全膝关节置换术后距骨颈应力性骨折

《JAAOS Global Research & Reviews》：Insufficiency Fracture of the Neck of the Talus After Total Knee Arthroplasty

　　全膝关节置换术后出现疲劳性骨折的情况较为罕见。有一名79岁的骨质疏松症女性，因外侧间室骨关节炎加重而接受了从单间室关节置换术到全膝关节置换术的手术。六周后，她开始出现同侧脚踝疼痛。检查发现脚踝外侧有压痛，但活动功能正常；最初的X光片显示无异常。随着疼痛加剧，她接受了MRI检查，结果发现距骨颈存在未移位的疲劳性骨折。通过固定患处并限制负重进行保守治疗，一年后伤口完全愈合。这是首例记录在案的全膝关节置换术后距骨颈疲劳性骨折病例。对于那些术后出现脚踝疼痛的患者，尤其是骨质疏松症女性，外科医生应考虑这一罕见诊断。

全膝关节置换术后出现疲劳性骨折属于罕见现象，这类骨折可发生于股骨颈、胫骨近端、耻骨、跟骨及腓骨小头等多个部位。全膝关节置换术后导致疲劳性骨折的机制可能与手术肢体所承受的负荷增加以及生物力学结构改变有关。虽然这类骨折多见于患有骨质疏松症的老年女性，但具有特定风险因素的年轻人群也有可能发生此类骨折。若未能及时识别全膝关节置换术后的疲劳性骨折，可能会导致治疗延迟、疼痛持续，甚至在某些情况下需要手术治疗。Hardy等人曾报道过一例案例：一名女性在全膝关节置换术后一年出现同侧内收肌群压痛，尽管最初症状出现一个月后才被确诊为髋部骨折，但通过保守治疗仍取得了良好效果。另一例中，一名61岁的女性在出现腹股沟疼痛三个月后，被诊断出需要通过开放复位内固定术治疗的移位型股骨转子下骨折。这些案例都强调了早期诊断和治疗的重要性，这有助于减少并发症并避免不必要的手术。骨科医生应当了解全膝关节置换术后疲劳性骨折的症状，因为这类疾病常常会被误诊或忽视。

据我们所知，这是首例记录在案的同侧全膝关节置换术后距骨疲劳性骨折病例。

**病例报告**
一名79岁的女性因外侧间室骨关节炎加重，从牛津式内侧单间室膝关节置换术改为全膝关节置换术（图1）。她的病史包括风湿性多肌痛、甲状腺功能减退症以及骨质疏松症。值得注意的是，在决定接受再次手术之前，她曾服用过几疗程的口服地塞米松来控制疼痛。在完成所有常规术前检查后，她获得了手术许可。在脊髓麻醉下，我们在原有的手术疤痕处做了标准的正中切口。通过内侧髌旁关节切开术进入关节，发现植入物稳定，没有感染迹象。我们使用振荡锯和骨刀小心地取出假体，尽量减少骨质损失，并仔细清除残留的骨水泥（图2）。

**图1** 右侧单间室膝关节的站立位前后位（A）及侧位（B）X光片，显示胫骨组件存在内翻畸形，外侧间室存在中度骨关节炎。

**图2** 取出假体前的（A）及取出后的（B）膝关节术中图像。股骨和胫骨表面状况良好，我们按照标准手术流程继续处理膝关节。在试装假体后达到适当平衡后，将最终假体用骨水泥固定，确保其位置准确且稳固。我们没有对髌骨进行表面处理，而是选择了髌骨成形术，去除了较大的骨赘，并用电灼法处理了髌周滑膜。该患者对手术耐受良好，术后次日便开始了常规康复训练，48小时后在注册物理治疗师的指导下出院。

术后六周，该患者主诉膝盖有轻微疼痛，但活动范围仍然很好（0°－110°），X光片显示假体稳定且位置良好（图3，A和B）。值得一提的是，这次复诊时她提到自己开始出现同侧脚踝疼痛。临床检查显示脚踝活动正常，但外侧，尤其是腓骨肌腱处有压痛。我们初步诊断为腓骨肌腱炎，给她开了外用非甾体抗炎药，并建议她继续接受物理治疗。

**图3** 全膝关节置换术后的站立位前后位（A）及侧位（B）X光片，显示胫骨柄有延长。

在接下来的8周里，该患者两次因脚踝疼痛加重而来就诊，站立或行走时疼痛尤为严重。检查时再次发现脚踝外侧有压痛，但在无负重状态下脚踝活动仍然正常且基本无痛。普通X光片显示正常，但由于症状持续且逐渐加重，我们还是为她安排了MRI检查。T2加权图像显示距骨内存在高信号区域，有一条线性低信号带贯穿整个距骨颈——这些表现与未移位的疲劳性骨折相符（图4）。腓骨长肌和短肌的肌腱没有异常。

**图4** 脚踝的矢状面T2加权MRI图像，显示一条线性低信号带穿过距骨颈，周围为高T2信号，提示骨髓水肿，这与距骨颈未移位的疲劳性骨折一致。

该患者被诊断为距骨颈疲劳性骨折。我们的治疗方案包括佩戴足踝矫形器固定三个月，使用拐杖部分负重，同时继续进行以膝关节为重点的物理治疗。我们每隔6周为该患者拍摄一次脚踝X光片，直到可以拆除足踝矫形器。在1年的随访中，该患者已经恢复了正常活动，膝盖和脚踝均无疼痛。临床检查正常，脚踝X光片显示骨折已完全愈合，没有骨坏死或距骨未愈合的迹象（图5）。

**图5** 右侧脚踝的站立位前后位（A）及侧位（B）X光片，显示距骨颈疲劳性骨折已完全愈合，无骨坏死迹象。

**讨论**
应力性骨折大致可分为疲劳性骨折和疲劳性骨折两类。疲劳性骨折更为常见，指的是那些从事高强度重复性运动、超过骨骼重塑能力的年轻人所发生的骨折。而疲劳性骨折则较为隐蔽，通常发生在结构已经受损的骨骼上，多见于存在潜在骨骼病变的人群。距骨是疲劳性骨折较少发生的部位，自McGlone在1965年描述首例病例以来，相关文献中的记载相对较少（表1）。据我们所知，这是首例全膝关节置换术后距骨疲劳性骨折的报道。

**表1** 全膝关节置换术后已报道的应力性骨折汇总
| 骨折部位 | 病例数 | 平均年龄（岁） | 治疗方式 |
|----------|--------|--------------|----------|
| 股骨颈 | 19 | 2.8 | 半关节置换术-3例；Knowles针固定-2例；全髋关节置换术-3例；开放复位内固定术-4例；动态髋螺钉固定-1例；保守治疗-1例；未指定-5例 |
| 胫骨近端 | 24 | 67.4 | 保守治疗-2例；再次全膝关节置换术-16例；未指定-6例 |
| 腓骨小头 | 3 | 未指定 | 保守治疗（其中两名患者后来因无菌性松动而再次接受手术） |
| 耻骨支 | 17 | 8 | 保守治疗 |
| 跟骨 | 13 | 74.1 | 保守治疗 |
| 股骨转子下 | 16 | 1 | 刀片钢板固定 |
| DHS = 动态髋螺钉，NS = 未指定，ORIF = 开放复位内固定术，THA = 全髋关节置换术。a有两名患者为双侧骨折。 |

目前有几种病理生理机制被提出，用于解释全关节置换术后疲劳性骨折的产生。Cakmak等人指出，同侧全膝关节置换术后跟骨出现疲劳性骨折，可能是由于术后手术肢体承受的负重增加所致。Miki等人对516例连续进行的关节置换术进行了研究，发现了5例同侧跟骨应力性骨折，均发生在患有骨质疏松症的女性身上。他们认为，术后无痛的手术肢体所承受的机械应力增加可能是导致这些骨折的原因。距骨的应力性骨折也与力向量变化有关，比如在获得性成人扁平足畸形中所观察到的那种情况，这类情况可能增加距骨体外侧骨折的风险。Kato等人也支持这一观点，他们认为全膝关节置换术后机械轴的变化与跟骨疲劳性骨折的发生有关。我们的患者是一名绝经后的骨质疏松症女性，其人口统计学特征与其他疲劳性骨折患者相似。距骨骨折的一个可能原因就是下肢机械轴的变化，再加上手术肢体承受的负重增加。

磁共振成像被认为是诊断下肢应力性骨折最敏感、最特异的检查方法。Sormaala等人对51名新兵因运动引起的脚或脚踝疼痛进行了一项回顾性研究，发现10例（18%）存在距骨应力性骨折。在一项针对通过MRI诊断的距骨头部骨折的5年回顾性研究中，14例中有11例被认定为疲劳性骨折。另一项小型研究报道了4名患者中有5例距骨疲劳性骨折，其中2例发生在距骨颈，2例发生在距骨后内侧，1例发生在距骨体。在我们的病例中，MRI确认了距骨颈存在未移位的骨折。由于距骨的血液供应特点，这类部位的骨折属于高风险类型，因为这会增加骨不连和骨坏死的风险。

如果外科医生没有保持高度警惕，距骨疲劳性骨折很容易被误诊。最近的研究表明，全膝关节置换术后出现脚踝疼痛的情况相当常见。Ruhling等人的一项前瞻性研究显示，大约25%的全膝关节置换术患者会出现脚踝疼痛。虽然大多数术后脚踝疼痛可能并不严重，但也应考虑距骨骨疲劳性骨折的可能性。诊断延迟的一个原因是症状不够特异；术后很长时间出现的轻微或模糊的脚踝疼痛很容易被归因于过度使用或术后生物力学调整。此外，尤其是在早期阶段，X光片往往显示正常。磁共振成像在诊断不确定的情况下具有更高的敏感性和特异性，因此更具优势；然而，在像我们这样的资源匮乏地区，MRI的费用往往过高。尽管未能及时进行MRI检查，我们的患者还是通过保守治疗取得了良好的疗效，但我们承认，这种治疗方法可能会导致骨折移位，进而影响血液供应，大大增加骨坏死和骨不连的风险。鉴于这些潜在后果，外科医生在评估全膝关节置换术后的脚踝疼痛时必须保持警惕，将距骨疲劳性骨折作为可能的病因之一。

**结论**
对于全膝关节置换术后出现同侧脚踝疼痛的患者，应怀疑存在距骨疲劳性骨折。磁共振成像是首选的检查方法，能够实现早期诊断，从而避免严重的并发症。骨科医生应当认识到，距骨疲劳性骨折是全膝关节置换术后脚踝疼痛的一种少见原因，尤其是在骨质疏松症女性中。