，将患者分为两组：存在囊胆管交通组和不存在囊胆管交通组。然后比较两组在人口统计学、临床特征、实验室指标、影像学指标以及手术相关数据方面的差异。手术方法：治疗肝包虫病有两种手术方式：开放手术和腹腔镜手术。首例针对肝包虫囊肿的腹腔镜手术是在2003年进行的，此后这种手术方式仅在适合的病例中选择性地应用。手术方法包括部分囊壁切除术、完全囊壁及囊肿切除术、小范围肝切除术、大范围肝切除术以及囊袋成形术。部分囊壁切除术是指切除囊肿突出的部分囊壁并清除其内容物，同时保留部分囊壁结构[20]。完全囊壁及囊肿切除术则是将囊肿及其整个囊壁结构全部切除[20]。根据2000年布里斯班肝手术术语标准，小范围肝切除术是指切除最多两个Couinaud肝段，而大范围肝切除术则是指切除三个或更多肝段[21]。囊袋成形术过去多用于处理复杂的囊肿病例，其操作方法是通过缝合打开的囊肿边缘并将其与腹壁相连，从而实现外部引流[17]。手术过程中的各项细节都会被记录下来，包括是否对囊胆管交通处进行了缝合、是否使用了T形管引流，以及是否进行了术中胆道造影。术后情况：术后并发症是根据Clavien–Dindo分级系统来分类的[22]。该分级系统自2004年被引入临床实践后，仅用于分析此后接受治疗的患者，此前发生的病例则不会被回溯性地纳入该分级系统。胆汁漏的判定依据是国际肝手术研究组的建议[23]。其他与肝脏相关的并发症，如术后黄疸、腹腔内脓肿、总胆管结石、胆管狭窄以及肝肾综合征，都是根据标准的临床、生化及影像学指标来记录的。此外，还分析了其他一般的术后并发症，包括术后发热、出血、呼吸系统并发症、心脏并发症以及伤口相关并发症。所有患者的术后住院时间都会被系统地记录下来。围手术期死亡则是指在手术后的30天内死亡的病例。统计分析：本研究采用了描述性统计和分析性统计方法。分类变量以绝对频率和相对频率的形式呈现，必要时会使用卡方检验或费希尔精确检验来进行比较。连续数值变量则根据其分布情况，分别以均值±标准差或中位数加四分位距的形式进行总结，随后再使用学生t检验或曼-惠特尼U检验来进行比较。对于术前和术后的配对实验室指标，则使用威尔科克森符号秩检验进行分析。最初是使用单变量逻辑回归分析来初步筛选囊胆管交通的潜在预测因素。在单变量分析中，那些P值小于0.01的变量会被进一步纳入多变量逻辑回归模型中，分析时采用同时纳入法。对于候选预测因素之间的多重共线性问题，则通过容忍度统计量和方差膨胀因子来进行评估。模型拟合度则通过Hosmer–Lemeshow拟合优度检验来判定，而模型的区分能力则通过接收者操作特征曲线分析来进行评估。由于并非所有患者都有Gharbi分类法和世界卫生组织棘球蚴病非正式工作组的分类数据，因此在有相应分类数据的子集中进行了补充敏感性分析，以评估数据缺失是否会对主要的多变量模型产生显著影响。在WHO分类中存在大量缺失值，因此认为基于Gharbi的分类进行敏感性分析更为有用，而使用WHO分类的分析仅作为探索性研究。统计分析采用IBM SPSS Statistics for Windows 27.0版本（IBM Corp., Armonk, NY, USA）完成。当双侧P值≤0.05时，视为具有统计学显著性。

**结果**

**人口统计学数据**
1963年至2025年间，共有1507名患者接受了肝包虫病手术。其中女性占多数（923人，61%），中位年龄为46岁。所有患者普遍有农村居住史及接触家畜的经历。85.5%的患者存在症状，以腹痛最为常见。不同时期患者的数量呈逐渐上升趋势：1963–1989年为364例，1990–2002年为544例，2003–2025年为599例。有CBC表现的患者为309人（20.5%），但这一比例在不同时期显著下降，从最初阶段的26.4%降至中间阶段的19.3%，再到当前阶段的18%（Pearson χ2=10.52，P=0.005）。此外还观察到明显的线性下降趋势（P=0.003），表明CBC的患病率随时间持续降低。囊肿的中位大小为8厘米，中位数量为1个（范围：1–18个）。该组患者的人口统计学和临床特征总结见表1。

**表1** 全组患者的人口统计学与临床特征（n=1507）
| 变量 | 值 | P值 |
|------|----|------|
| 性别（男/女） | 584（38.8%）/923（61.2%） | <0.001 |
| 年龄（岁） | 46（12–84） | — |
| 居住地 | 0.156 | 城市673人（48.1%），农村726人（51.9%） |
| 农村居住史（是/否） | 942（62.5%）/565（37.5%） | <0.001 |
| 接触家畜史（是/否） | 1081（71.7%）/426（28.3%） | <0.001 |
| 有症状疾病（是/否） | a | 1293（85.8%）/214（14.2%） | <0.001 |
| 腹痛（是/否） | b | 1180（78.3%）/327（21.7%） | <0.001 |
| 消化不良（是/否） | c | 560（37.2%）/947（62.8%） | <0.001 |
| 可触及的腹部肿块（是/否） | d | 503（33.4%）/1004（66.6%） | <0.001 |
| 复杂型包虫囊肿（是/否） | e | 347（23%）/1160（77%） | <0.001 |
| 囊肿与胆管相通（是/否） | f | 309（20.5%）/1198（79.5%） | <0.001 |
| 包虫囊肿位于肝外（是/否） | g | 74（4.9%）/1433（95.1%） | <0.001 |
| 囊肿位置为中央型/周围型 | h | 537（35.7%）/969（64.3%） | <0.001 |
| 囊肿大小（厘米） | i | 8（1–30） | <0.001 |
| 肝内包虫囊肿数量 | j | 1（0–18） | <0.001 |
| Gharbi分类（n=1359） | k | <0.001 | I型471人（31.3%），II型185人（12.3%），III型400人（26.5%），IV型158人（10.5%），V型145人（9.6%） |
| WHO-IWGE分类（n=252） | l | <0.001 | CE1型110人（6.7%），CE2型62人（4.1%），CE3a型10人（0.7%），CE3b型17人（1.1%），CE4型21人（1.4%），CE5型41人（2.7%） |

注：a、b、c、d、e、f、g、h、i、j、k、l分别对应表格中的相应说明。

**有无CBC患者の临床与人口统计学特征**
与有CBC表现的患者相比，无CBC表现的患者中女性占比更高（P<0.001）。CBC组患者的中位年龄更低（44岁对比47岁，P=0.003）。CBC组出现症状的疾病更常见，尤其是腹痛和消化不良（分别为P<0.001和P=0.023）。黄疸、胆管炎和发热等临床特征在CBC组中也更为多见（P<0.001）。总体共有69名患者出现梗阻性黄疸（表2）。其中55名患者接受了术前内镜逆行胰胆管造影检查（ERCP），这一比例在CBC组中更高。CBC组患者中，囊肿位于中央型的比例为43%，对侧肝叶肥大的比例为19.7%，而相应比例在无CBC组中分别为33.8%和8.9%（P=0.002和P<0.001）。CBC组患者的囊肿体积也更大（10厘米对比8厘米，P<0.001）。根据Gharbi和WHO分类对患者进行的分期情况见表2。

**表2** 有无囊肿与胆管相通患者の临床与人口统计学特征
| 变量 | CBC+组（n=309） | CBC-组（n=1198） | P值 |
|------|----------------|------------------|------|
| 性别（男/女） | 144（46.6%）/165（53.4%） | 440（36.7%）/758（63.3%） | <0.001 |
| 年龄（岁） | 44（12–73） | 47（12–84） | 0.003 |
| 居住地 | 0.048 | 城市157人（53.2%），农村138人（46.8%） | 农村516人（46.7%），城市673人（48.1%） |
| 农村居住史 | 179（57.9%）/130（42.1%） | 763（63.7%）/435（36.3%） | 0.062 |
| 有症状疾病 | 285（92.2%）/24（7.8%） | 1008（84.1%）/190（15.9%） | <0.001 |
| 腹痛 | 267（86.4%）/42（13.6%） | 913（76.2%）/285（23.8%） | <0.001 |
| 消化不良 | 132（42.7%）/177（57.3%） | 428（35.7%）/770（64.3%） | 0.023 |
| 可触及的腹部肿块 | 112（36.2%）/197（63.8%） | 391（32.6%）/807（67.4%） | 0.230 |
| 黄疸 | 31（10%）/278（90%） | 38（3.2%）/1160（96.8%） | <0.001 |
| 胆管炎 | 9（2.9%）/300（97.1%） | 8（0.7%）/1190（99.3%） | <0.001 |
| 发热 | 56（18.1%）/253（81.9%） | 106（8.8%）/1092（91.2%） | <0.001 |
| 呕吐 | 98（31.7%）/211（68.3%） | 220（18.4%）/977（81.6%） | <0.001 |
| 肿囊位于肝外 | a | 19（6.1%）/55（4.6%） | 0.258 |
| 囊肿位置为中央型/周围型 | b | 133（43%）/176（57%） | 0.002 |
| 对侧肝叶肥大 | c | 61（19.7%）/248（80.3%） | <0.001 |
| 囊肿大小 | d | 10（3–20） | <0.001 |
| 肝内包虫囊肿数量 | e | 1（0–18） | <0.001 |
| 复杂型包虫囊肿 | f | 30（9.7%）/279（90.3%） | 0.541 |
| Gharbi分类 | g | <0.001 | 同上 |
| WHO-IWGE分类 | h | <0.001 | 同上 |

注：a、b、c、d、e分别对应表格中的相应说明。

**有无CBC患者の实验室检测指标特征**
CBC组患者的白细胞增多症发生率显著高于无CBC组（P<0.001）。CBC组患者的术前胆红素、天冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转移酶水平也高于无CBC组（表3）。

**表3** 有无囊肿与胆管相通患者の实验室检测指标
| 变量 | CBC+组（n=309） | CBC-组（n=1198） | P值 |
|------|----------------|------------------|------|
| 白细胞增多症 | a | <0.001 | 是128人（41.4%），否181人（58.6%） |
| 术前CRP水平 | b | 0.263 | 11.2 mg/l vs 10.9 mg/l |
| 术前总胆红素水平 | c | 0.041 | 14 μmol/l vs 13.5 μmol/l |
| 术前AST水平 | d | 0.002 | 35.1 U/l vs 33.9 U/l |
| 术前ALT水平 | e | 0.003 | 42.8 U/l vs 41.2 U/l |
| 术前ALP水平 | f | 0.540 | 86.3 U/l vs 86.2 U/l |
| 术前GGT水平 | g | 0.189 | 58.5 U/l vs 57.5 U/l |

b、d为术后第3天的实验室检测指标，此时间点常用于判断肝手术后的早期肝相关及全身性并发症。

**手术处理与术后结局**
CBC组与无CBC组在手术方式（开放手术 vs 腹腔镜手术，P=0.209）及手术类型（部分囊壁切除术在两组中的应用比例分别为85%和90%，P=0.067）方面并无差异。CBC组更常采用胆管缝合、T管置入以及术中胆道造影等操作（P<0.001）。CBC组患者的整体发病率及肝相关并发症发生率也更高（P<0.001）。CBC组患者的平均住院时间为10天（范围：3–33天），而无CBC组为9天（范围：3–28天，P<0.001）。两组的再次手术率和死亡率均无显著差异（P=0.232和P=0.356；表4）。仅根据影像学评估，有184名患者（12.2%）出现复发。由于整个研究期间各组的复发标准并不一致，这些数据仅具描述性，未用于正式的比较分析。

**表4** 患者的手术处理与术后结局
| 变量 | CBC+组（n=309） | CBC-组（n=1198） | P值 |
|------|----------------|------------------|------|
| 手术方式 | 0.209 | 开放手术305人（98.7%）/1167人（97.4%），腹腔镜手术4人（1.3%）/31人（2.6%） | — |
| 手术类型 | 0.067 | 部分囊壁切除术278人（90%）/1019人（85%），全囊壁切除术19人（6.1%）/144人（12%），小范围肝切除术7人（2.3%）/22人（1.8%），大范围肝切除术4人（1.3%）/8人（0.7%） | — |
| 术中胆道处理 | <0.001 | 缝合217人（70.2%）/1人（0.08%），T管置入10人（3.2%）/5人（0.42%），缝合加T管置入33人（10.7%）/0人，Roux-en-Y重建8人（2.6%）/1人，支架植入1人（0.3%）/0人 | — |
| 术中胆道造影 | <0.001 | 是192人（62.1%）/144人（12%），否117人（37.9%）/1052人（88%） | — |
| 术前ERCP检查（针对有黄疸的患者） | n/N (%) | 29/31（9.4%）/26/38（2.17%） | >0.05 |
| 整体发病率 | 60（19.4%）/125（10.4%） | <0.001 | — |
| 肝相关并发症 | <0.001 | 胆管漏10人（3.2%）/9人（0.8%），腹腔内脓肿7人（2.3%）/24人（2%），黄疸0人/2人，胆总管结石1人/0人，胆总管狭窄0人/1人，肝肾综合征1人/1人 | — |
| 其他一般并发症 | <0.001 | 发热5人（1.6%）/7人（0.6%），呼吸系统并发症24人（7.8%）/47人（3.9%），心脏并发症2人（0.6%）/3人（0.3%），出血2人（0.6%）/4人（0.3%），伤口相关并发症8人（2.6%）/27人（2.3%） | — |
| Clavien–Dindo分级 | n = 26 | 0.033 | I级0人/0人，II级3人/7人，IIIa级6人/4人，IIIb级1人/4人，IV级0人/0人，V级0人/1人 | — |
| 再次手术率 | 0.232 | 是15人（4.9%）/41人（3.4%），否294人（95.1%）/1157人（96.6%） | — |
| 住院时间 | 10（3–33天）/9（3–28天） | <0.001 | — |
| 死亡率 | 6（1.9%）/15（1.3%） | 0.356 | — |

**CBC的预测因子分析**
单变量分析共识别出17个可能与CBC相关的预测因子（表5）。多变量分析在调整所有混杂因素后，年龄仍为独立的预测因子。其比值比约为0.985，95%置信区间为0.977–0.994，P值为0.002，意味着年龄每增加1岁，患CBC的概率降低约1.3%。其他独立风险因子还包括囊肿直径增大（比值比=1.08，95%置信区间：1.046–1.125，P<0.001）、发热（比值比=1.5，95%置信区间：1.007–2.231，P=0.046）、黄疸（比值比=2.1，95%置信区间：1.184–3.748，P=0.011）、白细胞增多症（比值比=1.45，95%置信区间：1.080–1.948，P=0.013）以及对侧肝叶肥大（比值比=1.54，95%置信区间：1.050–2.268，P=0.027）。相反，单房囊肿与CBC的发病风险较低，比值比为0.656，95%置信区间：0.493–0.874，P=0.004。术前γ-谷氨酰转移酶和碱性磷酸酶水平经分析并未显示出与CBC的显著关联（碱性磷酸酶：比值比=1.012，95%置信区间：0.996–1.015，P=0.871；γ-谷氨酰转移酶：比值比=1.010，95%置信区间：0.999–1.010，P=0.09）。多变量逻辑回归模型的区分能力良好，ROC曲线下面积为0.705，说明其预测准确度处于中等水平。校准分析显示实际概率与预测概率非常接近，Hosmer–Lemeshow拟合检验结果无显著性意义（χ2=5.829，P=0.666）。各预测因子的容忍度在0.381–0.981之间，方差膨胀因子在1.019–2.624之间，均无显著共线性问题。这些结果表明，该模型能够为所研究人群提供具有临床意义的CBC风险分类。在仅使用有Gharbi分类数据的患者中进行的敏感性分析显示，多变量关联模式与主要分析结果基本一致，年龄、黄疸、白细胞增多症、囊肿大小及多房性仍是独立预测因子，而发热和对侧肝叶肥大的显著性则有所下降。在将Gharbi分类纳入相同分析模型后，它也被确定为独立预测因子（比值比=1.135，95%置信区间：1.003–1.284，P=0.045），其余主要关联的方向则保持不变。

**表5** CBC预测因子的单变量与多变量分析
| 变量 | 单变量分析 | 多变量分析 |
|------|------------|------------|
| 性别（男/女） | 比值比=1.50，95%置信区间：1.17–1.94，P=0.002 | 比值比=0.987，95%置信区间：0.979–0.995，P=0.001；比值比=0.985，95%置信区间：0.977–0.994，P=0.001 |
| 年龄（每增加1岁） | — | 比值比=0.985，95%置信区间：0.977–0.994，P=0.001 |
| 腹痛 | 比值比=1.98，95%置信区间：1.40–2.82，P<0.001 | — |
| 发热 | 比值比=2.28，95%置信区间：1.61–3.24，P<0.001 | 比值比=1.5，95%置信区间：1.007–2.231，P=0.046 |
| 黄疸 | 比值比=3.40，95%置信区间：2.08–5.57，P<0.001 | 比值比=2.1，95%置信区间：1.184–3.748，P=0.011 |
| 消化不良 | 比值比=1.32，95%置信区间：1.09–1.65，P=0.023 | — |
| 可触及的腹部肿块 | 比值比=1.12，95%置信区间：0.98–1.27，P=0.230 | — |
| 胆囊位于肝外 | a | 比值比=1.9，95%置信区间：1.65–2.15，P=0.033 |
| 囊肿位置为中央型/周围型 | b | 比值比=1.43，95%置信区间：1.23–1.63，P=0.002 |
| 对侧肝叶肥大 | c | 比值比=2.53，95%置信区间：1.80–3.56，P<0.001 | 比值比=1.54，95%置信区间：1.05–2.27，P=0.027 |
| 术前AST水平 | d | 比值比=1.02，95%置信区间：1.005–1.029，P=0.005 | — |
| 术前ALT水平 | e | 比值比=1.01，95%置信区间：1.001–1.021，P=0.022 | — |
| 术前总胆红素水平 | f | 比值比=1.04，95%置信区间：1.012–1.077，P=0.007 | — |

注：a、b、c、d、e分别对应表格中的相应说明。在微创手术中同样采用保守的处理方式。在本研究中，20.5%的患者出现囊胞胆道连接现象，而文献中的发病率则在1%到42%之间[4,5,24]。对于该现象的成因，有两种理论：第一种认为囊肿逐渐压迫胆管壁，导致组织坏死并最终使囊肿破裂进入胆道系统；第二种理论则认为位于囊肿壁周围的小胆管结构会形成较高的囊内压力，进而引发囊肿萎缩并破裂进入胆管[13,25–27]（图1）。对比增强T1加权冠状面MRI显示肝包虫囊肿存在明显的囊胆道连接（箭头），与邻近的肝内胆管相连。开放多媒体模式图1.开放多媒体模式图肝包虫囊肿伴囊胞胆道连接的腹部MRI检查。在性别和年龄方面，囊胞胆道连接组与非囊胞胆道连接组之间存在显著差异。囊胞胆道连接组中男性患者比例更高，且该组患者的年龄低于非囊胞胆道连接组患者（P = 0.003），这一结果与其他研究报道相似[4,28–30]。在本研究群体中，腹痛和消化不良是囊胞胆道连接患者的两大主要症状，分别出现在86.4%和42.7%的患者中。而黄疸、胆管炎和发热在囊胞胆道连接患者中的发生率则高于非囊胞胆道连接患者（分别为10%、2.9%和18.7%，对比非囊胞胆道连接患者的3.2%、0.7%和8.8%，P < 0.001）。其他研究也报告了更高比例的发热和黄疸患者[30–32]。对于患有胆管炎和黄疸的患者，通常会通过术前ERCP来解除由子囊引起的胆管阻塞。根据文献记载，此类治疗的总体成功率在70%到86%之间[24,26,30,33]。在本研究机构中，近80%的黄疸病例都是通过术前ERCP处理的。囊胞胆道连接组更频繁地使用术前ERCP也在情理之中。实际上，ERCP主要用于那些存在梗阻性黄疸或其他胆道受累迹象的患者，而这些情况在囊胞胆道连接患者中更为常见。这一结论也与文献报道一致，即ERCP并非常规操作，仅用于那些有胆道受累迹象的患者，如胆道内破裂、胆管中出现包虫物质、胆管炎、黄疸或术后胆漏等情况[34–37]（图2）。ERCP荧光镜图像显示肝内胆管出现造影剂浓聚，同时造影剂还渗入包虫囊肿腔内，进一步证实了囊胆道连接的存在（箭头）。开放多媒体模式图2.开放多媒体模式图肝包虫囊肿伴囊胞胆道连接的ERCP检查。在囊胞位置方面，囊胞胆道连接组中囊肿位于肝门处的比例明显高于非囊胞胆道连接组（分别为43%和33.8%，P = 0.002）。这一特征可能与囊胞胆道连接的形成机制有关——即囊肿更靠近主胆管，且周围胆管结构的密度更高；不过在多变量分析中，这一因素并未被确认为囊胞胆道连接的预测因子。Perdomo及其同事的研究也表明，位于肝门的囊肿比位于肝脏边缘区域的囊肿更为常见，而且这类“肝门型”囊肿出现严重并发症的风险更高[38]。此外，根据Cüneyt的分类标准对肝门型与非肝门型囊肿进行对比的研究也发现，囊肿位于肝门处会显著增加胆漏的风险（比值比=2.657；95%置信区间：1.530–4.616），进一步支持了“靠近肝门的囊肿更易出现胆道连接和胆漏”的假设[5]。本研究中囊胞胆道连接组中囊肿位于肝门处的比例较高，这一结果与文献中的报道一致，也说明风险随距离肝门的远近呈现梯度变化。较大的包虫囊肿会产生更高的囊内压力，从而侵蚀周围的胆管结构，尤其是那些位于肝门处或中央、且为多房结构的囊肿[27]。在本研究中，囊胞胆道连接患者的囊肿直径明显大于非囊胞胆道连接患者，且囊肿大小是预测囊胞胆道连接发生的独立因素。这些发现与以往的研究结果一致，尽管所设定的临界值有所不同。以往的研究报告了不同的但大致相近的临界值：Atli等人发现，囊肿直径超过10.5厘米时预示着明显的胆道内破裂，而直径超过14.5厘米则提示可能存在隐性囊胞胆道连接[9]。Demircan等人指出，直径超过8.5厘米即可独立预测隐性囊胞胆道连接，而K?l??等人则通过ROC分析得出，7.5厘米是判断术后胆漏和胆道瘘的临界值[12,13]。ünalp等人观察到，囊肿直径超过10厘米时容易发生术后胆漏[8]。Reddy和Thota也发现，囊胞胆道连接患者的囊肿平均直径为8厘米，且囊肿大小与囊胞胆道连接的存在密切相关[4]。囊肿大小是预测囊肿破裂风险的关键因素，而形态学和位置特征则会进一步影响这一风险，这也解释了不同研究之间结果的差异。在本研究组中，囊胞胆道连接患者中以Gharbi II型和III型囊肿最为常见，占比分别为29.9%和38.4%。根据WHO-IWGE分类标准，CE2型和CE3b型囊肿也是最常见的类型，占比均为23.2%，其次是CE3a型，占比为17.9%。这一分布与以往的研究结果一致，即在存在胆道受累的情况下，活跃型和过渡型囊肿（Gharbi II-IV型；WHO CE2-CE3型）更为常见。值得注意的是，CE3型，尤其是CE3a型，与囊胞胆道连接密切相关，而Gharbi III型囊肿则被认为比其他类型的Gharbi囊肿更为复杂[4,28,30]。对于囊胞胆道连接患者，手术治疗中需要更多地进行胆管缝合、T管引流以及术中胆道造影操作，这些操作的比率均显著高于非囊胞胆道连接患者（各项指标的P值均小于0.001）。这些操作也导致了更高的整体发病率和与肝脏相关的并发症发生率（两项指标的P值均小于0.001），同时患者的住院时间也更长（中位数分别为10天和9天，P值小于0.001），不过两组患者的再次手术率和30天死亡率则基本相当（见图3和图4）。术中下行胆道造影显示，第六肝段胆管与包虫囊肿腔之间存在连接（箭头）。开放多媒体模式图3.开放多媒体模式图囊胞胆道连接患者的术中胆道造影检查。腹腔镜下术中视野，通过插入相关胆管来确认囊胆道连接的存在（箭头）。开放多媒体模式图4.开放多媒体模式图肝包虫囊肿伴囊胞胆道连接的术中图像。初步的单变量分析共识别出17个可能与囊胞胆道连接发生相关的因素。经过多变量调整后，年龄较小、囊肿直径较大、发热、黄疸、白细胞计数升高、未受影响肝叶的肥大以及囊肿为多房结构，这些因素均与囊胞胆道连接的发生存在独立关联。这些结果与其他研究的结果一致[4,13,29]。许多研究都认为囊肿大小是预测囊胞胆道连接的重要因素。在本研究群体中，将囊肿直径视为连续变量进行建模后发现，风险会随着直径的增加而上升，这一趋势与常见的临界值范围（大约7.5–14.5厘米）相符，说明在该范围内风险显著升高[4,9,12,13]。发热和白细胞计数升高很可能是囊肿与胆道之间形成连接后，胆道出现炎症反应的表现[39,40]。另一方面，对侧肝叶的肥大更可能是一种间接指标，反映的是长期存在的局部肿块效应以及肝内胆道结构的改变，而非直接的致病因素。从生理学角度来看，这一解释是合理的，因为囊胞胆道连接更常发生在体积较大、位于肝脏中央的囊肿中，这类囊肿更容易因压力作用而压迫和侵蚀周围的胆管。此外，长期的单侧胆道功能障碍也会导致肝脏出现萎缩与肥大的交替变化[41]。而且，在本研究的多变量模型中，囊肿位于肝脏中央这一因素并未保持独立的显著性。这很可能是因为有其他因素更能直接反映胆道受累程度和囊肿的复杂性，从而部分抵消了囊肿位置这一因素的影响。尤其是黄疸、囊肿大小和多房结构，这些因素最有可能解释这一现象。生化指标也显示出类似的趋势。Demircan等人以及Surmelioglu等人都指出ALP是一项重要的预测指标，其作用强度存在差异；而El Malki等人最近通过LASSO回归分析，将ALP、GGT、囊肿大小以及囊肿的位置作为预测因子，取得了较好的区分效果[12,42,43]。相比之下，在调整了临床胆汁淤积情况（黄疸）、炎症状态（发热和白细胞计数升高）以及解剖结构特征（囊肿大小和多房结构）之后，ALP/GGT在本次研究中的显著性已不复存在。这一结果与Nakeeb等人的研究结果一致，他们发现，在经过全面调整后，总胆红素水平的预测价值往往会下降；同时Kayaalp等人、Langer以及Safarioleas的研究也表明，GGT水平虽经常升高，但在多变量模型中并未表现出独立的预测意义[5,14,29,44,45]。综合来看，这些研究结果表明，胆汁淤积相关的酶水平升高更可能是胆道功能障碍的体现，而非囊胞胆道连接的独立稳定预测因子。最后，关于年龄与囊胞胆道连接之间的关联，不同研究得出的结论并不一致，有的研究表明年轻患者患囊胞胆道连接的风险更高。正如其他人所提出的，这种差异可能源于病例选择的不同以及患者表型的差异，而非单纯的生物学上的年龄梯度[29,43]。在本研究群体中，采用腹腔镜手术进行治疗的患者数量相对较少，这主要是因为在微创手术刚被引入时，部分外科医生认为腹腔镜手术会增加包虫组织在手术过程中溢出的风险。但随着微创手术技术的不断发展，腹腔镜手术也逐渐被认可为治疗此类疾病的首选方法。研究的优势与局限性本项研究的一大优势在于，它反映了某大型转诊肝胆病中心的日常临床实践情况。该研究纳入了1500多名接受过手术治疗的患者，数据来自该机构长期维护的数据库。尤为重要的是，研究中并未排除那些病情较为复杂的患者，包括囊肿破裂或感染的患者。这一特点使得研究结果更具现实意义，因为在实际临床中，囊胞胆道连接往往出现在病情较为复杂或处于疾病晚期的患者身上。庞大的患者群体使得研究者能够通过多变量分析，探讨与囊胞胆道连接相关的各种临床、实验室、影像学及手术因素。此外，通过设定特定的历史时间段，本研究还能将研究结果置于不同时期诊断和手术技术发展变化的背景下进行解读。当然，本研究也存在一些局限性。由于采用回顾性研究方法，尽管数据是前瞻性收集的，但仍可能存在选择偏差。此外，该研究是在单一中心开展的；而由于肝包虫病多发生在某些地区，因此很难开展随机、前瞻性、多中心的研究。较长的研究时间跨度也是本研究的一个固有局限，因为随着时间的推移，诊断方法、围手术期处理策略以及手术技术都发生了很大变化。早期，由于横向成像技术较为有限，且主要依赖开放式手术，而后期则得益于更先进的影像学分期技术和微创手术手段的发展[16,17,46]。不过，从时间维度来看，囊胞胆道连接的发生率似乎有所下降，这可能意味着诊断、患者转诊方式以及治疗方法的变迁影响了我们所观察到的发生率。因此，在将研究结果应用于不同的历史背景时，需谨慎对待。观察到的发生率下降可能确实反映了疾病表现的真实变化，但也可能受到术前对复杂囊肿识别能力提升、患者转诊途径的变化、手术时机选择、ERCP技术的普及以及手术策略演变等因素的影响。综上所述，本研究应被视为某国家级转诊中心的历史性临床经验，而非来自具有统一诊断和治疗流程的特定研究群体。如表4所示，有关术前药物治疗的数据并非所有患者都有记录，而术前ERCP数据也仅在部分出现黄疸的患者中有所记录。在囊胞胆道连接的诊断评估方面也存在其他局限性。尽管研究采用了具有临床意义的术前和术中判断标准来识别囊胞胆道连接，但由于在研究初期，并非所有患者都接受了术中胆道造影检查。因此，那些隐性或临床上无明显症状的囊胞胆道连接病例可能未能被发现，所以所报告的囊胞胆道连接发生率很可能只反映了那些在临床或术中被发现的囊胞胆道连接病例的比例，而非该研究群体中囊胞胆道连接的实际总体发生率。形态学分类数据的缺失也是另一个局限性。即便仅分析那些有Gharbi分类数据的患者，其预测因子的整体分布也与之前相似，这说明缺乏Gharbi分类数据并未对核心预测模型产生显著影响，不过在经过筛选后的小样本中，Gharbi分类本身仍具有显著性。在经过筛选后的小样本中，发热和对侧肝叶肥大不再具有统计学显著性，这很可能是由于样本规模较小且更具选择性，而非整体关联模式发生了实质性的变化。在历史研究群体中，有很大比例的病例无法获得世界卫生组织的分类信息，这限制了基于该分类的敏感性分析的可行性和可解释性。虽然机构数据库中记录了复发情况，但由于在整个长期研究过程中其定义和记录方式并不一致，因此需谨慎解读。此外，在早期几十年里，影像学检查结果可能无法明确区分真正的复发与术后残留的腔隙或积液。因此，这些复发数据仅被视作描述性信息，未纳入CBC组与非CBC组之间的正式比较分析中。在一项纳入6222名接受过初次手术切除的HD患者的最新荟萃分析中，总体复发率为8%。不过不同地区之间存在显著差异：欧洲和土耳其的研究中复发率最高，分别为11%和9%；亚洲研究的复发率最低，为4%。另外，非根治性干预的复发率为5%，根治性干预为7%，而同时采用两种干预措施的研究中复发率为10%[47]。尽管目前已有研究正在探索将人工智能和数字工具应用于HPB手术中，但在本研究涵盖的大部分时间内，这些技术并未成为常规手术手段，因此本研究无法对其效果进行评估。这类工具是否能够改善LHD手术前的风险分层或手术规划，仍有待进一步研究确定。[48–50]总之，年轻患者出现巨大包虫囊肿，并伴有发热、黄疸、白细胞增多以及未受影响肺叶的肥大，这些症状提示可能存在CBC。在本研究群体中主要采用保守性手术技术，这类技术至今仍广泛用于实际手术中。需要更多的对比研究来确定最佳的手术策略。