骨科治疗肽：应用、挑战与未来发展方向

《JAAOS Global Research & Reviews》：Therapeutic Peptides in Orthopaedics: Applications, Challenges, and Future Directions

　　背景：视觉模拟量表是一种经过验证的、用于评估急性和慢性疼痛的主观测量工具。评分方式是在一条代表“无疼痛”到“最剧烈疼痛”连续范围的10厘米长线上手写标记来记录分数。方法：共有100名年龄≥18岁、以疼痛为主诉的连续患者被要求通过纸质视觉模拟量表以及笔记本电脑和手机上的数字版本来记录疼痛分数。最终纳入98名受试者，其中51名男性（年龄44±16岁），47名女性（年龄46±15岁）。研究采用混合模型协方差分析，并结合Bonferroni事后检验，以检测纸质与数字视觉模拟量表分数之间的差异。同时运用Bland–Altman分析来评估不同平台之间的测量一致性。为判断三种视觉模拟量表结果是否存在临床意义，设定最小临床重要差异值为1.4厘米（相当于量表总长度的14%）。此外还使用配对单尾学生t检验，来判断数字与纸质测量平台之间的差异是否超过14%（P<0.05）。结果：基于手机平台的视觉模拟量表评分（32.9%±0.4%）与基于笔记本电脑及纸质平台的评分（31.0%±0.4%，两者均P<0.01）之间存在显著差异，但这些差异并无临床意义（最小临床重要差异值小于1.4厘米）。而纸质与笔记本电脑平台之间的评分则无统计学上的显著差异。纸质与笔记本电脑平台之间的测量结果具有一致性（平均差异为0.0%±0.5%，未检测到比例偏差），但纸质与手机平台之间的测量结果则存在差异（平均差异为1.9%±0.5%，检测到比例偏差）。结论：传统的纸质视觉模拟量表评估结果与通过笔记本电脑及手机平台获得的视觉模拟量表评分之间不存在具有临床意义的差异。视觉模拟量表是一种用于疼痛评分的1至9分制量表，最初由Hayes和Patterson在1921年提出。该量表的评分依据是患者对自己症状的主观描述，患者会在代表“无疼痛”（量表左端，0厘米）到“最剧烈疼痛”（量表右端，10厘米）连续范围的10厘米长线上标出一点作为评分位置。从量表起点到患者标记处的距离以厘米为单位，即为患者的疼痛程度。这一数值可用于追踪患者的疼痛变化情况，或比较病情相似的患者之间的疼痛程度。除了用于疼痛评估外，该量表还被用于评估情绪、食欲、哮喘、消化不良以及行走能力等方面。尽管关于视觉模拟量表相较于其他疼痛记录方法的优势存在不同观点，但它仍然在临床和家庭环境中被广泛使用。随着电子病历的日益普及，将视觉模拟量表的评估形式从纸质改为数字化，更便于对患者数据进行处理和分析。基于数字技术的视觉模拟量表平台可轻松集成到电子病历系统中，无需为每位患者单独扫描纸质评分结果，从而能更快地获取测试结果，进而提升患者护理质量和疼痛管理效果。不过，由于不同平台所使用的量表尺寸不同，纸质与数字格式在呈现视觉模拟量表评分时可能存在差异。本研究的目的是比较传统的纸质视觉模拟量表评估结果与两种不同数字视觉模拟量表平台（笔记本电脑和手机）的评分结果，同时确定：（1）各平台之间的评分是否存在统计学上的显著差异；（2）是否存在具有临床意义的差异；（3）各平台之间的测量结果是否具有一致性。研究假设是，不同平台得到的测量结果不存在统计学上的显著差异，三种平台之间的评分也不存在具有临床意义的差异，且两种数字视觉模拟量表平台的结果都与传统纸质视觉模拟量表评估结果一致。方法：本研究获得了机构审查委员会的批准，属于一项前瞻性随机对照试验。2016年5月23日至6月28日期间，共有100名年龄≥18岁的骨科运动医学患者被纳入研究，这些患者来自两位具备运动医学专业资质、并获得美国骨科外科委员会认证的骨科医生的诊所。患者同意参与研究是在诊所里由同一位研究人员取得的。年龄小于18岁的患者被排除在外。那些以肩部、肘部、髋部或膝关节疼痛为主诉的患者有资格参与研究。有两名患者因手机触摸屏输入错误而被排除。最终对98名受试者进行了分析（51名男性，年龄44±16岁；47名女性，年龄46±15岁）。在获得患者同意后，要求他们通过三种不同的方式记录自己的疼痛程度，评分范围为0%到100%（从无疼痛到最剧烈疼痛）：传统的纸质视觉模拟量表（尺寸为11英寸×8.5英寸，10厘米长）、基于笔记本电脑的在线平台（Thinkpad，14英寸屏幕，28.9厘米长量表）以及基于手机的在线平台（iPhone 6，4.7英寸屏幕，9.6厘米长量表）（见图1）。该在线平台是由研究团队中的一名软件工程师开发的专有网络软件。对于数字平台而言，患者首先在笔记本电脑上用鼠标点击或在手机屏幕上触摸的位置并非最终的评分点，患者可以继续点击或触摸来调整屏幕上的标记位置，直到他们对标记位置满意为止。研究人员则使用直尺测量从视觉模拟量表左端到患者标记处的距离（以厘米为单位），从而为纸质视觉模拟量表评分。受试者根据进入骨科诊所的顺序被随机分为六组：第1组：先使用纸质量表，再使用手机量表，最后使用笔记本电脑量表；第2组：先使用纸质量表，再使用笔记本电脑量表，最后使用手机量表；第3组：先使用笔记本电脑量表，再使用手机量表，最后使用纸质量表；第4组：先使用笔记本电脑量表，再使用纸质量表，最后使用手机量表；第5组：先使用手机量表，再使用纸质量表，最后使用笔记本电脑量表；第6组：先使用手机量表，再使用笔记本电脑量表，最后使用纸质量表。所有视觉模拟量表平台上都没有类似开心或悲伤的表情这类反映疼痛性质的指标，也没有“轻度”“中度”“重度”之类的程度描述，或是其他视觉模拟量表测试中常见的颜色标识。这些平台仅包含一条完整的直线，以及位于左端的“无疼痛”和位于右端的“最剧烈疼痛”字样。这些评分结果会被录入到MySQL数据库（Oracle系统）中，同时还会记录下每位患者的唯一识别码、评分日期以及所用设备的屏幕尺寸。我们使用SPSS软件（20版本，IBM Statistics）对数据进行分析。为判断不同视觉模拟量表平台之间的差异，首先进行了混合模型协方差分析，以纸质视觉模拟量表评分作为当前的标准测量值，随后进行Bonferroni事后检验（显著性水平α=0.05）。为了判断数字视觉模拟量表平台与纸质视觉模拟量表平台之间的结果是否具有临床意义，最小临床重要差异值的阈值设定为1.4厘米（在10厘米的量表上，相当于各量表长度的14%），这一标准与以往的研究一致。因此，又使用了配对单尾学生t检验，来判断数字与纸质测量平台之间的差异是否超过14%（P<0.05）。同时运用Bland-Altman分析来检测三种测量平台之间的比例偏差，从而判断其测量结果的一致性。结果：性别与年龄之间不存在交互作用，因此这两个因素都被从最终统计模型中排除。研究发现，手机平台的评分与笔记本电脑及纸质平台的评分之间存在显著差异（两者均P<0.05）（见图2），但这些差异并无临床意义（最小临床重要差异值小于1.4厘米）（见图3）。纸质平台与笔记本电脑平台之间的评分则无差异（P>0.05）。Bland-Altman分析显示，纸质平台与手机平台之间的测量结果存在不一致性（平均差异为1.9%±0.5%，检测到比例偏差）（见图4A）；而纸质平台与笔记本电脑平台之间的测量结果则具有一致性（平均差异为0.0%±0.5%，未检测到比例偏差）（见图4B）。图2为手机平台、笔记本电脑平台及纸质视觉模拟量表平台的平均评分对比图，数据以均值±标准误的形式呈现。*与笔记本电脑及纸质视觉模拟量表平台的评分存在显著差异，显著性水平α=0.05，VAS即视觉模拟量表。图4为Bland-Altman分析的结果图，用于判断手机视觉模拟量表评分与纸质视觉模拟量表评分之间以及笔记本电脑视觉模拟量表评分与纸质视觉模拟量表评分之间是否存在测量一致性，初始检测不一致性的显著性水平及后续检测比例偏差的显著性水平均为α=0.05，VAS即视觉模拟量表。图3显示，具有临床意义差异的阈值（最小临床重要差异值）设定为相对于0到100分的每个视觉模拟量表来说为14%。从图中可以看出，无论是手机平台还是笔记本电脑平台的评分都未接近或超过这一阈值。数据以均值差异值（±标准误）的形式呈现，该值是通过与纸质视觉模拟量表平台的评分做差得出的，VAS即视觉模拟量表。讨论：我们的研究目标包括：（1）判断传统的纸质视觉模拟量表评估结果与两种不同数字视觉模拟量表平台（笔记本电脑和手机）的评分结果之间是否存在差异；（2）判断数字视觉模拟量表评分与纸质视觉模拟量表评分之间的差异是否具有临床意义；（3）评估不同平台之间的测量结果一致性。虽然手机平台与纸质平台之间的评分存在统计学上的显著差异，但这些差异并无临床意义。笔记本电脑平台与纸质平台之间的评分则无差异。纸质平台与笔记本电脑平台之间的测量结果具有一致性，而纸质平台与手机平台之间的测量结果则不存在一致性。这些研究结果为在骨科手术患者的疼痛评估中使用数字视觉模拟量表提供了有力支持。纸质视觉模拟量表与手机视觉模拟量表之间存在统计学上显著差异的原因，很可能与测量工具的精度有关——手机屏幕上的手指操作精度相对较低，而用笔在直线上作标记的精度则更高。不过，本研究允许患者在手机量表上进行调整，直到他们对疼痛标记的位置感到满意，以此来降低精度差异的影响。允许患者调整标记位置的规则与其他量表的做法类似，无论哪种情况，如果患者不小心做出的标记不符合其认为的准确标准，他们都可以进行修改。在本研究中，笔记本电脑屏幕的尺寸与一张纸的尺寸相近，因此并未观察到笔记本电脑平台与纸质平台之间存在统计学上显著或具有临床意义的差异。此前也有类似的研究试图探究纸质设备与数字设备之间是否存在关联，但这些研究并非在骨科手术患者中进行，也没有使用指尖触控设备（比如掌上设备PalmPilot的触控笔），且样本量较小。基于数字技术的视觉模拟量表能够提升患者与医生之间的沟通效率。数据可以通过网络软件以电子形式记录下来，患者可以下载这些数据，并将其与电子病历系统的消息功能结合使用。患者完成视觉模拟量表评估后，数据会自动附带时间和日期戳一起发送到电子病历系统中，医护人员便可查看各项测试的结果，从而了解患者的疼痛程度。这不仅能实现疼痛情况的实时跟踪，还能避免回忆偏差的问题。对于那些即将接受相同手术的患者来说，这些数据还能帮助他们更真实地了解自己的疼痛程度。疼痛是一种极具主观性的现象。尽管两名患者可能具有相同的临床诊断，但他们对疼痛严重程度的评估却可能存在显著差异。有些患者能够忍受较高的疼痛程度并继续日常生活，而另一些患者则认为某种程度的疼痛难以忍受，会寻求医疗帮助并接受治疗以减轻疼痛。最小临床意义变化是指患者能够感知到两个时间点（通常是干预前和干预后，如手术前后）之间差异的变化量。在视觉模拟量表上，这一最小变化量可从0.5厘米到2.0厘米不等。在肌肉骨骼疾病领域，最常用的最小变化值为1.4厘米（在10厘米的视觉模拟量表上），因此本研究也采用了这一数值。研究表明，在10厘米的视觉模拟量表上，患者可接受的最痛程度为2.0至3.0厘米。虽然本研究未对此进行探讨，但通过数字手段评估患者可接受的疼痛程度值得未来进一步研究。本研究的优势在于样本量充足、对比了两种不同的数字平台与传统的纸质评估方法，并进行了统计分析。其局限性在于手机和笔记本电脑屏幕尺寸的不同可能导致误差，而这些误差在本研究中并未被考虑。此外，我们也没有评估该量表在平板电脑上的使用效果。先前的研究已经证明了平板电脑在多种临床监测应用中的有效性。今后还需要进一步研究，通过数字视觉模拟量表来评估慢性疼痛患者的疼痛情况，以确定这种方式是否能帮助医护人员长期追踪患者的疼痛状况。结论：传统的纸质视觉模拟量表评估结果与通过笔记本电脑及手机平台获得的视觉模拟量表评分之间不存在具有临床意义的差异。