同侧锁骨和肩胛骨骨折时，锁骨骨折固定对肩胛骨位置的影响

《JAAOS Global Research & Reviews》：The Effect of Clavicle Fracture Fixation on Scapular Alignment in Ipsilateral Clavicle and Scapular Fractures

　　引言：同侧锁骨和肩胛骨骨折，常被称为“浮动肩”损伤，属于上肩部悬吊结构严重受损的情况。虽然固定锁骨是恢复稳定的常规方法，但关于其对肩胛骨移位的即时影响，目前尚无共识。本研究旨在确定对移位的锁骨进行解剖学固定能否立即改善同侧肩胛骨的X线排列情况。

方法：我们对10名连续患者进行了前瞻性X线研究。在完成锁骨钢板固定手术前后，立即通过术中透视（前后位及经肩胛骨视图）进行观察。共测量了四个参数：盂极角、内移程度、矢状面角度以及矢状面位移量。通过配对t检验比较固定前后的测量数值。

结果：各项参数在固定前后的测量值之间均无统计学上的显著差异。各参数的平均值分别为：盂极角（27.24°对比27.35°，P=0.954）、内移程度（28.32毫米对比25.71毫米，P=0.153）、矢状面角度（30.06°对比30.28°，P=0.948）、矢状面位移量（16.23毫米对比14.60毫米，P=0.370）。

结论：仅对锁骨进行手术固定，并不能显著改善肩胛骨的X线排列情况。这些结果表明，肩胛骨的错位主要取决于肩胛骨骨折本身及其相关的软组织损伤。外科医生应将肩胛骨骨折视为独立的病变，而非仅仅依靠间接复位来决定是否需要对肩胛骨进行直接固定。

“浮动肩”——即同侧锁骨和肩胛颈骨折——的治疗方法至今仍存在争议。这类损伤会导致上肩部悬吊结构双重受损，进而引发肩胛盂部位的不稳定与移位。虽然单纯的该结构损伤多采用非手术治疗，但当出现多处损伤时，则可能导致肩带排列异常。有人提出，通过保留韧带连接，对锁骨进行手术固定可间接实现肩胛骨骨折的复位，从而恢复稳定性，但其实际效果仍不明确。明确锁骨固定是否真能改善肩胛骨排列，对于指导手术决策、避免不必要的手术操作具有重要意义。本研究旨在评估单纯锁骨固定对“浮动肩”损伤中肩胛骨排列的X线参数的即时影响。

方法：本研究为前瞻性设计，纳入了10名因急性浮动肩损伤入住我院创伤中心的连续患者。通过常规X线及CT检查确认其存在同侧锁骨中段及肩胛颈或肩胛体的骨折。入选标准为骨折为急性期（受伤后14天内），且存在明显移位，具体表现为锁骨移位超过其横径的100%，而肩胛颈或肩胛体的移位符合需要手术干预的Cole标准。若患者骨骼尚未成熟、曾接受过肩部手术，或是存在涉及肩峰或喙突的“三重损伤”需要额外固定，则予以排除。

手术干预：所有患者均由一名资深骨科创伤外科医生负责对其锁骨骨折进行手术固定。手术在全身麻醉下进行，患者采取半沙滩椅体位。采用标准的锁骨开放复位上方入路，在暴露骨折部位后进行解剖学复位，随后使用3.5毫米预成型锁定加压板及螺钉进行内固定。术中通过高分辨率透视获取标准的前后位（Grashey位）及经肩胛骨Y形视图图像，分别在相同体位下拍摄两个时间点的图像（见图1）：固定前：患者体位已调整完毕但尚未进行锁骨复位；固定后：锁骨钢板固定完成后立即拍摄。在固定后评估中，那些仍符合手术指征的患者会在同一手术过程中接受进一步的肩胛骨直接固定。

图1：显示了前后位及经肩胛骨视图下的肩胛骨固定前后的状态（金属标记用于测量校准）。

X线测量：所有X线测量均通过ImageJ（1.54版本）软件以数字方式完成。为确保准确性并减少偏差，由两名未参与初次手术的独立骨科医生负责测量。为校准数字测量值，会在透视视野中放置一个已知直径的金属标记。通过类内相关系数来评估不同评估者之间的测量一致性。

在术中透视图像上测量了四个主要参数：盂极角：在前后位图像上测量，即连接肩胛盂上下极的直线与从肩胛盂上极到肩胛骨顶点的直线之间的夹角（见图2A）；内移程度：在前后位图像上测量，为通过肩胛骨上下碎片外侧边缘的平行垂直线之间的水平距离（见图2B）；矢状面角度：在经肩胛骨Y形视图上测量，为肩胛骨上下碎片长轴之间的交角（见图3A）；矢状面位移量：在经肩胛骨Y形视图上测量，为骨折部位碎片皮质边缘之间的距离（见图3B）。

统计分析：数据分析采用SPSS 26版本。所有参数均计算了描述性统计值，即均值和标准差。通过配对t检验比较固定前后的测量值，统计显著性标准设定为P<0.05。为确保X线评估的可靠性，还通过双向混合效应模型计算类内相关系数来评估不同评估者之间的测量一致性。根据Koo和Li的标准，类内相关系数的含义如下：差（<0.50）、中等（0.50至0.75）、良好（0.75至0.90）、优秀（>0.90）。

结果：研究对象为10名连续患者。研究的主要发现总结于表1，其中列出了各参数在固定前后的均值、标准差及对应的P值。

表1：锁骨固定前后肩胛骨骨折的X线参数

| 参数 | 固定前（均值±标准差） | 固定后（均值±标准差） | P值 |
|--------------------|----------------------|----------------------|--------|
| 盂极角（度） | 27.24±5.42 | 27.35±3.05 | 0.954 |
| 内移程度（毫米） | 28.32±11.20 | 25.71±9.27 | 0.153 |
| 矢状面角度（度） | 30.06±9.27 | 30.28±12.64 | 0.948 |
| 矢状面位移量（毫米）| 16.23±9.15 | 14.60±7.97 | 0.370 |

盂极角：其均值几乎保持不变，从固定前的27.24°±5.42°上升至固定后的27.35°±3.05°（P=0.954），且两个数值均低于30°至45°的生理正常范围。内移程度：尽管这一参数的数值变化最大，从28.32±11.20毫米降至25.71±9.27毫米，但2.61毫米的下降幅度并未达到统计学显著水平（P=0.153）。值得注意的是，固定后的均值仍高于通常用于判断是否需要肩胛骨直接手术的20毫米临床阈值。矢状面角度：矢状面的测量值保持稳定，固定前均值為30.06°±9.27°，固定后为30.28°±12.64°（P=0.948）。矢状面位移量：其均值仅有微小下降，从固定前的16.23±9.15毫米降至固定后的14.60±7.97毫米（P=0.370）。

为确保所有X线测量值的一致性，还评估了不同评估者之间的测量可靠性。根据Koo和Li的标准，整体可靠性属于中等至良好水平。盂极角的类内相关系数为0.656（95%置信区间为0.107–0.865），内移程度的类内相关系数为0.734（95%置信区间为?0.181至0.922）。在经肩胛骨Y形视图上测量的参数中，矢状面角度的类内相关系数为0.758（95%置信区间为0.285至0.910），矢状面位移量的类内相关系数为0.667（95%置信区间为?0.157至0.890）。这些数值表明，术中透视测量为研究结论提供了可靠的依据。

讨论：“浮动肩”损伤的治疗方法已从非手术治疗发展为手术固定策略。有人认为，单独固定锁骨是一种侵入性更小的替代方案，因为通过恢复上肩部悬吊结构的上部支撑，可间接实现肩胛骨的复位。但本研究对此观点提出了质疑。我们的研究结果表明，仅固定锁骨并不能在所评估的四个肩胛骨排列X线参数方面带来统计学上显著的即时改善，这些参数包括盂极角、内移程度、矢状面角度以及矢状面位移量。这一结果与以往一些研究表明锁骨固定后可改善肩胛骨排列的观点相反，说明锁骨与移位的肩胛骨片段之间的机械连接可能较为有限。

在上肩部悬吊结构出现双重损伤时，肩胛骨的移位会受到重力以及作用于基于喙突的远端碎片的肌肉力量的影响。仅恢复锁骨的长度并不足以抵消这些力量，尤其是当韧带结构受损或骨折碎片过于破碎导致持续移位时。因此，通过锁骨固定实现的间接复位可能无法可靠发生。尽管以往的一些临床研究报道了单纯锁骨固定后良好的功能预后，但许多研究并未对肩胛骨的排列情况进行X线验证。本研究填补了这一空白，表明在锁骨钢板固定后，肩胛骨的错位依然存在，这意味着良好的预后可能更多是源于患者的代偿机制，而非真正的解剖结构恢复。不过，这种代偿机制也存在临床局限性。持续的内移程度超过20毫米，以及盂极角低于20°，都与长期的肩外展肌无力、疲劳以及旋转袖肌群功能障碍密切相关。由于单纯固定锁骨无法纠正这些畸形，因此肩胛骨骨折应被视为一种独立的病理病变。我们的研究结果表明，肩胛骨的错位主要是由肩胛骨骨折及其相关的软组织损伤所致，而非仅仅因为锁骨支撑力的丧失。这一结论与Lin等人、Egol等人以及Shao等人的最新比较研究结果一致，这些研究都表明，与单纯固定或保守治疗相比，双固定能够带来更好的解剖结构和功能预后。虽然Herscovici等人以及其他学者报告了单纯锁骨固定的成功案例，但我们的研究从生物力学角度解释了为何这种成功可能具有不确定性，或者仅适用于初始骨折能量较低的情况。在骨折移位严重的情况下，肩带的内部力量过大，使得间接复位难以发挥作用。间接复位的失败进一步凸显了软组织在“浮动肩”损伤中的重要性。正如Goss所说，上肩部悬吊结构是一个骨-韧带复合环，一旦其韧带成分受损，整个结构就会变得不稳定。因此，应重新考虑相应的处理策略。外科医生不应假设在锁骨固定后肩胛骨会自动复位，而应独立评估肩胛骨的稳定性与排列情况。如果锁骨固定后盂极角仍然低于20°至30°，或者内移程度超过20毫米，那么就不应期望其能自行改善。在这种情况下，应在同一麻醉状态下立即对肩胛骨进行直接固定，以避免长期出现肩外展肌疲劳和旋转袖肌群功能障碍。

基于本研究的发现，我们建议对“浮动肩”损伤的手术流程进行如下调整：首先进行独立评估，需单独评估肩胛骨骨折的移位情况，若符合手术指征，则应将直接固定作为主要治疗目标；其次，不应过分依赖间接复位，因为术中实现“二次复位”的可能性很低；最后，采用分步手术策略，虽然可以先固定锁骨以恢复上部支撑结构，但必须立即再次评估肩胛骨的排列情况。如果肩胛骨错位持续存在，在临床条件允许的情况下，应在同一麻醉状态下进行直接肩胛骨固定。患者咨询：应告知患者，仅固定锁骨可能无法纠正肩胛骨移位，为获得最佳功能恢复效果，可能需要同时进行双重固定。这项研究存在若干局限性。首先，研究对象仅为10名患者，样本量较小，这可能限制研究结果对所有骨折类型的普遍适用性。不过，浮肩伤较为罕见，对10名连续患者进行的前瞻性分析仍能为了解即时的影像学变化提供重要信息。其次，该研究仅关注即时的影像学对齐情况，未包括长期功能随访或双重固定的对比组。尽管如此，我们的研究目的正是验证“间接复位”理论，而我们的数据已成功证明了这一理论。虽然先前的研究表明患者可通过肌肉代偿获得满意的治疗效果，但我们的数据表明，这种良好效果往往是即便在肩胛骨错位持续存在的情况下也能实现，而非因为错位得到了纠正。最后，术中透视可能会受到患者体位的影响；但我们采用了标准化的前后位及经肩胛骨的Y形视图来减少误差，且多项指标的结果一致性表明研究结果具有可靠性。结论：对于同时发生锁骨和肩胛骨骨折的患者，仅通过手术复位和固定锁骨，并不能在影像学上带来显著的即时肩胛骨对齐改善。这些研究结果表明，肩胛骨骨折及其相关的软组织损伤才是导致肩胛骨错位的主要因素，因此对于这类联合损伤的常规处理方式，或许需要重新评估是否需要进行直接的肩胛骨稳定治疗。