社区为基础的多专业康复与常规护理对社区居住的脑卒中后成人生活质量的疗效：系统评价方案

《JBI Evidence Synthesis》：Effectiveness of the interprofessional community-based rehabilitation versus standard care on quality of life in community-dwelling adults’ post-stroke: systematic review protocol

　　目标：本综述旨在评估和整合有关多专业社区康复与标准护理及其他非专业化康复模式在改善脑卒中患者生活质量方面的效果证据。引言：脑卒中是老年人长期残疾的主要原因，会导致功能受限和生活质量下降。与标准或非专业化护理相比，多专业社区康复或许能带来更好的治疗效果。纳入标准：将纳入针对临床诊断出脑卒中的成年人（≥18岁）所进行的随机及准实验研究。干预措施为由2名及以上不同健康领域的专业人员在社区或家庭环境中提供的多专业社区康复服务。对照组包括常规护理、不进行康复治疗、机构内康复、传统社区康复或最低限度的护理。主要结局指标为通过标准化工具测量的生活质量/与健康相关的生活质量。次要结局指标包括功能状况、心理社会状况、自我健康感知、患者报告的结果以及照护者的状况。方法：本综述将遵循JBI方法学以及系统评价和元分析首选报告项目规范。我们将在MEDLINE、Embase、CINAHL、Cochrane CENTRAL和PsycINFO等数据库中进行检索，同时还会在试验注册库和灰色文献中补充搜索。两名审稿人将独立使用JBI工具筛选和评估文献，并提取数据。元分析将采用随机效应模型。在确定存在异质性后，还将进行亚组分析和敏感性分析。如果无法合并数据，则采用叙述性综合方法。证据的确定性将通过推荐分级评估、发展与评价系统进行评定。注册信息：PROSPERO CRD420251148000引言：脑卒中是一种普遍且危害严重的疾病，给全球医疗体系以及患者及其家庭带来了巨大挑战。脑卒中仍是老年人长期残疾的主要原因，常常导致严重的功能受限和生活质量下降。每年每百万人中有约2400人罹患脑卒中。由于人口老龄化以及糖尿病和肥胖症的日益普遍，预计未来7年内脑卒中发病率将上升31%。在过去十年中，低收入和中等收入国家的脑卒中发病率增长了20%。仅2019年全球就有大约1220万新发病例和650万死亡病例。脑卒中导致的伤残调整生命年达1.43亿年，是全球疾病负担的重要来源。几乎60%的脑卒中幸存者存在中度到重度的功能障碍，其中一些人甚至需要长期护理。多达75%的脑卒中幸存者在发病后3年内都需要帮助完成日常生活活动。此外，约三分之一的脑卒中幸存者会在某个阶段出现抑郁症状，而这些症状往往未被诊断或治疗不足。恐惧、焦虑、沮丧、信任缺失、失落感、不确定感以及对无法恢复健康的失望等情绪问题也很常见。世界卫生组织的“2030年康复计划”强调了扩大康复服务的必要性。社区康复能有效改善脑卒中患者的行走能力和平衡能力，其在提升生活质量方面的效果甚至优于机构内康复。然而，由于专业服务和专业支持获取困难、概念模糊、资源有限、人才短缺以及协调不畅——表现为不同医疗机构之间健康记录无法共享等问题，现有的社区康复往往难以达到预期效果，尤其是在低收入和中等收入国家。这凸显了需要一种更加协调和全面的策略。解决这些问题需要采用具有文化敏感性、资源充足、多学科协作且融入社区需求的方案。在此背景下，多专业社区康复作为一种极具前景但尚未得到充分研究的途径应运而生，它旨在将专业的医疗服务提供者纳入协作框架，以提高脑卒中治疗的质量和连贯性。诸如Noukpo等人、An等人以及Zeng等人的最新研究表明，多专业团队相比常规家庭护理能带来更显著的生活质量提升。通过进一步研究多专业社区康复在脑卒中治疗中的有效性并确定最佳实践，就能建立最可持续且最适合的护理模式，尤其是在医疗资源有限的低收入和中等收入国家。多专业协作是指来自不同专业背景的医护人员与患者、照护者及社区共同合作，提供优质护理。这种协作框架的建立有助于提升医疗服务的质量。这种专业且协调的多专业团队方法在脑卒中康复领域已显示出良好效果。随机对照试验表明，该方法能够降低脑卒中相关的死亡率和发病率，缩短住院时间，并降低住院护理成本。此外，涉及多专业团队的干预措施还有助于提高患者的身体功能和独立性，减轻照护者的负担，促进患者重新融入社区，以及提升患者满意度。另外，多学科管理计划有助于改善高血压性脑出血患者的神经功能和生活能力，降低并发症风险，确保良好的疾病预后。将这一模式扩展到农村地区的脑卒中患者，可通过可持续的团队协作方式来提升他们的与健康相关的生活质量及功能表现。这种方法强调将康复视为全社区的共同努力，而不仅仅是专业人员的干预。在多专业社区康复框架下，通过医护人员之间的协作以及当地利益相关者的参与，可以实现护理的连续性，优化资源利用，最终提升生活质量。这种模式通常包括由专业多专业团队在较长时间内——例如12个月——提供基于证据的康复策略。这些干预措施侧重于脑卒中幸存者的自我护理、照护者支持以及社区融合，通常通过社区和家庭环境中的面对面交流及小组培训来进行。An等人的研究显示，多学科团队在提供社区康复服务方面效果显著，能够改善脑卒中患者的功能状况和情绪状态。虽然护士在这一过程中起着关键作用，但多学科团队还包括物理治疗师和职业治疗师（负责改善患者的运动功能和日常活动能力）、言语-语言治疗师和营养师（负责处理沟通和吞咽障碍以及营养需求），以及社会和社区工作者（负责解决脑卒中后的社会和环境问题）。这些研究结果凸显出一种“双重工作模式”，即连接医院和社区护理，这进一步强调了需要制定更为全面的计划，以满足脑卒中幸存者及其家庭回归社区后的复杂需求。此外，这种方式还能最大限度地利用农村地区，尤其是低收入和中等收入国家有限的资源。根据世界卫生组织的说法，如果没有跨专业和跨部门的协作，社区康复有可能出现服务重复的情况，从而无法满足社区的实际需求。因此，需要一种更加注重连续性、以患者为中心以及促进社区融合的协作框架。多专业社区康复不仅能改善患者的功能状况，如活动能力和日常活动能力，还能通过长期的、以家庭和社区为基础的干预措施来提升生活质量并减轻照护者的负担。该模式汇集了不同学科的专业人员，由于其适应性和可持续性，尤其适合那些难以获得机构护理和专业服务的低收入和中等收入国家，是实现公平且全面脑卒中康复的理想策略。通过整合现有证据，可为针对脑卒中患者的社区康复实践指南的制定以及对该方法的全面理解和应用提供依据。初步在多个数据库中进行了检索，包括MEDLINE、Epistemonikos、PROSPERO和JBI Evidence Synthesis，未发现关于多专业社区康复对脑卒中患者生活质量影响的正在进行的系统评价。目前所发现的综述大多集中在评估传统社区康复以及其他常规护理方式的效果上。因此，本系统评价及拟进行的元分析旨在评估多专业社区康复对脑卒中患者生活质量的影响。综述问题：与标准护理及其他非专业化康复模式相比，多专业社区康复在改善脑卒中患者生活质量方面有何效果？纳入标准：参与者：本综述将考虑那些纳入符合公认诊断标准的临床诊断出脑卒中（缺血性或出血性）的成年人（≥18岁）的研究。如有神经影像学检查结果（计算机断层扫描或磁共振成像），则予以记录并纳入分析，但其缺失并不构成排除标准。符合条件的参与者必须是居住在社区中的人，比如住在家里或非机构化的社区住所。如果研究中至少80%的参与者为社区居民，或者有单独的社区居民数据报告，那么即使研究在多种环境中开展也会被纳入；否则，将最多联系作者3次以获取分类数据。参与者可能出现与脑卒中相关的活动受限和/或参与限制，无论脑卒中发生的时间长短、基线严重程度、认知功能状况或是否存在其他慢性疾病。不会因性别、种族、教育水平或社会经济地位而设置任何限制。仅涉及儿童群体（<18岁）或基线时就在医院或长期机构中生活的参与者的研究将被排除。干预措施：本综述将纳入那些评估主要在非机构环境中——如患者家中、社区诊所或门诊中心——由2名及以上来自不同健康领域的专业人员组成的协作团队所提供的多专业社区康复项目效果的研究。个人支持工作者和护理协调员等辅助专业人员也可参与其中。需要具备明显的协作机制，可通过共同设定目标与护理计划、定期召开病例讨论会、联合记录资料以及/或正式的转诊流程来体现。对于干预措施的具体目标、脑卒中后的实施时间、强度、频率、持续时间或实施方式均不设限制。如果早期支持性出院模式能够设定明确的社区阶段目标，以改善与社区生活相关的活动能力和参与度，那么此类模式也将被纳入考虑范围。这些项目可结合多种要素，以满足脑卒中幸存者的复杂需求，包括物理康复、心理和认知支持、社会支持以及照护者支持。如果各干预组均一致实施这些辅助干预措施，或这些措施在分析上可以分开，那么也可以将其纳入。如果干预措施仅在住院或长期机构环境中实施，没有社区阶段；仅涉及单一学科或缺乏明显的协作实践；纯粹是药物治疗、设备治疗或单纯的教育措施，没有实质性的康复内容；或者仅针对照护者而不为脑卒中患者提供直接康复服务，那么这类干预措施将被排除。对照组：本综述将纳入能够反映多专业社区康复现实世界替代方案的对照组，以便客观评估其相对效果。可行的对照组包括：标准/常规护理，指出院后的常规护理，可能包括护理协调、偶尔转诊至各类服务以及护理计划的监测，但没有结构化的、以团队为基础的多专业协作框架；无正式康复/最低限度护理，指除基本支持或非正式照护之外，几乎没有或完全没有计划的康复治疗；仅在机构内部实施的机构内康复，且不包含社区阶段的康复内容；在非机构环境中提供的、不符合多专业社区康复操作定义的传统社区康复。结局指标：本综述将纳入那些报告了至少1项与多专业社区康复对脑卒中患者效果相关的预先指定结局指标的研究。主要结局指标为通过标准化工具测量的生活质量与与健康相关的生活质量。当同一指标有多种测量方法时，优先选择针对脑卒中患者的专用工具，如脑卒中特异性生活质量量表、脑卒中影响量表，而非通用量表，如EQ-5D、SF-36/SF-12、WHOQOL-BREF。次要结局指标将涵盖恢复和参与方面的其他方面：功能状况/独立性，如巴塞尔指数、改良兰金量表、功能独立性量表；日常活动能力及工具性日常活动能力；心理社会福祉，如医院焦虑抑郁量表、患者健康问卷、流行病学研究中心抑郁量表、恢复正常生活指数、社区融合问卷；自我健康感知和主观幸福感，如整体健康评分、生活满意度；与症状、功能及对护理满意度相关的患者报告结果，必要时可使用患者报告结果测量信息系统；照护者的状况，如照护者负担、压力及生活质量，可使用扎里特负担访谈量表或照护者压力指数等工具进行测量。结局指标可在基线及规定的随访时间点通过标准化问卷、临床评估或患者报告结果测量工具来测定。如果研究在一个时间窗口内报告了多个时间点，则取最接近该时间窗口中点的那个时间点。研究类型：本综述将纳入用于评估多专业社区康复效果的比较性定量研究设计。合格的实验设计包括随机对照试验，如平行组试验、群集随机试验、阶梯式随机试验和交叉试验（为减少延续效应，分析仅限于第一阶段的数据）。合格的准实验设计包括非随机对照试验、有同期对照组的对照前后研究，以及具有足够数据点以估计干预前后的趋势的间断时间序列分析，即干预前至少有3个观察值，干预后至少有3个观察值。符合条件的是多组多中心研究；所有与IP-CBR相关的成对对比均将被纳入考虑。以下类型的研究将被排除：没有同期对照组的单组前后对比研究、病例系列、个案报告、横断面设计、定性研究，以及未报告比较性临床结果的卫生经济学评估。符合设计和数据要求的出版物可包括经过同行评审的文章以及符合条件的灰色文献（如论文、试验报告）。当同时包含随机和非随机证据时，将使用JBI针对不同设计制定的批判性评价工具对研究进行评估，并主要在相应设计类别内进行综合分析，同时通过敏感性分析来探讨研究设计及偏倚风险对汇总结果的影响。

本研究将依据JBI关于效果评估的系统评价方法27来进行，并按照《系统评价和荟萃分析报告规范》28的要求进行报告。该研究方案已在PROSPERO平台注册（CRD420251148000）。

搜索策略将旨在找出已发表和未发表的研究。首先，在MEDLINE（PubMed）和CINAHL中开展初步探索性搜索，以找到符合纳入标准的初始记录。从标题/摘要中提取文本词条以及索引术语（如MeSH、CINAHL主题词），并由审查团队共同优化，构建搜索词汇表。随后，利用这些词汇在主要数据库MEDLINE中逐步完善搜索策略，确认能检索到初始记录后，再将其转化为其他数据库及灰色文献来源的搜索语句，具体需使用各平台特定的语法结构（如字段标签、截断处理、邻近搜索）以及控制词汇表（如Embase中的Emtree、PsycINFO中的主题词表）。需要搜索的数据库包括PubMed、CINAHL（EBSCOhost）、Embase（Ovid）、Web of Science和TRIP。附录I中给出了示例搜索策略。为确保能找到未发表的灰色文献，还将在ProQuest Dissertations and Theses、medRxiv、ClinicalTrials.gov和Google Scholar等数据库中进行搜索，筛选范围限定为前200条结果。每次搜索至少由2名审查员独立完成，需详细记录信息来源、搜索日期、使用的策略以及检索到的记录数量。如果审查员之间出现分歧，可咨询第三名审查员或信息专家。最后，还将对所有纳入研究以及搜索过程中找到的相关综述的参考文献列表进行筛查，以发现可能在初步搜索中被遗漏的符合条件研究。这种交叉核查有助于确保研究的全面性，降低遗漏重要证据的风险。

搜索完成后，所有潜在符合条件的资料都将被导入EasySLR 2026软件（印度古鲁格勒姆的EasySLR公司）进行去重和初步筛选。研究选择将分为多个阶段。第一阶段，2名审查员将进行试点测试，以减少偏倚并确保双方对纳入标准达成一致意见，要求双方完全同意（100%）。在此阶段被认为可能相关的研究将进入下一轮筛选。试点测试之后，将由2名独立的审查员对研究的标题和摘要进行筛选，随后再对选中的文献进行全文评估。不符合纳入标准的全文文章将被排除，排除原因将在最终报告中予以说明。如果在研究选择过程中出现任何分歧，将通过讨论解决，必要时可请第三名审查员进行最终裁决。搜索策略、研究选择及纳入过程的结果将在系统评价报告中完整呈现，并以PRISMA流程图的形式直观展示。

符合条件的研究将在研究层面由2名独立的审查员使用JBI为不同研究设计量身定制的批判性评价工具，依据《JBI证据综合手册》27中的要求，对其方法学质量进行批判性评估。由于预计该领域的文献量有限，所有符合条件的研究都将被提取数据并进行综合分析，无论其方法学质量如何。批判性评估的结果将以叙述性和表格两种形式呈现。两名审查员完成评估后，主要审查员将对结果进行比对，如有差异将通过讨论解决，若仍无法达成一致，则提交给第三名审查员判断。

数据提取工作将由2名独立的审查员使用经过修改的JBI数据提取工具，从纳入研究中的文献中提取数据。在开始正式评估之前，将先进行试点测试以确保一致性。所提取的数据将包含与研究问题相关的具体信息，如研究人群、研究方法、干预措施以及结果等细节。如果审查员之间出现分歧，将通过讨论或请第三名审查员协助解决。为减少提取错误并确保一致性，还将通过培训等方式使用结构化工具。数据提取将围绕研究问题和纳入标准展开，内容包括文献的发表及研究基本信息；参与者及研究环境特征（如社区居住的脑卒中幸存者、纳入标准、各组样本量）；人口统计学信息；与脑卒中相关的变量（类型、病变位置、发病或出院后的时间、严重程度、合并症）；以及IP-CBR项目的干预细节（组成部分、跨专业团队的构成与职责、实施方式、时间安排、频率、强度或剂量、持续时间、依从性以及实施的准确性或受干扰程度）。为便于进行亚组分析和敏感性分析，研究还将提取有关团队构成、协调机制、干预剂量（如接触时长或就诊次数）、实施方式以及实施准确性/接受程度的数据。对于对照组的描述也将足够详细，以便能够重复实施多种干预措施。对于研究结果，需记录所有的测量指标和时间点（基线值及随访值），包括测量工具的名称、评分范围和方向，以及如有相关数据的话，还需说明测量属性或文化适应性调整情况。主要研究结果是生活质量。为便于进行荟萃分析，还将提取用于计算效应量的群体层面数据（如二分类数据的事件数和总数；连续性数据的均值、标准差及样本量），以及报告的估计值及其精确度（如P值、95%置信区间）。效应量的选择将依据JBI的指导原则（风险比、风险差异、比值比、加权平均差、简单平均差以及标准化平均差），并结合数据类型和测量工具的相似性来确定。当测量工具不同时，将使用标准化平均差；当工具相同时，则使用加权平均差或简单平均差，解释方式也将遵循JBI的建议27。在综合分析时，将优先选择随访时间最长的研究；同时还会根据预先设定的时间窗口（≤3个月、>3–12个月、>12个月）对研究进行分层，以评估干预效果的持久性。无论研究在临床特征上存在何种差异，都将以研究设计为依据对研究进行汇总，我们还将通过分析异质性来探讨不同研究之间的差异。当需要跨不同测量工具进行汇总时，将使用标准化平均差（Hedges’ g），并统一评分方向，使得较高的分数始终代表更好的生活质量/健康相关生活质量；如有相关数据，还将报告已公布的具有最小临床意义差异的值，以便于理解。如需进一步明确研究方法或获取缺失或额外的数据，将联系研究作者。对于同一研究的多份报告的处理方式、缺失数据的处理方法，以及为综合分析而进行的必要数据转换或处理方法，都已有预先规定的方案。

符合条件且报告了主要研究结果——生活质量以及次要研究结果的研究，将使用JBI的统一信息管理、评估与审查系统（JBI SUMARI；澳大利亚阿德莱德的JBI公司）进行荟萃分析。荟萃分析将主要按研究设计分类进行，随机对照试验和准实验研究将分别汇总，而不考虑研究人群特征、IP-CBR的内容或剂量、对照组以及研究环境等方面的临床差异。默认情况下将使用随机效应模型来考虑研究间的变异情况，而当异质性较低（I2 <30%）或证据基础较为有限时，也可考虑使用固定效应模型，并给出相应理由。二分类结果将使用风险比、风险差异或比值比进行汇总；连续性结果则在测量工具一致时使用均值或加权平均差进行汇总，工具不同时则使用标准化平均差。在可行的情况下，标准化平均差将被转换为具有临床意义的数值，同时还会报告受益的幅度范围和方向。汇总分析将采用逆方差法，对于稀疏的二元数据则使用Mantel–Haenszel法。异质性将通过Cochran’s Q、I2和τ2统计量进行评估。对于异常值将进行专门分析，特殊设计（如群集试验或交叉试验）中的分析单位问题也将依据JBI的指导原则进行处理。如果由于指标不兼容或临床异质性较大而无法进行荟萃分析，则将提供结构化的叙述性综合分析。这种综合分析将按研究结果和时间点进行组织，同时解释观察到的规律以及潜在的变异来源。还将根据研究设计（随机对照试验与准实验）、发病后的时间、IP-CBR的剂量或强度以及随访持续时间等因素，进行预先规定的亚组分析。此外还将进行敏感性分析，包括排除偏倚风险较高的研究、使用替代模型，以及通过留一法分析或极端效应值分析去除有影响力的研究。当至少有10项研究参与荟萃分析时，还将使用漏斗图和适当的统计检验来评估小样本研究偏倚或发表偏倚，并明确指出这些方法的局限性。

对于每个关键且重要的研究结果，无论其是通过荟萃分析还是叙述性综合得到的，都将采用推荐分级、评估、发展与评价（GRADE）方法来评估证据的确定性29。评估将涵盖GRADE标准中的各个维度（偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性以及发表偏倚），任何降级或升级的决定都将在脚注中明确说明原因。按照JBI的指导要求，将为主要比较结果准备一份GRADE结果总结，如有需要，还将为其他关键比较或不同时间点准备额外的结果总结，以便以易于理解的格式同时呈现效应估计值和确定性评分。鉴于研究设计会影响确定性评分，因此将分别对随机和非随机证据进行评估，然后再综合解读，同时明确指出结论主要是基于确定性更高的证据得出的。所有研究结果层面的评分、依据及假设都将在结果总结或证据概况中清晰地呈现，这一做法与JBI使用GRADE等方法评估证据确定性的方式是一致的。