接受全髋关节置换术和腰椎手术的髋脊柱综合征患者的并发症发生率

《JAAOS Global Research & Reviews》：Complication Rates of Hip-Spine Syndrome Patients With Total Hip Arthroplasty and Lumbar Spine Surgery

　　引言：髋脊柱综合征是指髋部和腰椎同时出现退行性病变的一种常见疾病，多见于老年患者。关于在手术干预时应优先处理髋部还是腰椎，目前存在较多争议。虽然腰椎手术和全髋关节置换术都已得到充分研究且疗效明确，但关于手术顺序是否会影响治疗效果的研究还比较有限。本研究旨在探讨有腰椎手术史的髋脊柱综合征患者的脱位率及并发症情况，以及手术顺序和手术入路对脱位风险的影响。

方法：通过回顾性病历分析，筛选出20年间在某医疗机构接受过全髋关节置换术、且有不同程度腰椎手术史的髋脊柱综合征患者。收集了这些患者的髋关节置换术入路（前方或后方）、手术时间、术后静脉血栓栓塞症的发生情况，以及在髋关节置换术和腰椎手术后的1年内发生的脱位率、再入院率及需要再次手术的情况。通过对数据进行分析，探讨既往腰椎手术与脱位之间的关联，同时分析年龄、性别、种族、CCI评分及吸烟状况等影响因素。

结果：在对419名患者的分析中，逻辑回归分析显示，与仅接受髋关节置换术的患者相比，那些在髋关节置换术之前先接受腰椎手术的患者，其脱位概率高出8.18倍（P=0.012）；而先进行髋关节置换术后再做腰椎手术的患者则没有显著风险增加。在仅接受髋关节置换术的患者中，前方入路和后方入路的脱位率分别为0.7%（1/153）和1.0%（2/196）。而在先接受腰椎手术后再做髋关节置换术的患者中，前方入路和后方入路的脱位率分别为4.3%（1/23）和8.0%（2/25）。静脉血栓栓塞症仅出现在仅接受髋关节置换术的患者组中。在三个不同组别中，脱位发生与年龄、性别、种族、CCI评分及吸烟状况均无关联。

结论：本研究表明，对于髋脊柱综合征患者而言，若在髋关节置换术之前先接受腰椎手术，其脱位风险会比仅接受髋关节置换术或先做髋关节置换术再做腰椎手术的患者更高。这一研究结果与以往关于腰椎手术史对髋关节置换术影响的研究一致，提示在患有腰椎疾病的患者中，需进行周全的术前规划。杨等人的一项研究发现，在腰椎融合术之前进行全髋关节置换术，会显著增加脱位（比值比：2.46，P < 0.0001）、感染（比值比：2.65，P < 0.0001）以及需要再次手术的概率（比值比：1.91，P < 0.0001）。Huppert等人最近的一项系统评价也表明，先接受腰椎手术的患者，其全髋关节置换术发生脱位的概率是前者的3.17倍（P = 0.02）。研究者还发现，仅接受全髋关节置换术的患者，其脱位和需要再次手术的概率明显更低（P < 0.0001），他们将这一现象归因于腰椎融合术对脊柱-骨盆力学结构与稳定性的影响。腰椎融合术通过椎体间融合减少骨盆倾斜度和髋臼前倾角度，从而在姿势变化时增加髋关节向后脱位的风险。此外，随着腰椎-骨盆活动的减少，股骨髋关节的活动量会增加，这些变化要求调整髋关节假体的杯状部分和柄部位置。因此，为有腰椎融合术史的患者实施手术的医生，在术前规划时必须考虑这些脊柱稳定性与活动度方面的差异。

关于在全髋关节置换术之前先做腰椎手术，还是先做全髋关节置换术，其术后效果存在差异的机制，目前有多种理论解释。在术后早期，髋关节最容易发生脱位，而随着关节囊愈合、肌肉力量增强、身体本体感觉提升以及瘢痕组织形成，髋关节的稳定性会逐渐提高，脱位风险也会随之下降。因此，在脊柱尚未融合、仍有一定代偿活动能力时进行髋关节手术，相比脊柱已融合且活动度较低的情况，可能有助于降低脱位风险。不过，这也有可能是一种选择偏差，因为那些疾病更为严重、脊柱更为僵硬的患者，往往更可能先接受脊柱手术。

尽管全髋关节置换术的手术入路类型并未显著改变脱位风险，但在仅接受全髋关节置换术的患者群以及全髋关节置换术之前先做腰椎融合术的患者群中，后路入路导致的脱位风险均略高于前路入路。值得注意的是，所有发生的髋关节脱位均为后侧脱位。2024年，Parihar等人的一项研究探讨了脊柱病变对全髋关节置换术患者术后脱位率的影响。虽然该研究显示，侧路入路的脱位风险明显低于前路入路（P = 0.011），但他们也发现腰椎疾病是全髋关节置换术患者发生脱位的显著预测因素（P = 0.014）。同样，这项研究在全髋关节置换术之前先做腰椎融合术的组别中未观察到脱位情况。不过，在仅接受全髋关节置换术的组别以及全髋关节置换术之前先做腰椎融合术的组别中，前路入路的脱位风险相对较低，分别为0.7%和4.3%。尽管这一差异在统计学上并不显著，且与以往的研究结果不一致，但它仍然凸显出有必要进一步研究，以明确全髋关节置换术的手术入路是否能在有腰椎手术史的患者群体中降低脱位风险。

我们的研究还发现，各组之间其他类型的并发症发生率相对较低，且差异不大。Malkani等人报告称，与在全髋关节置换术之前就接受腰椎融合术的患者相比，那些在全髋关节置换术前一年内才接受腰椎融合术的患者，其脱位风险增加了60%，需要再次手术的风险增加了43%。在全髋关节置换术之前先做腰椎融合术的组别中，导致需要再次手术的常见原因包括假体周围感染和机械性并发症。此外，Di Martino等人发现，腰椎疾病会因机械性全髋关节置换术失败而影响患者的术后生存率。虽然我们的研究总体上没有发现全髋关节置换术之前先做腰椎融合术的患者术后并发症风险更高，但确实观察到了脱位风险的差异。

**局限性**

本研究存在若干局限性。符合研究条件的患者并发症发生率较低，这使得难以区分仅接受全髋关节置换术、全髋关节置换术之前先做腰椎融合术，以及全髋关节置换术之前先做腰椎融合术这三组患者之间的差异。此外，两种手术之间的时间间隔并未作为统计分析中的变量。在较短时间内接受两种手术的患者，其并发症风险可能更高或更低。在本研究中，患者并未根据融合的节段数量或是否包含骶骨/骨盆进行分层，而这些因素可能会影响脊柱-骨盆的活动度，进而进一步改变脱位风险。另外，尽管腰椎手术的具体类型存在差异，但这类患者都被归为同一类别。某些手术可能更具侵入性，其记录在案的并发症发生率也更高。术后并发症仅限于术后一年内发生的病例，因此在此期间之外出现脱位或血栓栓塞事件的患者未被纳入分析范围。最后，本研究并未分析体重指数、影像学上的脊柱-骨盆参数、植入物类型、关节囊闭合情况、承重表面特性或髋关节头尺寸/双活动度设计等其他混杂因素对并发症风险的影响。

**结论**

本研究表明，在患有髋脊柱综合征的患者中，与仅接受全髋关节置换术或全髋关节置换术之前先做腰椎融合术的患者相比，那些在全髋关节置换术之前先做腰椎融合术的患者，其髋关节脱位风险更高。本研究的结果与以往研究关于腰椎融合术史影响的结论一致，也表明对于有腰椎疾病的患者，需要进行全面的术前规划。