肩部手术中的神经学并发症：解剖结构、发病机制及手术建议

《JAAOS Global Research & Reviews》：Neurologic Complications in Shoulder Surgery: Anatomy, Mechanisms, and Surgical Recommendations

　　在骨科肩部手术中，术中神经损伤可导致疼痛、感觉异常和肌肉无力。医源性神经损伤往往为暂时性或亚临床表现，据认为许多神经损伤并未被诊断出来。有多种风险因素会增加患者发生术中神经损伤的可能性，包括局部组织僵硬、再次手术、体重指数过低、药物使用以及关节活动度下降。除了与患者相关的风险因素外，手术技术本身也存在直接和间接的损伤机制，涉及器械植入、神经牵拉、患者体位、牵开器放置以及手术入路选择等。通过尸体研究、临床研究以及术中神经监测研究，我们对肩部手术中的手术解剖结构及神经损伤的术中机制有了更深入的了解。本文旨在综述常见开放性及关节镜下肩部手术中的神经并发症，详细阐述肩部周围的相关神经解剖结构，并根据现有文献提出预防医源性神经损伤的建议。肩部手术后的神经损伤属于罕见并发症，其发生率在肩关节置换术中为0.4%至20.9%，而在关节镜下肩部手术中则为0.2%至2.1%。由于肩部手术后的神经损伤发生率较低，可能是因为存在亚临床损伤、术后疼痛掩盖了神经损伤症状，以及缺乏标准化的报告方式，因此很难准确判断实际的神经功能缺损发生率。尽管开放性肩部手术的神经并发症风险更高，但关节镜下肩部手术也有可能出现医源性神经损伤。神经监测、尸体研究及临床研究有助于我们更好地了解周围神经损伤的各种直接和间接机制，包括器械植入、肩胛盂与肱骨的暴露操作、神经牵拉、牵开器放置、手术入路选择、螺钉固定以及患者体位等因素。除术中机制外，术前风险因素也会增加肩部手术中神经功能障碍的发生几率。有肩部手术史或术前外旋角度小于10°的患者，在肩关节置换术中发生神经损伤的风险更高。在骨折固定手术中，Warrender等人发现糖尿病、颈椎疾病以及体重指数低于22也是神经损伤的危险因素。鉴于糖尿病和低体重指数在其他骨科手术中已被证实是独立的损伤风险因素，进行风险分层可能有助于降低损伤风险。在这些情况下，术中神经监测可能有助于避免神经损伤。本文旨在综述与关节镜下及开放性肩部手术相关的术中神经损伤问题，重点介绍肩部手术中易受损伤的神经的神经解剖学特征，并根据现有文献提出预防医源性神经损伤的建议。表1汇总了文中提到的在肩部手术中最容易受损的神经。

表1 肩部手术中易受医源性神经损伤的神经的体格检查项目
神经 | 支配的肌肉 | 体格检查方法
--- | --- | ---
腋神经 | 臂三角肌、小圆肌 | 抵抗性肩外展、屈曲、伸展测试，Hornblower测试
肩上神经 | 冈上肌、冈下肌 | Jobe空罐测试、垂臂测试、外旋延迟征
肌皮神经 | 肱二头肌、喙肱肌、肱肌 | Yergason测试、速度测试、抵抗性肘屈曲测试
桡神经 | 肱三头肌、肱桡肌、肘肌、前臂伸肌群 | 手腕下垂测试、拇指伸展测试、旋后测试
上下肩胛下神经 | 肩胛下肌、大圆肌 | 提举测试、腹部按压测试、内旋延迟征

肩部手术中常见易损神经的神经解剖学特征
腋神经：腋神经起源于后束，沿肩胛下肌前方走行，位于肩肱关节囊下方，并穿过四边形间隙。在此处，该神经分为前支和后支。前支在肩峰下肌腱膜下方沿肱骨前方走行，支配肩峰前部和中部肌群；后支则支配肩峰后部肌群及小圆肌。先前研究表明，腋神经通常位于肩胛下肌下缘下方0至12毫米处，且在肌腱附着点的内侧。此外，腋神经在肩胛盂边缘下方也较为脆弱，临床及尸体研究显示其距离肩胛盂边缘的平均值为3.2至16毫米。在肩部手术中，腋神经在5点和7点位置距离肩胛下囊最近，平均距离为2.5至5.6毫米。一项MRI研究显示，腋神经在肩胛盂的前部、中部和后部分别距离肱骨干12.6毫米、9.9毫米和8.6毫米。另一项MRI研究则表明，腋神经与肱骨外科颈之间的平均距离为17毫米。
肩上神经：肩上神经起源于臂丛的上干，随后向外侧穿过后三角区，经过肩胛横韧带下方的肩上切迹，进入冈上窝并支配冈上肌。该神经继续绕过棘肩胛切迹，进入冈下窝并支配冈下肌。目前已有学者提出了肩上神经的安全区域。Leschinger等人描述了肩上神经的安全区域，即在肩上切迹处，神经距离肩胛盂边缘1.9厘米；在棘肩胛切迹处则距离为1.1厘米。Hawi等人将肩上神经的安全区域定义为：在肩胛盂上缘处为3.3厘米，在棘肩胛切迹处为2.1厘米，在肩胛盂下缘处为2.9厘米。Shishido和Kikuchi则将肩上神经的安全区域定义为：在肩胛盂上缘处为2.3厘米，在肩胛棘基部为1.4厘米。性别差异也是一个重要因素，Yang等人发现由于女性肩胛盂尺寸较小，其肩上神经的安全区域也更短。
肌皮神经：肌皮神经起源于臂丛的外侧束，从背阔肌肌腱处穿过喙肱肌，进入手臂前方。该神经随后在肱二头肌和肱肌之间下行，支配这两组肌肉。肌皮神经是距离喙突最近的神经结构，肩部手术中的各种操作都可能对其造成损伤。从喙突下端到肌皮神经穿过喙肱肌的位置，其距离范围在48至61毫米之间。此外，喙突下端到肌皮神经最近点的距离甚至可达10至20毫米。在开放性肩部手术中，肌皮神经主要因关节囊肌腱的强力或过度内收而受到间接损伤。
桡神经：桡神经起源于后束，沿背阔肌和大圆肌前方走行，穿过三角间隙，进入肱骨后方的螺旋沟。该神经支配肱三头肌及前臂伸肌群。一项尸体研究显示，桡神经进入近端螺旋沟时，距离喙突约133毫米，距离肩胛下肌下端附着点约102毫米，距离背阔肌上端附着点约81毫米，距离背阔肌下端附着点约40毫米。在反向肩关节置换术中，桡神经可能与假体周围骨折的发生有关。
上下肩胛下神经：上下肩胛下神经均起源于后束，支配肩胛下肌。下肩胛下神经还有一支分支支配大圆肌。多项尸体研究探讨了上下肩胛下神经与肩胛下肌肌腱附着点的距离关系。在一项研究中，当手臂处于中立位置时，上下肩胛下神经分别平均在肌腱附着点内侧39毫米和32毫米处插入肩胛下肌肌腹。

手术特定注意事项：反向肩关节置换术、Latarjet手术、肱骨近端切开复位内固定术、肱二头肌肌腱修复术、关节镜手术
反向全肩关节置换术
背景：尽管反向肩关节置换术因良好的疗效而在过去20年中应用越来越广泛，但其神经并发症的发生率仍高于传统肩关节置换术，相关报道显示其发生率在0.4%至20.9%之间。North等人最近的一项系统评价显示，接受反向肩关节置换术的患者中有1.3%出现神经损伤，而接受再次手术的反向肩关节置换术患者中这一比例为2.4%。受损神经包括：腋神经（0.64%）、尺神经（0.26%）、正中神经（0.23%）、桡神经（0.21%）、臂丛神经病变（0.19%）、肩上神经（0.10%）以及肌皮神经（0.04%）。
混合性臂丛神经病变：在反向肩关节置换术中，术中手臂体位导致的神经压力以及肱骨远端移位引起的神经拉伸，是导致混合性臂丛神经病变的最常见原因。一项尸体研究显示，当肩外展角度超过70°，且肩伸展角度超过50°同时伴有外旋角度超过60°时，臂丛神经所承受的张力会超过10%。研究还表明，使用臂位固定装置可以显著减轻臂丛神经所承受的张力，尤其是对臂丛神经的后束而言。Lenoir等人的类似研究也发现，肩伸展动作会导致正中神经、腋神经、桡神经、肌皮神经及尺神经的张力升高。将患者置于较非俯卧的体位，可以减少肱骨暴露时所需的肩伸展角度，从而降低这些神经所承受的牵拉力。他们发现，在肩关节置换术中，肩伸展60°以及肩胛盂暴露操作是神经结构面临最高风险的环节。较大的肱骨杯厚度会促进肱骨延长，当肱骨杯直径为9毫米时，除尺神经外，其他所有神经都会出现明显的神经压力。其他研究指出低体重指数也是导致神经损伤的一个因素，这很可能是因为这类患者的手臂更容易受到过度牵拉（见图2）。在他们研究的182例反向肩关节置换术中，有34例出现了神经功能缺损，其中59%的病例涉及腋神经。出现神经功能缺损的患者的肩峰肱骨距离平均为34.1毫米，而没有神经功能缺损的患者则为29.4毫米。在34例神经损伤中，他们发现术后肱骨远端移位存在显著差异，有神经功能缺损的患者平均移位量为24.5毫米，而没有神经功能缺损的患者则为20.5毫米。尽管这项研究得出结论，认为在反向肩关节置换术中肱骨延长超过20毫米是不可取的，但有许多肱骨延长超过20毫米的患者并未出现神经功能障碍（图3）。

图3：反向肩关节置换术后的前后位X光片。肩峰肱骨距离是指肩峰下表面最外侧部分与平行于大结节上缘的直线之间的垂直距离。肱骨外侧偏移量则是从该距离线到大结节最外侧突起点的距离。出现神经功能缺损的患者其肩峰肱骨距离明显更大（p=0.015）。（经Kim HJ、Kwon TY、Jeon YS、Kang SG、Rhee YG、Rhee SM许可转载自《反向肩关节置换术后的神经功能缺损：与肱骨远端移位的相关性》，《肩肘外科杂志》2020;29[6]:1096–1103。）

将大结节降低到肩胛盂中心下方可能会损伤腋神经。Marion等人发现，降低肱骨会导致腋神经在宏观上出现弯曲度变化。他们报告称，将大结节降低到肩胛盂上缘水平时，腋神经相比基线状态会有9%的拉伸；降低到肩胛盂中间位置时拉伸率为13%；而降低到肩胛盂下缘位置时拉伸率则达到34%。为避免在反向肩关节置换术中损伤腋神经，该团队认为旋转中心不应低于肩胛盂中间位置。此外，将肱骨向外侧偏移1到2厘米也不会导致明显的腋神经拉伸。Marion等人建议使用更大的肩胛盂假体来帮助实现肱骨的外侧偏移，而非使用更大的肱骨间隔物，因为后者可能会降低肱骨位置，从而对腋神经造成过度牵拉（图4）。

图4：肱骨位置对腋神经的影响。与位置1相比，肱骨向下移动会导致逐渐出现的宏观结构变化以及张力增加，这种变化在肩胛盂中间位置以下最为明显。而肱骨向外侧偏移则不会改变神经形态，也没有出现拉伸现象。（经Marion B、Leclère FM、Casoli V、Paganini F、Unglaub F、Spies C、Valenti P许可转载自《反向肩关节置换术植入过程中腋神经可能出现的拉伸：一项解剖学研究》，《解剖科学国际杂志》2014;89[4]:232–237。）

虽然目前尚未确定会导致神经功能缺损的肱骨延长阈值，但L?dermann等人建议一旦达到足够的三角肌张力后就应停止延长操作。同一团队还提倡使用更大的肩胛盂假体，这样既能减少肱骨延长，又不会影响手术稳定性。一项较新的研究表明，与肱骨远端移位相比，让肩胛盂假体向外侧偏移可以限制Grammont设计中出现的过度肱骨延长现象，其风险程度与传统解剖结构反向肩关节置换术相似。Lowe等人发现，尽管肱骨延长程度存在显著差异，但采用解剖结构反向肩关节置换术与采用外侧定位旋转中心的反向肩关节置换术在神经异常预警及术后神经功能缺损方面并无显著差别。该团队建议采用具有更低且更内翻的颈杆角度的外侧定位肩胛盂假体设计，以此减少反向肩关节置换术中因肱骨延长而引发的神经并发症。肱骨延长导致神经功能缺损的问题在反向肩关节置换术中仍是一个存在争议的话题。

对于那些希望获得更低的肩部悬垂度或倾斜角度且不使用术中X光检查的外科医生来说，术中很难准确判断肱骨远端移位程度。通过了解假体的尺寸或通过虚拟规划，就可以大致知道中央针或下侧基板距离骨骼标志物（如肩胛盂下缘）的多远。如果术前能够了解肱骨上端的倾斜程度，并使用与未扩孔的肩胛盂面平齐的固定倾斜导向器来定位针头，而非依靠手工操作，就能避免过度的倾斜现象。

腋神经在反向肩关节置换术中容易受损，这是因为它靠近手术操作区域及各种手术器械。L?dermann等人的尸体研究显示，虽然肱骨假体与腋神经前支的平均距离为5.2毫米，但腋神经与植入的肩胛盂假体之间的距离从未小于15毫米。此外，该团队还在50%的标本中发现腋神经前支与肱骨假体发生了接触。他们建议在扩孔处理肱骨干时务必谨慎，尤其是当肱骨颈部切口较低时。尽管许多研究都强调在肩关节置换术中通过牵拉测试来识别腋神经的重要性，但LiBrizzi等人的研究指出，即便不进行常规的腋神经识别、触诊或牵拉测试，其神经功能并发症的发生率也与已有文献报道的范围相当。

在反向肩关节置换术中，当进行基板固定时的螺钉植入操作时，肩胛上神经容易受到损伤。在基板固定过程中，上方和后方的螺钉对肩胛上神经的危害最为严重。一项尸体研究显示，40%的病例中后方螺钉与肩胛上神经发生了接触，30%的病例中上方螺钉也存在此类情况。研究者建议在上方和后方位置使用较短的单孔锁定螺钉，以避免损伤该神经。Vance等人也进行了类似的研究，他们使用长度为44毫米的较长螺钉进行基板固定，结果在12个尸体标本中有8个（66%）的上方螺钉与肩胛上神经发生了接触。另一项研究则发现，13%的上方螺钉和64%的后方螺钉穿过了肩胛盂顶壁，从而使肩胛上神经面临受压的风险。通过术前规划、精确控制钻孔深度，以及使用长度足够以实现良好固定的最小螺钉，就可以降低反向肩关节置换术中肩胛上神经受损的风险（图5）。

图5：在需要切开肩关节后部的开放手术中，为避免损伤肩胛上神经而设定的安全区域。BSS表示肩胛棘基底，GL表示肩胛盂，SN表示肩胛上神经沟。（经Shishido H、Kikuchi S许可转载自《肩部手术中肩胛上神经的损伤：一项解剖学研究》，《肩肘外科杂志》2001;10[4]:372–376。）

在肩关节置换术中，术中假体周围骨折是导致桡神经损伤的最大风险因素。肩关节置换术后的此类骨折发生率差异很大，介于1.2%到19.4%之间。年龄较大、性别为女性、骨质较差以及需要进行再次手术都是导致假体周围肱骨骨折的常见风险因素。此外，扩孔处理以及肱骨假体的撞击也是引发肱骨骨折的常见原因。如果需要使用固定缆绳来治疗骨折，那么了解桡神经与手术相关标志物的距离就显得极为重要。有关神经位置的信息可参见解剖学部分。建议手术器械应保持在背阔肌下缘的近端，以避免对桡神经造成医源性损伤。此外，Fu等人还建议，如果在背阔肌下缘的远端使用固定缆绳，就必须对桡神经进行常规识别。

在肩关节置换术的三角肌胸肌入路中，可能会遇到上肩胛下神经和下肩胛下神经。Sager等人建议通过肩部内收并配合外旋的动作，增加上肩胛下神经和下肩胛下神经与肩胛下肌腱之间的距离。他们还建议在肩关节置换术中谨慎处理肩胛下肌的前表面，并轻轻向内侧牵拉，以避免损伤上肩胛下神经和下肩胛下神经（图6）。

图6：A，尸体解剖照片，显示牵拉后的肩胛下肌腱如何对神经造成压迫和牵拉作用。X表示肱骨头；•表示反射后的肩胛下肌腱的关节侧；★表示背阔肌腱；表示臂丛神经的后束；表示上肩胛下神经；表示下肩胛下神经。图中镊子正在夹住切断肩胛下肌腱后的肌腱，剪刀则用于抬起上肩胛下神经和下肩胛下神经。B，示意图，展示了将牵开器放置在肩胛盂前部颈段时，如何可能使这些神经处于危险之中。（经Sager B、Gates S、Collett G、Chhabra A、Khazzam M许可转载自《肩胛下肌的神经支配：一项解剖学研究》，《JSES开放获取版》2019;3[2]:65–69。）

尽管较为罕见，但先前的研究已发现尺神经在反向肩关节置换术中也可能受到损伤。有研究推测，当手臂处于牵拉状态时，同侧肘部过度的保护性衬垫会对尺神经施加压力。因此，该研究团队建议减少肘部的衬垫用量，以此降低反向肩关节置换术中尺神经受损的风险。表2总结了反向肩关节置换术中出现的各类神经损伤情况。

表2：反向肩关节置换术中的周围神经损伤

| 神经 | 肱丛起源 | 手术注意事项与风险因素 |
|------|----------|------------------------|
| 腋神经 | 后束（C5-C6） | 在将肩胛盂下囊从肩胛盂边缘分离之前，需直接观察腋神经。
使用更大的肩胛盂假体可以在不影响稳定性的前提下减少肱骨延长。
可考虑采用颈部-杆部角度较小的外侧定位肩胛盂假体设计。
旋转中心不应低于肩胛盂中间位置。
应限制肱骨延长幅度。
对于术前外旋角度小于10°的情况以及再次手术，需格外谨慎。
需了解相关的安全区域。 |
| 肩胛上神经 | 外侧束（C5-C7） | 在上方和后方位置使用较短的单孔锁定螺钉。
需提前规划螺钉的长度。
女性的安全区域相对较小。
需了解相关的安全区域。 |
| 肌皮神经 | 上干（C4-C6） | 应避免过度向内侧牵拉联合肌腱。 |
| 桡神经 | 后束（C5-T1） | 手术器械应保持在背阔肌下缘的上方。
扩孔处理及肱骨假体植入可能存在假体周围骨折的风险。
应避免过度伸展。 |
| 上肩胛下神经与下肩胛下神经 | 外侧束（C5-C7） | 处理肩胛下肌时需谨慎。
应避免过度向内侧牵拉。 |

拉塔杰手术

背景

近期对开放式拉塔杰手术的系统性回顾显示，医源性神经损伤的发生率在0.9%到2.6%之间。虽然在开放式和关节镜下进行的拉塔杰手术中，肌皮神经最容易受到损伤，但由于腋神经和肩胛上神经也靠近手术中的各种器械及植入物，因此同样需要引起重视。Cho等人发现，关节镜下拉塔杰手术的神经损伤发生率明显低于开放式手术（0.6%），不过使用关节镜技术时的整体并发症发生率则更高。

肌皮神经

在拉塔杰手术中，由于直接和间接的各种因素，肌皮神经最容易受到损伤。肌皮神经是距离喙突最近的神经结构，因此在手术的多个步骤中都可能出现牵拉损伤。Shah等人报告称，有10%（5/48侧肩关节）的病例出现了神经功能异常，其中2例涉及肌皮神经。Delaney等人的神经监测研究显示，在研究中检测到的所有神经异常预警中，有48.8%（22/45例）与肌皮神经有关，而肩胛盂暴露和移植体植入阶段是最常导致过度牵拉的环节。他们还指出，总手术时间以及在高风险手术阶段所花费的时间过长，都与神经功能缺损有关。该团队建议尽快完成这些高风险操作步骤，以减少牵拉损伤；如果在手术过程中出现延误，应将患者置于无牵拉的中立位置（图7）。

图7：拉塔杰手术的关键步骤。A，喙突暴露。B，喙突摘除。C，肩胛下肌分离。D，肩胛盂暴露。E，移植体放置。（经Delaney RA、Freehill MT、Janfaza DR、Vlassakov KV、Higgins LD、Warner JJ许可转载自《2014年尼尔奖论文：拉塔杰手术的神经监测》，《肩肘外科杂志》2014;23[10]:1473–1480。）

在经过拉塔杰手术之后，肌皮神经的走行路径可能会发生变化。Freehill等人在尸体研究中发现，经过喙突移植手术后，肌皮神经会明显向内侧和下方移动，因此外科医生在后续的再次手术时必须格外谨慎。Clavert等人则观察到，喙突移植后肌皮神经会出现持续延长的现象，移植前肌皮神经与喙肱肌之间的平均角度为121°，而移植后会上升到136°。这项研究得出结论，穿透角度的变化以及神经拉长是Latarjet手术中肌皮神经损伤的常见机制。31,56

腋神经在开放性Latarjet手术中也需引起重视。Cho等人53在对Latarjet手术的系统性回顾中报告称，40%的神经损伤涉及腋神经。此外，Shah等人报告称10%（5/48例肩部）的病例出现神经系统并发症，其中2例涉及腋神经。58 Delaney等人56发现，肩胛骨暴露和移植物植入是最常导致神经受压的阶段，在45例神经受压病例中，有35例涉及腋神经。25另外，20.6%的患者术后出现可临床检测到的神经损伤，这些损伤与术中神经受压情况相关，且所有报告的损伤都涉及腋神经。25

Latarjet手术后，腋神经的走行可能会发生改变。在手术前的尸体研究中，腋神经距离喙突上的截骨点平均约为59毫米。32手术之后，腋神经在3点和6点位置距离喙突的平均距离约为27毫米。59该研究还发现，Latarjet手术后，肩胛盂内侧的腋神经安全区大约为20毫米。32了解这一安全区有助于外科医生在手术及翻修过程中避免医源性损伤。32

在Latarjet手术中，肢体的摆放也是避免腋神经损伤的重要考虑因素。一项尸体研究显示，将外旋角度增加到30°时，腋神经与喙突移植物钻孔位置的距离显著增加，从而提升了手术的安全性。58

肩胛上神经虽然属于罕见并发症，但在Latarjet手术中，用于固定喙突移植物的螺钉有可能对肩胛上神经造成损害。60,61一项尸体研究显示，这些螺钉与肩胛上神经主支之间的平均距离为4毫米。60该研究团队建议将螺钉放置在肩胛盂轴面内距肩胛盂10°的位置，以避免与肩胛上神经接触。60 Bigliani等人62测量了穿过肩胛盂颈的针从前后方向到肩胛上神经的距离。他们发现，向下方向的针是穿过肩胛盂时最安全的插入位置，其与肩胛上神经的平均距离为16毫米62（图8）。

图8
A，肩胛上神经穿过肩胛横韧带下方的肩胛切迹，进入冈上肌窝，为冈上肌提供运动神经支配。随后，该神经沿肩胛棘基部（肩胛盂切迹）向远端延伸，进入冈下肌窝，为冈下肌提供运动神经支配。B，在进行Latarjet重建时放置螺钉，肩胛上神经的冈下肌分支可能受到损伤。（经L?dermann A, Denard PJ, Burkhart SS许可转载自《Arthroscopy》2012;28[3]:316–321。）

在固定喙突移植物时，手臂的摆放也是增加肩胛上神经与后方插入螺钉之间距离的重要因素。Longo等人63发现，当手臂处于外旋90°的位置时，肩胛盂与肩胛上神经之间的距离最大，因此这是固定喙突移植物时最安全的手臂摆放姿势。63

先进的关节镜下Latarjet技术

微创手术技术的发展推动了关节镜下Latarjet手术的出现。这种完全通过关节镜完成的手术技术要求很高，只有少数骨科医生能够掌握。在这种技术中，由于无法在手术视野外触诊并直接牵拉腋神经、肌皮神经和肩胛上神经，这些神经容易遭受医源性损伤。28分离肩胛下肌则是对肌皮神经和腋神经造成损伤的最大风险因素。28 Hawi等人28发现，在50%的病例中，腋神经位于肩胛下肌分离区域内部；在66%的病例中，肌皮神经位于该区域。他们建议在使用切换棒或电灼法分离肩胛下肌时，通过后方入口将器械插入，并在肩胛下肌肌腱的中下三分之一处进行分离。28此外，器械应朝向肩胛下肌肌腱的外侧边缘，以避免损伤腋神经和肌皮神经。关节镜下Latarjet手术通常在沙滩椅体位下进行，Reinares等人58建议在肩胛骨内侧后方使用支撑物来增加外旋角度，这样就可以让克氏针在不接触腋神经的情况下穿出（图9）。

图9
左侧为肌皮神经最常见的走行路径及其与肩胛下肌分离标准操作方式的关联图；右侧为腋神经在最精细的走行路径上与肩胛下肌分离方式的关联图。（经Hawi N, Reinhold A, Suero EM, Liodakis E, Przyklenk S, Brandes J, Schmiedl A, Krettek C, Meller R许可转载自《Am J Sports Med》2016;44[2]:497–503。）

术前规划有助于确定合适的螺钉长度和位置。一项尸体研究比较了在Latarjet手术中使用CT规划与不使用CT规划时的螺钉长度和位置差异。64在没有CT术前规划的情况下，他们发现螺钉的长度和位置存在明显差异；而使用CT术前规划后，则未发现螺钉长度和位置有显著问题。64上述所讨论的神经损伤情况总结见表3。

表3 开放性Latarjet手术中的周围神经损伤

| 神经 | 起源 | 手术注意事项及风险因素 |
|------|------|------------------------|
| 腋神经 | 后束（C5-C6） | 将外旋角度增加到30°可显著改变腋神经与喙突移植物钻孔位置的距离；肩胛盂暴露是高风险步骤；喙突移植物放置也是高风险步骤；分离肩胛下肌则是高风险步骤；需避免过度向内牵拉 |
| 肌皮神经 | 上干（C4-C6） | 需对联合肌腱进行有限且轻柔的向内牵拉；需注意神经长度变化 |
| 肩胛上神经 | 外侧束（C5-C7） | 需将螺钉放置在肩胛盂轴面内距肩胛盂10°的位置，以避免与肩胛上神经接触；固定移植物的螺钉应置于肩胛盂边缘外侧；向下方向的针是穿过肩胛盂时最安全的插入方式；外旋90°是固定喙突移植物时最安全的手臂摆放姿势；需提前规划螺钉的长度和位置；在固定喙突移植物时应使用向后方向的双皮质螺钉 |

肱骨近端骨折的开放复位内固定治疗

背景

腋神经损伤是肱骨近端骨折开放复位内固定（ORIF）手术中较为常见的并发症。不过，腋神经损伤的发生主要取决于手术中暴露肱骨的方式，其次则与所使用的固定装置类型有关。

腋神经

肱骨近端骨折的ORIF手术有多种不同的入路，包括三角肌胸肌入路、前外侧入路、微创入路以及经皮入路。尽管三角肌胸肌入路是肩部手术中最常用的方法，但其缺点在于需要广泛的软组织解剖和牵拉，这可能导致血管供应受损，进而增加骨坏死的几率。65这种血管供应受损的情况也可能引发医源性腋神经损伤。尸体研究表明，三角肌胸肌入路存在一个6点钟方向的“盲区”，在该区域内无法观察到腋神经。66只有当在联合肌腱外侧使用该入路时，才能看到这个腋神经盲区。

肩部手术中采用的前外侧肩峰入路可以通过分离三角肌来直接暴露肱骨的外侧部分，但这种技术会使得腋神经的前支面临损伤风险。前外侧肩峰入路的切口会垂直穿过该神经。在解剖学和临床研究中，通过分离三角肌的前外侧边缘到腋神经的平均距离在45至75毫米之间。20,24,67–75此外，腋神经前支到大结节突出部的平均距离在35至45毫米之间。76,77（图10）Hachadorian等人20发现，患者身高与从肩峰外侧尖端到腋神经前支的距离之间存在显著相关性。Gardner等人74的一项尸体研究显示，采用前外侧肩峰入路时，除了在联合肌腱的前纤维和中纤维之间穿过的主要运动神经干外，没有发现其他分支。这些研究结果表明，一旦找到腋神经的前支，就可以安全地分离三角肌，从而能够进入肱骨近端区域。76 Traver等人78的最新尸体研究则指出了前外侧入路中分离三角肌的一些风险。他们使用了10具尸体，以拉伸程度和应变作为指标来监测软组织牵拉的程度。他们发现腋神经的长度会逐渐且不可逆地增加（平均增加8.42毫米），其应变也会增加（平均增加51%），组织学分析也证实了髓鞘受损和轴突回缩的现象。78

图10
本研究中使用的三角肌分离线（虚线）起始于肩峰的外侧边缘。腋神经位于三角肌深处，向其中间和前方部分发出细小分支。（经Abhinav G, Sivaraman B, Matthew N, Grahame JST许可转载自《Int J Shoulder Surg》2008;2[3]:52–55。）

虽然人们认为三角肌胸肌入路在避免腋神经损伤方面比分离三角肌的技术更安全，79但现有文献中很少有这两种技术之间的比较，也没有确凿证据支持这一观点。Wu等人80比较了28例采用三角肌分离入路的患者与32例采用三角肌胸肌入路患者的电生理检测结果，发现三角肌胸肌入组中有4名患者（12.5%）和三角肌分离入组中有7名患者（25%）出现三角肌再神经支配或去神经支配的迹象。80尽管大多数外科医生为了避免腋神经损伤而倾向于选择三角肌胸肌入路进行肱骨近端ORIF手术，但目前的相关文献并不支持这一观点。采用三角肌胸肌入路时，神经损伤的发生率在0%到42%之间，11,40,80而采用三角肌分离入路时，这一比例则在6%到33%之间。67,79–82进一步比较这两种技术中的神经损伤情况会有所帮助，但仍然存在一些局限性。

为了减少肱骨近端骨折固定所需的解剖范围，人们开发了多种微创技术。由于暴露空间有限，经皮入路并不适用于所有类型的骨折。不过，对于某些特定类型的骨折，如大结节骨折，经皮固定技术仍可发挥作用。经皮针固定可能会侵犯腋神经经过的安全区域，从而增加神经损伤的风险。如果没有经皮引导装置，直接插入锁定螺钉在技术上难度较大，因为无法通过经皮方式使用引导块，否则就有损伤腋神经的风险。83为避免这一并发症，人们设计了用于锁定钢板插入的外部定位引导装置。Saran等人84试图确定哪些螺钉可以通过外部引导装置安全地经皮插入。他们发现，在他们的尸体模型中，除了8具标本中的2具中，靠近神经2毫米处的中心孔外，大多数孔隙都存在10毫米的安全间隙。如果必须使用这些螺钉进行固定，应先触诊腋神经，然后在直接可视的情况下插入螺钉。83,84

无论采用何种手术方式来暴露肱骨， 在肱骨近端骨折的ORIF手术中，放置固定装置时都存在腋神经损伤的风险。现有文献中提出了多种建议来避免这一并发症。Buecking等人85建议在肩峰下囊中用食指识别腋神经，并在皮肤上标记出神经的走行路径，以此保护该神经。Theeuwes等人86则建议以肱骨的颅侧尖端作为参考点，而非肩峰。此外，他们还将肱骨头部尖端24至78毫米之间的区域视为放置近端锁定螺栓的危险区，应避免在此处使用。有两项研究通过五孔钢板在三个远端孔中固定螺钉，以确保与神经保持足够距离。87,88 这两项研究均未报告腋神经损伤的情况。87,88 Kilinc等人89发现，当肱骨近端钢板呈一定角度时，会对腋神经造成更大压力。他们建议通过调整钢板的朝向或抬高三角肌附着点来避免神经损伤。89 还需注意的是，肱骨近端骨折的患者可能因骨折而出现神经功能障碍。肌电图研究显示，肱骨近端骨折且移位的患者中，神经损伤比例可高达82%，其中腋神经是最常受损害的神经。90

开放性二头肌肌腱固定术
肌皮神经
由于肌皮神经靠近二头肌长头肌腱，因此在肌腱固定术中容易受损。Ma等人91报道了一例肌皮神经受压的病例，该患者的神经在肌腱固定部位缠绕在肌腱上，导致肘部屈曲无力及肌肉萎缩。Dickens等人92在尸体标本上测量了在肩部外展30°并处于不同旋转角度（中立位、内旋45°或外旋45°）时，肌皮神经与开放性胸肌下二头肌肌腱固定术操作点的距离。结果显示，当肩部内旋45°时，肌皮神经距离操作点更近（平均为8.1毫米），而当肩部外旋45°时则最远（平均为19.4毫米）。92 当手臂处于内旋状态时，肌皮神经与内侧牵开器的平均距离约为3毫米，在17个尸体标本中有3个标本的牵开器与神经直接接触。92 鉴于他们发现肌皮神经、桡神经以及肱深动脉都在内侧牵开器1厘米范围内，Dickens等人92建议在手术过程中限制内侧牵开，并将肩部置于外旋位置，以降低在开放性胸肌下二头肌肌腱固定术中损伤神经血管结构的风险。其他研究也建议在使用内侧牵开器时要格外谨慎，因为认为前束、内侧束和后束尤其容易受损。91,93,94 Dickens等人92主张使用无杠杆作用的牵开器，轻轻牵拉联合肌腱及内侧软组织（图11）。

图11
A，开放性胸肌下二头肌肌腱固定术中易受损伤结构的示意图。当使用内侧牵开器时，肌皮神经、桡神经以及肱深动脉都处于危险之中。
B，解剖示意图，显示二头肌短头被翻起，内侧放置了牵开器，可见肌皮神经位于下方（白色缝线），桡神经位于上方（黑色缝线）。（经Dickens JF, Kilcoyne KG, Tintle SM, Giuliani J, Schaefer RA, Rue JP许可转载自《美国运动医学杂志》2012;40[10]:2337–2341。）

腋神经
在胸大肌下方进行过度外侧牵开或采用双皮质肱骨钻孔时，都有可能损伤腋神经。92,95 腋神经容易因直接接触到钻头或被双皮质固定钉压迫而受损。在开放性二头肌肌腱固定术中使用的双皮质固定钉会使后方神经结构面临医源性损伤的风险。文献中关于腋神经与双皮质二头肌肌腱固定术中后方钻孔的距离差异较大，范围从7.8毫米到33.8毫米不等。92,95–97 有一项尸体研究显示，多个标本中腋神经与固定钉的距离小于3毫米。96 研究还表明，在胸大肌肌腱上端进行双皮质钻孔时，由于距离过近，腋神经最容易受到影响；而在二头肌沟远端进行双皮质钻孔时，腋神经与钻孔的距离较大，是相对最安全的钻孔位置。95 这组研究人员还建议采用超外侧钻孔路径，以降低腋神经损伤的风险。95 多项研究认为，如果将双皮质肌腱固定术放在二头肌沟的远端，就能保护后方神经结构免受损伤。95,97

桡神经
目前文献中尚未报道开放性二头肌肌腱固定术后出现桡神经损伤的情况，但由于桡神经的走行特点，在进行双皮质钻孔和内侧牵开时仍需谨慎。98 Dickens等人92发现，桡神经距离内侧牵开器的距离在10毫米以内，距离螺旋槽中的预期肌腱固定点则在15毫米以内。Ding等人97则发现，桡神经与后方钻孔的平均距离约为30毫米。

混合神经损伤
在二头肌长头肌腱肌腱固定术中，臂丛神经发生术中损伤虽较为罕见，但确实存在。91,93,94 臂丛神经的各分支都靠近肌腱固定部位，在进行软组织牵开和钻孔操作时就有可能造成神经损伤。99 McCrum等人99发现，与胸肌上方手术方式相比，胸肌下方手术方式导致的神经损伤更为常见，其中肌皮神经的损伤率最高（0.6%），其次是腋神经（0.3%），桡神经、正中神经和尺神经的损伤率均为0.2%。所有出现神经损伤的患者在最终随访时均已康复。他们并未解释为何胸肌下方手术方式的神经并发症更多，但建议在胸肌下方手术中进行钻孔和放置牵开器时务必极其小心。99 Ransom等人100报道了一例接受开放性胸肌下二头肌肌腱固定术后多条神经断裂的病例，他们建议在該手术中使用软组织保护套，以在钻孔和放置螺钉时防止臂丛神经及其分支受损。100

肩关节镜手术
腋神经
在肩关节镜手术中，正确的手臂摆放姿势是避免腋神经损伤的首要步骤。在尸体研究中，多项研究均发现，当肩部外展45°且处于中立位或外旋位时，神经与肩胛盂下缘之间的距离会增大。101,102 然而，若肩部外展角度超过45°，则神经与腋神经的距离反而会缩小，因此应在肩关节镜手术中避免这种姿势。102 另一个重要的考虑因素是入口位置的选取。一项针对12种不同入口位置的尸体研究显示，5点钟方向的入口会使腋神经面临最高的医源性损伤风险，因为该位置的腋神经与入口的平均距离为15毫米。103 这组研究人员建议在肩关节镜手术中避免使用这种入口方式。103 在肩胛盂下缘和囊附近穿线也可能对腋神经造成威胁。例如，在Bankart手术中，腋神经就位于所穿缝线附近。在一项肩部外展45°、屈曲20°的尸体研究中，腋神经与各缝线的平均距离分别为：前方缝线约17毫米，前下方缝线约13毫米，下方缝线约14毫米，后下方缝线约24毫米，后方缝线约32毫米。104 这组研究人员建议在放置前下方和下方位置的缝线时务必极为谨慎。104 Yoo等人101的另一项尸体研究也得出了类似结论，他们发现右侧肩部5:30至6:30方向、左侧肩部6:00至6:30方向处的腋神经与肩胛盂边缘的距离最为接近。在肩关节镜手术中，建议在放置缝线之前先仔细识别腋神经的位置。8 此外，Bokor等人25也建议在肩胛盂下方附近使用穿线装置时要格外小心。外科医生必须清楚装置钳口的精确尺寸以及尖端的弯曲半径，才能确保缝线能够安全地放置在肩胛盂边缘。为便于缝线通过而施加的压力可能会改变局部解剖结构，从而使肩胛盂下方的肩盂唇边缘更靠近腋神经25（图12）。

图12
A，中立位。
B，肩部外展且保持中立位时，腋神经会远离肩胛盂，从而为肩关节下方空间提供更多操作空间（1，腋神经；2，肩胛盂）。（经Yoo JC, Kim JH, Ahn JH, Lee SH许可转载自《关节镜杂志》2007;23[12]:1271–1277。）

肩胛上神经
在肩袖修复手术以及肩唇前部到后部的修复手术中，肩胛上神经容易受到损伤。在肩袖修复手术中，医源性神经损伤的发生率为1%到2%。1,10 在进行肩袖撕裂的关节镜修复手术时，肩胛上棘肌和肩胛下棘肌的移动也可能成为导致肩胛上神经损伤的因素。62,105 Hoellrich等人98对那些在肩袖修复手术后接受了肌电图检查的患者进行了回顾性研究，发现平均而言，肩袖的移动和前移距离为2.5厘米（范围为2.0至3.5厘米），术后未发现肩胛上神经损伤的迹象。这一研究结果与之前的解剖学研究相反，后者认为肩胛上棘肌和肩胛下棘肌的前移距离超过1厘米就会导致术中肩胛上神经损伤。62,105

在肩袖修复手术的同时，也可以通过关节镜松解肩胛上切迹处的横肩胛韧带来为肩胛上神经减压。在一项前瞻性研究中，他们发现，即使肌电图检测结果正常，为肩胛上神经减压也无法带来更好的临床效果。106 最近的一项系统评价也支持了这一结论，即那些在肩袖修复手术的同时接受神经减压的患者，在活动能力和疼痛缓解方面并不比仅接受肩袖修复手术的患者有更好表现。107 多项研究指出，在肩唇前部到后部的修复手术中也有肩胛上神经损伤的可能。108–110 由于钻孔可能穿透肩胛盂内侧壁，肩胛上神经也会面临风险。108 在尸体研究中，38%的案例中肩胛盂内侧壁出现了穿孔，而在这些穿孔中，有28%的案例中肩胛上神经位于钻孔路径上。111 Koh等人的尸体研究显示，如果在肩胛盂的前上方进行钻孔，穿孔率高达100%，其中有33%的固定钉与肩胛上神经相接触。另一项尸体研究比较了在前上方入口与肩袖间隙入口下，肩胛上神经损伤的风险差异。结果显示，在肩袖间隙入口下，穿孔的缝线锚尖与肩胛上神经的平均距离为2.1毫米，明显低于前上方入口的8.0毫米。112 另一项尸体研究则发现，通过后外侧入口在肩胛盂后上方进行钻孔时，肩胛盂穿孔的数量明显少于通过前外侧入口的情况。59 他们发现，在后外侧入口下，肩胛上神经与穿孔尖端的平均距离为4.4毫米，而前外侧入口下则为2.5毫米。59 这组研究人员建议在肩唇前部到后部的修复手术中，使用后外侧入口将固定钉放置在肩胛盂后上方59（图13）。

图13
图表展示了各项测量数值。A，NAI（神经-锚钉间距），即肩胛上神经与缝线锚尖之间的最短距离。B，NRD（神经-肩胛盂边缘间距），即肩胛上神经与肩胛盂边缘之间的最短距离。C，钻孔深度。D，NXD（神经-钻孔出口间距），即肩胛上神经与肩胛盂上内侧皮质上的钻孔出口之间的最短距离。（经Koh KH, Park WH, Lim TK, Yoo JC许可转载自《尸体研究显示肩唇前部到后部修复手术会导致肩胛盂颈部内侧穿孔，进而危及肩胛上神经》。）《肩肘外科杂志》2011;20[2]:245–250。一项针对接受关节镜SLAP修复术患者的前瞻性研究显示，42%的病例存在肩胛盂内侧壁穿孔，另有1名患者出现肩胛上神经损伤的亚临床表现。研究指出，无论是在Wilmington入口还是前上方入口，都可能出现钻孔穿孔的情况。尽管钻孔穿孔率较高，但SLAP修复术后发生肩胛上神经损伤的情况并不常见；不过，使用不会穿透肩胛盂的锚定装置来预防肩胛盂穿孔，似乎是减少SLAP修复术中医源性肩胛上神经损伤的最佳方法。

混合性臂丛神经病变
在肩关节镜手术中，侧卧位是最常用的体位。在侧卧位进行关节镜手术之后出现神经麻痹是一种已知的并发症。这些损伤的常见原因是臂丛神经受到过度牵拉，其发生率为0.2%至10%。在侧卧位时，患者侧躺，手术侧肢体通过吊带垂直暴露并处于牵拉状态。
在尸体研究中，Gelber等人发现，在侧卧位且采用前下方肩部入口时，腋神经和肌皮神经之间的距离明显比采用“沙滩椅”体位时要近。另一项尸体研究则找到了两种能在保持良好视野的同时最小化臂丛神经牵拉的侧卧位姿势：肩部向前屈曲45度，同时肩部外展90度或0度。
Pitman等人通过对20名在侧卧位接受肩关节镜手术的患者进行体感诱发电位检测，发现了神经功能障碍。他们发现100%的病例中肌皮神经的体感诱发电位异常，而在50%的病例中，正中神经、桡神经和尺神经也出现了不同程度的受累。体感诱发电位异常与纵向牵拉力达到12磅及以上、垂直方向牵拉力达到7磅及以上有关。有10%的患者出现了临床上的神经功能障碍，但这些症状均在48小时内消失。
在侧卧位时，由于需要长时间保持该体位，非手术侧的臂丛神经也面临受伤风险。为降低这一风险，建议在胸腔与对侧手术台之间放置一个腋窝垫。此外，还建议在膝关节外侧加垫，以保护肩关节镜手术中处于侧卧位的腓总神经免受神经功能障碍的影响（图14）。表4总结了肩关节镜手术中周围神经损伤的情况。

图14
在下肢之间放置一个枕头（下腿稍弯，上腿伸直），以避免骨骼突出部位造成过度压迫，然后在手术侧同侧下肢上方贴上泡沫垫。通过在膝关节外侧加垫来保护腓总神经（上图）。患者在准备和铺巾之前处于左肩关节镜手术的侧卧位。在手术侧（左侧）肢体上施加10到15磅的牵拉力，以便暴露关节间隙（下图）。（经Jinnah AH, Mannava S, Plate JF, Stone AV, Freehill MT许可转载自《基础肩关节镜手术：侧卧位患者体位调整》，《关节镜技术》2016;5[5]:e1069-e1075。）

表4 肩关节镜手术中的周围神经损伤
| 神经 | 起源 | 手术注意事项及风险因素 |
|------|------|------------------------|
| 腋神经 | 后束（C5-C6） | 肩部外展45度，且保持中性或轻微外旋，可增加腋神经与肩胛盂下部的距离；前下方和下方缝合线对腋神经的危害最大；在右肩，腋神经位于5:30到6:30的位置；在左肩，则位于6:00到6:30的位置；5点方向的入口是距离腋神经最近的入口 |
| 肩胛上神经 | 外侧束（C5-C7） | 对于SLAP修复术而言，后外侧入口是将锚定装置置入肩胛盂后上方的最安全入口；肩袖过度活动会危及该神经；钻孔穿过肩胛盂内侧壁也可能影响到该神经；应使用能够提供足够固定效果的最低长度的缝合锚定装置 |
| 臂丛神经 | 臂丛神经（C5-T1） | 在胸腔与对侧手术台之间放置腋窝垫；在侧卧位时，若纵向牵拉力达到12磅及以上、垂直方向牵拉力达到7磅及以上，就有受伤风险 |
| LD = 侧卧位；SLAP = 前肩胛盂唇至后肩胛盂唇 |

预防肩关节手术神经并发症的最新进展
神经监测
在肩关节手术中，神经损伤的发生率很可能被低估了，因为许多神经损伤可能是暂时的、亚临床的，或者因术后疼痛而难以察觉。离子通道神经监测已成为预测、评估和量化肩关节置换术中神经损伤的有效工具。一项关于肩关节置换术的离子通道神经监测研究显示，56.7%的病例出现了术中神经警报，这促使医生暂停手术、移除牵开器，并将手臂置于中立位置。将手臂置于中立位置并移除牵开器后，76.7%的病例的神经警报得到了缓解。此外，他们还发现，仅移除牵开器并不足以使所有神经警报恢复到正常水平。该研究指出，准备肩胛盂和肱骨是手术中风险最高的步骤，分别导致了50%和33%的神经警报。神经警报最常见的定位是混合性丛神经病变，占46.7%，其次是肌皮神经受累，占20%，再其次是腋神经受累，占16.7%。此外，他们认为，在暴露肩胛盂和肱骨、准备肱骨以及植入假体过程中所需的长时间牵开，会对臂丛神经造成过度牵拉，从而成为术中神经损伤的诱因。
Aleem等人的一项更新的神经监测研究提高了阳性运动诱发电位神经警报的阈值，以此降低Nagda等人研究中出现的较高假阳性率。他们报告称，在接受肩关节置换术的患者中，约有36%出现了神经警报，而在手术结束时，近7%的患者神经信号仍未恢复到阈值以下。不过，没有出现永久性的术后神经损伤，仅有两例暂时性神经损伤。尽管离子通道神经监测的特异性仍存疑问，但Aleem等人仍主张其价值，因为它有助于决策制定，并能预防即将发生的周围神经损伤。Patel等人也采用了Aleem等人设定的较高运动诱发电位阈值。尽管有22.4%的患者出现了运动诱发电位警报，但术后没有患者出现严重或轻度的神经损伤。离子通道神经监测的实时反馈功能使得医生在出现神经警报时能够暂停手术、移除牵开器，并将手臂恢复到基准位置。这两组专家都强烈支持在高风险病例中使用离子通道神经监测，比如翻修手术、体重指数较低以及术前外旋角度较小的病例。对于经验较少的新医生，也应考虑使用离子通道神经监测。

通过先进影像技术进行术前规划
近十年来，随着肩关节镜手术的广泛应用，人们越来越重视与手术技术相关的技术手段。鉴于错误的植入物放置可能带来包括神经损伤在内的各种并发症，近期的一些创新举措集中在利用先进影像技术进行术前规划上。这一领域的重大进展在于三维CT规划技术的应用。此前的研究已经表明，使用三维CT模板可以准确预测所使用的肩胛盂和肱骨部件的尺寸，从而便于在术中更快地进行评估。例如，Freehill等人对111例肩关节镜手术进行的 multicenter研究显示，术前制作的肩胛盂模板在89%的病例中尺寸准确，而在99%的病例中，其尺寸与实际植入物的尺寸仅相差一个等级，肱骨部件的测量结果也类似。三维CT术前规划的进一步延伸还包括个性化手术器械的应用，因为不同患者的骨质丢失程度、肩胛盂形态和倾斜角度存在很大差异。Kwak等人的一项研究探讨了在肩关节镜手术中使用个性化手术器械的好处，他们以术前目标点与术后螺钉位置的差异作为主要评估指标，结果发现，使用个性化手术器械组的差异明显小于未使用该技术的对照组，这表明个性化手术器械能提高手术的可重复性。有趣的是，Karpyshyn等人描述了一种新技术，即使用定制的三维打印个性化切割导板，根据患者的具体情况制作骨移植材料，用于矫正肩关节镜手术中的肩胛盂畸形。这些进展凸显了先进影像技术在优化肩关节置换术手术规划方面的重要作用。
鉴于目前的相关研究尚处于早期阶段，长期数据也较为有限，关于术前规划与临床疗效之间关系的文献仍然较少。不过，Burrus等人进行了一项匹配队列分析，比较了接受三维CT规划与未接受该规划的肩关节镜手术患者的临床疗效。在至少2年的随访期内，他们发现，使用三维CT规划进行的肩关节镜手术，在美国肩肘外科医师协会评分以及肩部外展90度时的外旋角度方面，均比未使用三维CT规划组的改善更为显著。不过，这项研究并未探讨术前规划对医源性神经损伤发生率的影响。虽然关于这一特定主题的文献总体上非常有限，但可以推测，通过三维CT规划实现肩关节植入物的正确对齐、放置和定位，能够降低关节镜手术中神经损伤的风险。尽管如此，仍需要更多的临床研究来评估这些技术在预防术中神经损伤方面的作用。

患者报告的结局指标
鉴于在常见的肩关节手术中存在神经损伤的可能，其对患者报告的结局指标的影响值得进一步研究。随着离子通道神经监测技术的出现，实时的神经警报能为医生提供反馈，以便根据情况调整手术操作。虽然这类神经损伤往往属于暂时性现象，但以往的研究已经探讨了它们对患者结局的影响。Chui等人进行了一项随机对照试验，比较了接受神经监测组与对照组在术中神经损伤情况。他们发现，两组在手术期间的神经警报持续时间以及术后3个月的神经功能缺损发生率方面均无统计学意义上的差异。具体而言，两组在术后3个月的美国肩肘外科医师协会评分以及欧洲生活质量-5领域-5评分也相似。这些研究结果表明，即便使用了离子通道神经监测技术，监测组与非监测组的长期神经功能结局也可能没有显著差别。
虽然研究离子通道神经监测技术与患者报告的结局指标之间的关系很重要，但另一项研究则仅着眼于神经损伤与患者长期结局之间的关系。Olson等人比较了肩关节置换术后出现神经损伤的患者与神经功能正常的患者的结局，神经损伤的判断依据为临床瘫痪表现或神经传导检查结果。他们发现，出现神经损伤的患者的术后患者报告结局整体更差，包括视觉模拟疼痛评分（2.2 vs. 1.0）、主观肩部功能评分（62 vs. 77）、最终随访时的美国肩肘外科医师协会评分（67.8 vs. 84.8），这些差异均具有统计学意义。另一方面，Kim等人发现，接受肩关节镜手术的神经损伤患者与神经功能正常患者在视觉模拟评分、加州大学洛杉矶分校肩部功能评分以及Constant评分等方面差异不大。这些研究结果之间的差异可能源于随访时间的不同：Olson组的平均随访时间为18个月，而Kim组的平均随访时间为58个月。这一差异或许表明，神经损伤可能在术后18个月内仍存在功能影响，之后才会逐渐消失。总体而言，关于神经损伤后患者长期结局的文献十分有限，且观点存在分歧。因此，未来的研究应针对不同随访时间段的肩关节置换术患者，对其患者报告的结局指标进行进一步研究。见表5，其中总结了常见肩部手术中神经损伤的术中机制。表5 常见肩部手术中的神经损伤术中机制神经类型RSALatarjet通过分离三角肌进行的肱骨近端切开复位内固定手术涉及下囊的关节镜手术（HAGL、囊膜释放术）SLAP修复术开放性二头肌腱缝合术AXN旋转中心位于肩胛盂中间之外手臂延长术过度牵拉下囊释放术肩胛盂暴露术喙突移植术肩胛下肌分离术切口导致的前支神经撕裂5点钟方向入口定位前下方及下方缝合在二头肌沟进行双皮质钻孔SSN在基板上植入上部和后部螺钉在喙突移植术过程中使用向后方向的双皮质螺钉影响神经的肩胛盂穿孔MCN过度向内牵拉肩胛盂暴露术喙突移植术过度向内牵拉肩胛下肌分离术过度向内牵拉腱缝合术导致的神经受压RN在钻削肱骨假体时出现的假体周围骨折环形固定术过度伸展肱骨脱位及肩胛盂暴露术在二头肌沟进行双皮质钻孔USN, LSNS肩胛下肌解剖术过度向内牵拉肩胛下肌分离术AXN = 腋神经；LSN = 下肩胛下神经；MCN = 肌皮神经；ORIF = 开放复位内固定术；RN = 桡神经；SLAP = 前侧肩胛盂唇到后侧肩胛盂唇；SSN = 肩胛上神经；USN = 上肩胛下神经。