随着近年来患者合并症负担的增加，越来越多的患者接受腰椎后侧融合术，但不良事件发生率并未上升

《JAAOS Global Research & Reviews》：Posterior Lumbar Fusion Is Being Performed for Patients of Increasing Comorbidity Burden Over the Years, but Adverse Events Are Not Going Up

　　引言：诸如埃利克索尔共病指数（ECI）之类的共病指数被越来越多地用于监测共病情况，但后路腰椎融合术后的年度趋势及其与不良结局的关联尚未得到充分研究。方法：从2010年至2022年的PearlDiver M165行政数据库中筛选出接受单节段后路腰椎融合术±椎间融合术的患者，并根据与各种不良事件（AAE、MAE、SAE）的相关性将其分为不同ECI组别。通过多年追踪ECI的变化，并确定与之相关的90天内的不良事件。在控制年龄和性别的情况下，运用多变量逻辑回归分析这些不良事件的发病几率，同时用线性回归来描述二者之间的关联。结果：2010年接受后路腰椎融合术患者的ECI中位数为1（四分位数范围：0-2），而2022年则上升至5（四分位数范围：3-8）（P < 0.001）。尽管ECI数值逐年上升，但2022年与2010年相比，不良事件的发病率并未增加：AAE为10.1% vs 11.1%（P = 0.005），MAE为7.5% vs 7.9%（P = 0.197），SAE为4.6% vs 4.8%（P = 0.392）。AAE的比值比随ECI的增加而逐渐上升，当ECI在5到6之间时斜率为0.49，R2为0.96；但在ECI超过5到6之后，斜率上升至1.41，R2仍为0.96。讨论：尽管接受后路腰椎融合术患者的ECI数值逐年上升，但不良事件的发病率并未随之上升，这可能反映出围手术期管理及术前患者状况优化水平的提升。单节段后路腰椎融合术通常能取得良好的临床效果，且并发症发生率相对较低。然而，患者的共病负担与围手术期不良事件存在关联。随着外科手术技术的进步、围手术期优化措施的完善以及术后护理方案的落实，后路腰椎融合术越来越多地被用于病情较重的患者。不过，共病负担增加与不良事件之间的关系至今尚未有相关研究阐述。除了外科手术和围手术期护理的进步之外，后路腰椎融合术的预后也有所改善。邓等人发现，尽管2002年至2014年间接受腰椎融合术患者的年龄逐渐增大，但其并发症发生率却有所下降。山口等人也观察到后路腰椎融合术患者的年龄在上升，但在2006年至2016年间，患者的再入院率或再次手术率并无显著变化。虽然这些研究结果令人鼓舞，但它们并未直接将预后与共病负担联系起来。为定量评估患者的共病负担，人们设计了多种指数，如埃利克索尔共病指数。该指数最早于1998年被提出，涵盖了30种不同的疾病状况，并已被验证可用于多种预后指标的评估。在研究后路腰椎融合术时，克劳德等人发现ECI值上升与住院时间延长以及90天内出现医疗并发症的几率增加有关。ECI以及其他共病指数，如查尔森共病指数、改良虚弱指数和ASA分级，也被广泛用于预测颈椎和腰椎融合术后的不良事件。许多研究还将ECI与其他指数进行了比较，结果表明ECI是预测脊柱手术并发症的强有力指标。鉴于ECI在脊柱相关研究中的重要性，以及共病负担在预测后路腰椎融合术预后方面的作用，本研究旨在：（1）了解接受后路腰椎融合术患者的ECI数值的年度变化趋势；（2）分析ECI与术后90天不良事件之间的关联。方法 研究队列 本研究使用了2010年至2022年第三季度的PearlDiver M165骨科数据库。这是一个规模庞大的全国性多保险机构行政数据库，包含超过1.65亿份患者记录。该数据集在脊柱相关研究中被广泛使用。我们的机构审查委员会认定，由于所有数据均为去识别化处理并经过汇总，因此使用该数据库的研究无需经过审查。通过CPT-22612、CPT-22630和CPT-22633这些代码，筛选出了2010年至2022年第三季度接受单节段后路腰椎融合术（可能伴有椎间融合术）的患者。排除标准包括接受多节段融合术、同时接受前路手术、颈椎融合术或胸椎融合术的患者。此外，年龄小于18岁、随访时间少于90天，或在90天内存在创伤、肿瘤或感染的患者也被排除在外。还对近年来（2020年至2022年第三季度）接受后路腰椎融合术的患者进行了亚组分析。利用PearlDiver的功能，根据患者接受手术时的ECI值对其进行了分组。本研究中使用的ECI计算方法也是文献中最常见的，它是根据国际疾病分类编码统计出的埃利克索尔共病状况的数量，属于未经加权的计数方式。据此，患者被分为ECI值小于1、1至2、3至4、5至6、7至8、9至10、11至12以及大于12这几个组别。选择这样的分组方式是为了能够在ECI值的整个范围内实现具有临床意义的分类，并确保各组别中的样本量足够以便进行比较。90天内的不良事件 根据补充附录1中所定义的行政编码，对90天内的不良事件进行了评估，相关内容可在http://links.lww.com/JG9/A533查看。这一评估方法与以往的研究一致。如果患者出现以下一种或多种情况，则被视为发生了严重不良事件：术后感染、脓毒症、肺栓塞、深静脉血栓形成、心肌梗死、心脏骤停或胰腺炎。如果患者出现以下一种或多种情况，则被视为发生了轻度不良事件：肺炎、急性肾损伤、尿路感染、伤口裂开、需要输血或出现血肿。如果患者出现轻度不良事件或严重不良事件中的任何一种，或同时出现这两种情况，则被视为发生了任何不良事件。数据分析 对每个ECI值递增的组别，都统计了AAE、MAE和SAE的发病率，并用饼图展示出来。此外，还通过小提琴图逐年展示了后路腰椎融合术患者的ECI得分的中位数、四分位数范围及分布情况，同时运用曼-惠特尼U检验比较了不同年份中患者ECI得分的中位数差异。另外，还通过堆叠条形图逐年展示了属于ECI值0-2、3至8以及9及以上组别的患者比例。首先展示了所有后路腰椎融合术患者的AAE、MAE和SAE发病率，随后又具体分析了ECI值在5至6组别的患者的相关发病率。运用卡方检验比较了不同年份间不良事件的发病率。对于近年来（2020年至2022年第三季度）的接受后路腰椎融合术患者，通过多变量逻辑回归分析，在控制年龄和性别的前提下，量化了ECI与发生AAE、MAE或SAE的发病率之间的关联。为了展示ECI与AAE发病率之间的关联，还为ECI值在5至6组别及其以下的患者绘制了线性回归线。多变量逻辑回归分析是在RSuite内置的PearlDiver数据库中完成的，而线性回归、小提琴图绘制以及各项统计检验则是使用GraphPad Prism 10软件进行的。当P值小于0.05时，即认为结果具有显著性。结果 ECI组别与相关的90天不良事件 在数据库中共找到了245,142名接受单节段后路腰椎融合术的患者。图中显示了所有这些患者ECI值的分布情况（图1A），可以看到，随着ECI值升高，对应比例逐渐降低。图1 A，展示各年份单节段后路腰椎融合术患者ECI值分布的条形图；B，展示各ECI组别中MAE和SAE发病率的饼图。表1及图1B展示了不同ECI组别中的不良事件发病率。与ECI值小于1组别相比，ECI值大于12组别的不良事件发病率明显更高：AAE为28.5% vs 4.8%（P < 0.001），MAE为23.3% vs 3.0%（P < 0.001），SAE为12.4% vs 2.4%（P < 0.001），而在其他组别中，不良事件发病率也呈逐步上升趋势。表1 各ECI组别的AAE、MAE和SAE发病率 单节段后路腰椎融合术后的不良事件，未匹配的ECI组别 ECI <1 ECI 1-2 ECI 3-4 ECI 5-6 ECI 7-8 ECI 9-10 ECI 11-12 ECI >12 总例数 293 326 602 060 309 403 792 381 413 128 671 654 444 AAE 4.8% 7.2% 9.9% 12.5% 15.3% 18.5% 23.0% 28.5% MAE 3.0% 4.9% 6.9% 9.0% 11.6% 14.3% 17.9% 23.3% SAE 2.4% 3.4% 4.5% 5.6% 6.8% 8.2% 10.0% 12.4% ECI与不良事件随时间的演变 2010年接受后路腰椎融合术患者的ECI中位数为1（四分位数范围：0-2）。这一数值随后逐年上升，2022年时该中位数已达到5（四分位数范围：3至8）（与2010年相比P < 0.001）（图2A）。同样，当将患者分为三个ECI组别后，可以发现，随着时间推移，属于较高和中等ECI组别的患者比例逐渐上升，而属于最低ECI组别的患者比例则逐渐下降（图2B）。图2 展示了每年接受后路腰椎融合术患者的ECI值上升趋势的图表。A为小提琴图，显示了多年来ECI的中位数（实心黑线）、四分位数范围（虚线）以及整体分布情况；B为堆叠条形图，展示了不同ECI组别中患者所占的比例，可以看出，随着时间推移，越多的患者属于较高ECI组别。尽管ECI数值逐年上升，但后路腰椎融合术后的AAE、MAE和SAE发病率并未随之上升（图3A）。2022年与2010年相比，这三种不良事件的发病率分别为AAE为10.1% vs 11.1%（P = 0.005），MAE为7.5% vs 7.9%（P = 0.197），SAE为4.6% vs 4.8%（P = 0.392）。图3 展示了每年所有患者以及ECI值在5至6组别的患者中不良事件发病率的图表。其中，所有患者的不良事件发病率保持稳定，而ECI值在5至6组别的患者中，不良事件发病率则有所下降。以ECI值在5至6组别的患者为例，其不良事件发病率出现了显著下降。2022年与2010年相比，该组别的AAE发病率为8.9% vs 27.5%（P < 0.001），MAE发病率为5.9% vs 21.6%（P < 0.001），SAE发病率为4.4% vs 11.7%（P < 0.001）（图3B）。这一下降趋势很可能解释了为何尽管近年来接受后路腰椎融合术的患者ECI值有上升趋势，但其不良事件发病率却保持平稳（图3A）。量化ECI与不良事件之间的关联 接着，通过亚组分析来寻找不良事件与ECI值之间的潜在转折点。由于不良事件发病率随时间发生变化，因此本研究针对最近几年（2020年至2022年第三季度）的数据进行了分析，共纳入了49,444名患者。以ECI值小于1组别作为参考，同时控制年龄和性别因素，仅分析最近几年的数据，多变量逻辑回归分析的结果如下表所示。ECI值大于12组别的患者发生AAE的比值比为8.45（95%置信区间为6.06-11.79）。随着ECI值逐步上升，AAE的比值比也会随之增加（图4）。从图形上可以看出，在ECI值在5至6时会出现一个转折点，此后该数值比的上升速度会发生变化。对于ECI值在5至6及以下的所有组别，AAE比值比的上升可以用线性回归来描述，其斜率为0.49，R2为0.96；而对于ECI值在5至6及以上的所有组别，比值比的上升速度则更快，斜率为1.41，R2仍为0.96。在ECI值超过5至6之后，每增加一个单位，AAE的比值比大约是低于此阈值时同幅度增长时的3倍。表2 显示了在控制年龄和性别因素的前提下，最近几年（2020-2022年）随着ECI值上升，AAE、MAE和SAE的比值比及其95%置信区间的多变量逻辑回归分析结果。2020-2022年：与ECI值小于1组别年龄和性别均匹配的多变量组别 AAE OR（95%置信区间） POR（95%置信区间） POR（95%置信区间） P值 ECI < 1 1.00 参考值 1.00 参考值 1.00 参考值 ECI 1-2 1.56（1.12-2.19） 0.009 1.57（1.03-2.41） 0.036 1.51（0.95-2.41） 0.082 ECI 3-4 1.79（1.29-2.49） <0.001 1.81（1.2-2.74） 0.005 1.69（1.07-2.67） 0.025 ECI 5-6 2.57（1.87-3.51） <0.001 2.71（1.83-4） <0.001 2.50（1.63-3.85） <0.001 ECI 7-8 3.72（2.75-5.04） <0.001 4.11（2.83-5.98） <0.001 3.43（2.26-5.19） <0.001 ECI 9-10 4.61（3.39-6.28） <0.001 5.38（3.69-7.85） <0.001 3.81（2.49-5.83） <0.001 ECI 11-12 6.01（4.37-8.27） <0.001 6.5（4.44-9.51） <0.001 5.56（3.49-8.84） <0.001 ECI >12 8.45（6.06-11.79） <0.001 9.33（6.27-13.87） <0.001 7.46（4.57-12.17） <0.001 加粗的P值表示结果具有统计学显著性（P < 0.05）。图4 展示了最近几年（2020-2022年）不同ECI组别患者发生AAE的比值比情况。在ECI 5-6组别处画有一条垂直虚线，两侧则显示了包含斜率和R2值的最佳拟合线。讨论：多项研究已表明，合并症负担较重的患者在接受多种手术，如PLF手术后，出现不良事件的概率更高。3-7 鉴于接受PLF手术的患者群体日益老龄化，10-12 理解这些患者多年来的合并症负担变化情况，以及较高的合并症负担与患者预后之间的关联显得尤为重要。最初的分析证实，较高的ECI与PLF手术后更严重的不良事件相关。这一结果与现有文献一致，那些文献也指出ECI及各类合并症均会独立增加PLF手术后的医疗并发症风险。6,23 进一步的研究明确了近年来接受PLF手术的患者的合并症负担呈上升趋势。2006年至2016年Premier Healthcare数据库中的研究也发现了PLF患者合并症负担的增加现象。10 PLF患者ECI的上升很可能部分归因于该手术患者群体的老龄化，10-12 因为众所周知，合并症的患病率会随年龄增长而上升。24 尽管多年来合并症有所增加，但2010年至2022年间PLF患者的不良事件总体发生率并未上升。较早的研究，一项为1998年至2008年，25 另一项为2001年至2010年，23 发现研究期间患者的合并症负担和术后并发症率均有所上升。结合本研究的结果，这些发现表明，虽然PLF手术的并发症率最初可能随着合并症负担的增加而上升，但在本研究期间这一趋势并未持续，即便患者合并症增多，不良事件发生率仍保持稳定。出现这一现象的原因可能是多方面的，或许反映了围手术期管理、术前患者状况优化以及手术技术的进步。例如，研究期间腰椎融合术越来越多地采用加速康复外科（ERAS）方案，可能对这一趋势产生了影响。26 此外，本研究还发现，ECI较高的PLF患者术后短期不良事件的发生率有所下降。在ECI 5-6组别中对此进行了专门研究，结果发现这些患者的不良事件发生率多年来显著下降。因此，临床医生可以考虑以安全的方式为ECI较高的患者提供PLF手术机会。这些发现的一个重要推论是，使用ECI匹配方案进行风险调整的PLF手术预后研究，应确保所比较的各组在手术年份上的分布情况相似。例如，如果对照组中的手术大多发生在较近的年份，而实验组则不然，那么即便两组的ECI相似，对照组发生不良事件的倾向也可能较低。换言之，多年来并发症的情况发生了变化，这可能会影响长期研究的结果。尽管ECI较高的PLF患者术后不良事件发生率有所下降，但较高的ECI仍与更高的不良事件发生率相关。研究显示，较高的ECI会显著增加AAE、MAE和SAE的发生率。即便控制了年龄和性别因素，ECI较高的组别相比合并症负担最低的组别，发生AAE、MAE和SAE的概率仍显著更高。这些结果与之前的一项研究相符，那项研究指出ECI升高与单节或双节PLF手术后肺炎、深静脉血栓形成、脑血管意外和心肌梗死的发病风险增加相关。6 其他骨科手术也存在类似的关联。27,28 这里量化出的相关性可作为衡量标准，有助于理解不同组别之间ECI差异对PLF手术后预期不良事件的影响。在考察较近的数据时，发现在ECI 5-6组别处存在一个拐点，即超过这一合并症水平后，AAE的比值比上升速度会加快。超过这个点后，ECI每增加一个单位，AAE的比值比上升幅度大约是低于该阈值时的三倍。这一拐点的发现是通过探索性数据分析得出的，不应作为明确的临床阈值。不过，这一观察结果或许能凸显出多重合并症对手术风险叠加作用的临床重要性。先前的研究认为，某些特定的合并症组合可能会相互作用，从而不成比例地放大风险，导致合并症评分与术后并发症率之间存在非线性关系。29 因此，ECI 5-6这一拐点可能有助于识别那些在手术选择时需要更加权衡风险与收益的患者。脊柱手术领域也存在类似的其他阈值。例如，有研究表明，对于HbA1c水平高于7.5 mg/dL的糖尿病患者，接受单节腰椎减压术后的深度术后感染风险会显著增加。30 同样，BMI大于35 kg/m231 和BMI大于29.1 kg/m232 也被视为脊柱手术患者并发症风险显著增加的阈值。与此处描述的拐点一样，这些数值不应作为严格的界限，但可作为判断何时需要进一步优化或对每位患者进行额外风险收益评估的参考。33 本研究也存在一些局限性。首先，与任何基于行政理赔数据集的研究一样，所计算的ECI值、定义的组别以及不良事件结果的准确性都依赖于准确的诊断编码。例如，仅凭理赔数据很难完全区分选择性PLF手术和紧急PLF手术。此外，编码规范随时间的变化也可能干扰研究结果。其他未被考虑的混杂因素，包括外科医生的手术量、医院的操作流程以及ERAS方案的实施情况，都可能影响研究结果，并可能改变ECI与不良事件发生率之间的关联。另外，PearlDiver工具计算出的ECI只是对患者合并症情况的未经加权综合衡量。虽然这有助于分析整体人群的趋势，但具有相同ECI评分的不同患者实际上可能拥有不同的合并症状况，而且某些合并症并未纳入ECI的计算中。即便在相同的合并症类型中，也无法评估其严重程度，因此ECI作为一种工具，在评估个体患者风险方面相对较为粗糙。总之，这项研究显示，接受PLF手术的患者的ECI值逐年明显上升，同时较高的ECI与90天内的不良事件发生率增加也存在关联。这乍看之下可能令人担忧，但数据表明，尽管PLF患者的ECI在上升，术后不良事件发生率并未随之上升，这很可能反映了围手术期管理和术前优化措施的不断改进。因此，这些结果表明，临床医生可以考虑以安全的方式为ECI较高的患者提供PLF手术机会。