经皮松解扳机指：使用18号针的长期疗效回顾

《JAAOS Global Research & Reviews》：Percutaneous Release of Trigger Finger: Long-Term Review of Outcomes Using 18-Gauge Needle

　　引言：本研究为回顾性分析，针对由同一位外科医生长期随访的大量触发指患者，采用经皮松解术进行治疗。研究分析了患者的性别、职业、合并症等情况，以及该技术的长期疗效和可能出现的并发症。

方法：本研究对25年间接受经皮松解术治疗Quinnell分级2至4级的成人患者进行了回顾性分析。

结果：共有551名患者的863根手指接受了经皮松解术。女性患病率是男性的三倍，拇指是最常受影响的部位，约三分之一的患者有多个手指受累。惯用手的触发症状更为明显。从事需要反复手部动作的工作或患有糖尿病的患者并未出现显著差异。经皮松解术后未报告任何并发症。

结论：作为一种可在门诊进行的手术，经皮松解术具有永久性、安全性且成本较低的优势，应作为明确诊断为触发指的首选治疗方法。触发指（狭窄性腱鞘炎）在美国普通人群中的发病率高达2%。其特点为疼痛、肿胀、活动受限，以及受影响手指出现咔嗒声或触发现象。这会导致活动受限并影响正常功能。A1滑车增厚会使屈肌腱受到卡压，从而妨碍其正常滑动，进而引发触发现象。临床严重程度可根据Quinnell分类标准进行分级。对于较轻级别的病例，通常会尝试非手术治疗，而A1滑车的手术松解则被视为最有效的治疗手段。皮质类固醇注射可在3周内缓解症状，但可能会带来感染、皮肤萎缩和复发等并发症，尤其是在糖尿病患者中，其成功率不一。经皮松解术最早于1958年被描述，是一种比传统开放手术侵入性更小的替代方案。作为一种门诊手术，它的并发症发生率低，术后疼痛较轻，无需在手部留下疤痕，且功能恢复更快。尽管这是一种成熟的技术，但关于其长期疗效的大规模研究仍然较少。

本研究展示了这位外科医生25年来使用皮下注射针头为850多根手指实施经皮松解术的经验。主要目的是评估该技术的长期疗效和并发症情况，同时全面了解患者的性别、年龄、职业、受累手指、惯用手情况以及糖尿病等合并症的影响。

方法：本研究为回顾性分析，对象为2000年7月1日至2024年6月30日期间因Quinnell分级2至4级触发指而转诊给研究者的18岁以上成人患者。分级为0级或1级的患者被排除在外，因为无法持续观察到触发现象，难以在手术中确认是否已完全松解。有过同一手指手术史、手部结构严重畸形（如严重的杜普伊特伦挛缩）或正在服用抗凝药物的患者也被排除。所有纳入研究的患者都接受了经皮松解术，且至少接受了6个月的随访。研究人员收集了患者的年龄、性别、职业、共存疾病、惯用手、受累手指、症状持续时间以及最近一次随访的时间等信息。所采用的手术技术是在门诊环境下，使用18号皮下注射针头进行的盲法松解术。在患者能够表现出触发现象后，先用聚维酮碘清洁皮肤，然后在触发点近端2至3毫米处注入1.5毫升2%利多卡因进行麻醉，该位置通常在手掌面掌指关节上方、远端掌纹近端2至3毫米处。在某些情况下，由于疼痛，患者无法表现出触发现象，此时会先进行局部麻醉，只有在能够再次观察到触发现象时才继续手术。随后通过之前的注射点将针头插入，在A1滑车下方沿着肌腱方向纵向推进。当感觉到鞘膜有弹性时，用针头的斜边切开鞘膜。之后将针头完全拔出，评估松解程度。如果松解不彻底，则重复操作直至手指能够自由活动。如果在原位置远端还需要再次进入，也是为了确保完全松解。在任何手指上操作时都必须保持在肌腱路径上，以避免造成神经血管损伤。通过手指按压止血后，贴上创可贴。随后给患者服用非甾体抗炎药，连续服用24小时。

研究采用了非参数分析和卡方检验来判断各变量之间是否存在统计学上的显著关联，若P值小于0.05则认为存在显著关联。

结果：共有551名患者的863根手指接受了经皮松解术，其中大多数为女性（396名患者，占比71.8%）。发病高峰出现在51至70岁的患者群体中，共有549根手指受到影响，占比64.4%。拇指是最常受影响的部位，有342根手指，占比39.6%，其次是中指，有214根手指，占比25%。惯用手受影响的比例更高，为57.5%（P = 0.0023）。有176名患者有多个手指受累，占比31.9%。其中一名患者接受了9次松解术，4名患者接受了7次。第一根受影响手指出现症状的平均时间为4.1个月，后续手指为4.0个月。那18名之前曾在其他手指上进行过开放手术的患者，都回来接受了后续受累手指的经皮松解术。

从手术开始到随访的时间跨度为6至254个月，平均时间为99±72.3个月。有一名44岁的患者因先天性拇指触发指接受了松解术，其数据未被纳入症状持续时间的计算中。未观察到任何长期并发症，包括肌腱断裂、感染或长期神经损伤。有一名患者出现手指过度敏感现象，但在3周内完全消失。有10根手指（占比1.2%）出现松解不彻底的情况，即术后仍存在触发现象，这些病例均通过在2至6周后再次进行经皮松解术而得到成功治疗。有3名患者（对应0.3%的手指）在5至6年后同一手指出现复发，又接受了经皮重新松解术。还有2名患者（占比0.3%）最终选择了开放手术：一名是因为存在杜普伊特伦挛缩，需要更广泛的松解，另一名则是拒绝再次接受经皮手术。有193名患者（占比35%）存在合并症，其中高血压最为常见，有131名患者，占比23.8%。有77名患者（占比14.0%）患有糖尿病，涉及135根手指，占比15.6%。糖尿病患者与非糖尿病患者的发病率差异无统计学意义（P = 0.61），多指受累的情况在两组之间也不存在差异。糖尿病患者与非糖尿病患者出现症状前的时间长度也无显著差别（P = 0.21）。另有11名患者患有其他结缔组织疾病，其中8人患有轻度杜普伊特伦挛缩，2人患有神经纤维瘤病，1人患有佩罗尼病。有15名患者曾患过腕管综合征（12人）或德奎尔万腱鞘炎（4人），还有1名患者同时患有这两种疾病。大多数患者（358名，占比65%）没有合并症。从职业分布来看，190名患者（占比34.5%）属于需要频繁使用双手的职业，如体力劳动者和家庭主妇；267名患者（占比48.5%）为办公室工作，包括使用电脑；40名患者（占比7.3%）从事医疗行业。还有48名患者（占比8.7%）的职业无法确定。

讨论：据我们所知，这是目前规模最大的III级研究，记录了经皮松解治疗触发指的长期疗效，仅有另一项研究涉及超过500名患者。触发指的治疗方法取决于病情的严重程度。一般认为Quinnell分级1至3级的患者可先尝试非手术治疗，只有保守治疗无效时才考虑手术。由于手部相关结构存在固定性畸形，4级触发指会出现手指锁定现象，因此被认为不适合采用经皮松解术。在本研究中，一旦确认存在触发现象（2至4级），就会将经皮松解术作为首选治疗方案。0级和1级触发指由于在手术前无法持续观察到触发现象，很难确保完全松解。而经皮松解术需要通过观察手指是否能够顺畅活动来判断是否完全松解，因此在早期分级中难以做到这一点。不过，由于该手术没有并发症且侵入性极小，其优势在于无需像皮质类固醇注射那样带来一定的并发症，同时也避免了注射带来的不便。非手术治疗方法包括对受影响手指进行夹板固定、使用消炎药物以及皮质类固醇注射。体外冲击波治疗也取得了不错的效果。手术松解术既可以通过经皮方式也可以通过开放手术方式进行，开放手术的成功率可达99%，且长期疗效更好。不过经皮松解术的成功率也在90%以上，有些研究甚至称其成功率为100%。本研究中，初次松解的成功率为98.5%，再次松解的成功率为100%。经皮松解术短期内可减轻疼痛、减少疤痕形成，提高患者满意度，还能让患者更快重返工作岗位，不过其长期疗效与开放手术相当。对于患有严重杜普伊特伦挛缩或其他导致手指结构异常的疾病，以及之前有过手指手术史的患者，建议采用开放手术，以便更清晰地观察手部结构。本研究的一个重要发现是该手术的并发症发生率很低，在850多例手术中均未出现肌腱断裂或永久性神经损伤，这充分表明，只要操作严谨，这种盲法经皮技术造成的医源性损伤风险极低，这也反驳了人们对于盲法手术可能造成神经血管损伤的担忧。仅有一例暂时性过敏反应，且很快消失，松解不彻底的情况仅占1.2%，这进一步体现了该技术的安全性和可靠性。0.4%的复发率也可通过再次经皮松解术得到解决，这说明即便出现长期问题，也可以用同样的微创方法处理。虽然有观点认为超声引导可以提高松解的精确度，但在这项大规模研究中，并发症和不完全松解的发生率极低，这意味着对于熟悉该技术的医生来说，或许无需常规使用超声引导。相反，开放手术的并发症风险更高，如疤痕形成和感染等。Weiss等人的另一项大型研究也显示，在596根手指（429名患者）的手术中未出现并发症，只有9.9%（59根手指）需要再次松解。在这些失败病例中，17例接受了再次经皮松解术，其中15例成功，40例选择了开放手术，其中2例选择不再接受其他治疗，这些病例也都取得了成功。这项研究的成功率同样为98.5%，有1.4%的患者需要再次进行经皮松解术。这两项大型研究均为单一位外科医生的经验总结，都表明经皮松解术是一种安全的手术，其疗效与开放手术相当。在本研究中，这些大规模病例系列中并未出现在学习曲线上的某个特定时间点发生治疗不彻底的情况。与需要手术室或操作室的开放手术相比，经皮松解术具有成本优势。尽管最初有建议对糖尿病性扳机指采用皮质类固醇注射治疗，但经皮松解术更为经济有效，且不存在注射带来的并发症。总体而言，经皮松解术在处理成熟期的扳机指方面取得了极为良好的效果，这表明它应被视为一种首选治疗方法，因其安全、有效且成本低廉。正如先前所描述的，作者已成功使用过18号针头；虽然也有文献提到使用19号至21号针头，但18号针头更为坚固，能够穿透较厚的肌腱鞘，而较细的针头则可能无法做到这一点。通过将针头插入肌腱鞘下方后再向上提拉，即使是在拇指处，也能将神经损伤的风险降至最低。扳机指主要影响50岁、60岁及70岁左右的患者，有研究显示女性患病率是男性的6倍，但本研究中这一比例为3:1。受影响最严重的手指为拇指和环指，但本研究中中指的发病频率高于环指。Weiss等人的研究显示，多指受累的比例为32%，而本研究则为27%。频繁用手工作业所带来的应力及随之而来的退行性病变可能是导致患侧多为优势手的原因，本研究也观察到了这一现象。有研究指出，由于糖尿病长期存在会增加肌肉骨骼疾病的风险，因此该病在糖尿病患者中的发病率在10%到20%之间，且糖尿病患者的扳机指更为常见。有一项研究显示，78%的糖尿病扳机指患者患病时间超过5年。尽管本研究中14%的患者为糖尿病患者，但这一比例与非糖尿病组相比并无统计学差异，多指受累的情况也是如此。有研究认为扳机指与那些需要频繁握持物品或弯曲手部的职业有关，但目前尚无确凿证据支持这一关联。在本研究中，那些需要反复使用手部的职业者仅占少数，而多数从事办公室工作的人虽然会使用键盘或电脑，但并不一定过度使用。由于这项研究属于回顾性设计，因此存在一些固有局限性，包括可能存在的长期结果回忆偏差，以及术后早期缺乏经过验证的疼痛和功能评估指标。由于没有设置对照组（如开放手术或皮质类固醇注射），因此无法直接比较各种方法的疗效。此外，由于是由同一位外科医生完成的全部病例，研究结果可能反映了该医生的特定技术水平，未必适用于所有外科医生，尤其是那些处于学习初期的人。不过，这种设计使得患者选择、手术操作及术后评估都保持一致，从而增强了研究结果的内部有效性。尽管存在这些局限，但该研究的主要优点在于样本量巨大且随访时间极长，从而为经皮松解术的长期安全性和有效性提供了可靠的数据支持。研究结果强烈表明，对于那些确诊为扳机指（Quinnell分级2级至4级）的患者，应将经皮松解术作为首选治疗方法。