将非正规护理人员纳入老年康复科住院成年人的康复工作中：一项最佳实践实施项目

《JBI Evidence Implementation》：Integrating informal caregivers into the rehabilitation of hospitalized adults in a geriatric rehabilitation department: a best practice implementation project

　　目标：该项目旨在通过实施最佳实践建议，改善瑞士一家三级老年病科中住院老年人的康复计划中，医疗专业人员与非正式护理者之间的协作。

引言：当老年患者住院时，非正式护理者是医疗服务提供者的关键合作伙伴。若不让他们参与康复过程，可能会影响患者出院后的护理质量。

方法：该项目采用JBI审计与反馈方法及工具来将最佳实践建议付诸实践。根据JBI证据总结制定了九项审计标准。首先进行基线审计，随后在与非正式护理者合作的基础上设计出多要素实施策略。最后再进行一次跟进审计，以评估实际改进情况。

结果：基线数据显示，九项标准中有五项的合规率低于50%，表明需要大幅改进。结果分析指出存在与护士相关的障碍以及组织层面的问题。跟进审计显示有八项标准有所改进，其中三项的改进幅度达到50%或更高。另外三项标准未能满足非正式护理者的需求，因此改进程度较低。

结论：通过有针对性的教育、临床培训及讨论，对护士进行充分准备，能够取得符合最佳实践建议的积极成效。让非正式护理者参与多要素实施策略的设计，也是一种成功的合作模式。这一模式被用于将该基于证据的建议推广到老年康复科的其他科室。护理人员会接受相关教育和培训，学习如何协助患者完成日常生活活动。基线：30名患者；随访：30名患者；若联络护士有记录，则需查看患者的EHRYES情况。目标：100%的合规率。

4. 护理人员会获得关于该疾病以及如何协助患者完成日常生活活动的结构化信息。基线：30名患者；随访：30名患者；若联络护士有记录，则需查看患者的EHRYES情况。目标：100%的合规率。

5. 会为护理人员提供符合患者需求的设备与资源。基线：30名患者；随访：30名患者；若联络护士有记录，则需查看患者的EHRYES情况。目标：100%的合规率。

6. 护理人员会参与由多名医疗专业人员参与的结构性私人家庭会议。基线：30名患者；随访：30名患者；若联络护士有记录，则需查看患者的EHRYES情况。目标：100%的合规率。

7. 存在明确规定护理人员可探视患者的时间的政策和/或指南。老年科两个科室的所有护士及助理护士（共26人）：若医院有探视时间规定，则回答“是”。目标：100%的合规率。

8. 存在明确说明如何处理医疗专业人员与护理人员之间冲突的指南。老年科两个科室的所有护士及助理护士（共26人）：若医院有相关处理冲突的指南，则回答“是”。目标：100%的合规率。

9. 医疗专业人员会接受冲突解决培训。老年科两个科室的所有护士及助理护士（共26人）：需查看团队成员是否参加了全部五场培训课程。若所有成员都参加了，则回答“是”。目标：80%的合规率。

ADL：日常生活活动；EHR：电子健康记录。

第二阶段：基线审核与实施（第4–5阶段）。实施阶段持续了7个月（2021年12月–2022年6月）。项目团队依据审核与调查结果，运用GRiP方法分析各种背景因素、护理组织架构以及护理人员的认知情况。根据发现的障碍，有针对性地选择策略以提升对建议的遵循程度，随后还将反馈意见提供给护理人员。该项目与医院的继续教育部门、非正式护理照顾者以及沟通、冲突预防和患者教育方面的专家共同设计了五场培训课程，内容涵盖非正式护理照顾者的经验、从医院到家的护理过渡、教育性护理、冲突预防以及整合流程等，还使用了视频、角色扮演和案例分析等教学手段，所有护理人员都完成了这五场培训。

第三阶段：效果评估与可持续性。后续审核于2022年12月开展，数据收集仍由同一组人员负责，采用的审核标准、方法和样本量都与基线审核一致，以确保数据可比性。员工调查也在2022年11月23日至12月23日期间再次进行，使用的问卷和流程与前次相同。项目启动时就制定了沟通计划，旨在向医生和物理治疗师传达相关信息，为未来推动跨专业协作、将非正式护理照顾者纳入康复计划奠定基础，同时也在为将该项目推广到老年科的其他科室做准备。后续审核结束后，项目团队和护士长共同分析了结果，制定了维持改进成果并规划未来审核的策略。

数据分析：定量数据通过描述性统计方法（频率和百分比）进行分析，审核结果以合规率以及较基线的变化幅度来呈现，调查结果则报告每道题目的正面和负面回应比例。来自开放式问题的定性数据则通过内容分析法进行处理，两名项目负责人独立审阅回应内容，提炼出主题并将其分类，如有分歧则通过讨论解决，无需第三方参与。

伦理方面：该项目作为医院内的质量改进项目登记在册，无需经过伦理审批。22份审核数据已去标识化处理，没有记录任何敏感的患者信息。员工调查是自愿且匿名的，护理人员通过工作邮箱收到有关调查的口头通知以及问卷链接，完成调查即视为同意参与，没有收集任何人口统计数据，数据分析使用Microsoft Excel完成，分析完成后调查数据会被删除。

结果：

基线审核：标准1–6用于评估患者（共30人），标准7–8用于评估机构运营情况，标准9用于评估护理人员（共26人）。大多数审核标准（7/9项）的合规率较低（低于80%）（见图1），其中两项标准的合规率超过80%：非正式护理照顾者的识别（标准1，合规率90%）以及探视政策（标准7，合规率100%）。在提供设备与资源方面合规率处于中等水平（标准5，合规率63%）。与护理照顾者沟通患者状况、预后及护理决策的情况较为有限（标准2，合规率50%）。结构化家庭会议的合规率最低（标准6，合规率23%），关于疾病和日常生活活动支持方面的结构化信息提供合规率也较低（标准4，合规率3%）。有三项标准的合规率为0%：护理人员的教育与培训（标准3）、冲突管理指南（标准8）以及护理人员的冲突解决培训（标准9），这表明这些科室完全缺乏相关的指南和培训内容。

图1：展示基线和随访时将非正式护理照顾者纳入住院老年人康复工作的最佳实践合规情况。

将研究成果转化为实际应用的策略（GRiP）：基线审核和调查结果揭示了员工层面和组织层面的诸多障碍。在护理人员中（回应率为88%，共23人/26人），大部分受访者（65.2%，15人/23人）认为非正式护理照顾者的参与有助于保障患者的自主权，并认可他们是了解住院患者的专家，但只有17.4%（4人/23人）表示曾与护理照顾者举行过正式会议，同样比例的受访者认为自己已接受足够培训，能够让他们参与护理工作。尽管超过半数受访者认为需要冲突管理技能，但只有8.7%（2人/23人）觉得自己具备处理冲突的能力。总体而言，护理人员对与非正式护理照顾者合作的满意度为39%（9人/23人）。

在机构层面，主要的障碍包括缺乏正式的整合模式、缺少标准化工具，以及在识别非正式护理照顾者的需求、提供教育和支持、处理冲突方面流程不完善。这些发现进一步表明，需要建立规范的流程、对护理人员进行培训，并采用以患者为中心的护理方式，才能促进与非正式护理照顾者的合作。项目团队制定了一份包含多方面策略及预期改进成果的行动计划，经护士长确认后提交给所有护理人员，他们共确定了五项优先解决的障碍：在员工层面，问题一是对非正式护理照顾者的经历和需求了解不足，问题二是其在护理照顾者访谈、教育及冲突预防方面的技能欠缺；在机构层面，问题三是缺乏整合流程，问题四是缺少标准化的沟通和冲突管理工具，问题五是缺乏访谈和冲突管理指南（见表2）。

表2：将研究成果转化为实际应用的（GRiP）分析

| 障碍 | 策略 | 资源 | 预期成果 |
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| 护理团队层面 | 对非正式护理照顾者的经历和需求了解不足；访谈、教育性护理、冲突预防方面的知识和技能有限 | 为护理团队举办五场时长1小时的培训课程，内容涵盖了解非正式护理照顾者的需求、关系型护理、教育性护理、冲突预防，以及相关操作流程培训；制定针对护理照顾者的初次访谈和出院前访谈指南；对培训师进行培训；由项目团队负责人提供临床培训，指导他们如何规划并开展访谈，以及如何在电子健康记录中记录访谈内容；与冲突预防专家及护理照顾者合作伙伴共同开发电子学习资料、临床案例和角色扮演材料；由项目团队成员担任培训师；护理照顾者；护士长的支持 | 至少80%的护理团队成员完成所有培训课程；100%的护理人员接受过临床培训，能够开展并记录初次访谈和出院前访谈。 |
| 机构层面 | 缺乏将非正式护理照顾者纳入护理工作的部门流程，以及标准化沟通和冲突预防工具；缺乏针对护理照顾者的初次访谈和出院前访谈指南；缺乏处理医疗专业人员与护理照顾者之间冲突的指南 | 制定针对护理照顾者的初次访谈和出院前访谈指南；制定冲突预防和管理指南；开发电子学习资料；制作汇总各类流程和沟通工具的口袋卡 | 提高非正式护理照顾者接受初次访谈和出院前访谈的比例；提高护理人员认为自己具备处理与护理照顾者潜在冲突能力的比例。 |

为解决这些障碍，共实施了八项策略，2022年5月至6月期间又重复举办了五场培训课程，确保至少80%的员工接受培训，这项多维度干预措施包括：制定将非正式护理照顾者纳入护理计划的相关流程；制定针对护理照顾者的初次访谈和出院前访谈指南；举办五场互动式培训课程；为非正式护理照顾者制作宣传手册；制作汇总各项流程和沟通工具的口袋卡。实施时间为2022年7月至11月，表2列出了所识别的障碍、所需资源、实施的策略以及预期的成果。

后续审核：大多数审核标准的合规率都有所提升，标准2、8和9的合规率大幅提升，均达到100%（分别从50%、0%和0%上升至100%），标准7的合规率仍为100%。在护理照顾者的识别（标准1：从90%上升至97%）以及资源提供（标准5：从63%上升至93%）方面也出现了改善，结构化家庭会议的合规率从23%上升至57%（标准6）。不过，护理人员教育及相关结构化信息提供的合规率依然较低：标准3的合规率从0%上升至20%，标准4的合规率从3%上升至17%。图1展示了基线审核和后续审核之间合规率的变化情况。后续审核的回应率为28%（7人/26人），结果表明护理人员的相关知识、冲突管理技能和实际操作水平都有所提升，但由于回应率较低，对调查结果的解读需谨慎。更多护理人员认为护理照顾者是相关领域的专家（比例从65.2%（15人/23人）上升至85.7%（6人/7人）），也有更多人表示曾与非正式护理照顾者举行过正式会议（比例从17.4%（15人/23人）上升至85.7%（6人/7人））。护理人员认为自己有能力处理与护理照顾者之间的冲突的比例也有所上升（从17.4%（4人/23人）上升至42.8%（3人/7人）），而且所有受访者都表示有信心处理冲突（比例从8.7%（2人/23人）上升至100%（7人/7人））。认为需要处理冲突的比例有所下降（从86.9%（20人/23人）下降至42.8%（3人/7人），说明人们预计的冲突情况有所减少。整体上，护理人员对与护理照顾者合作的满意度从39%（9人/23人）上升至57.1%（4人/7人）。不过，认为非正式护理照顾者在保障患者自主权方面能发挥作用的比例有所下降（从65.2%（15人/23人）下降至42.8%（3人/7人），这可能反映出培训之后人们的认知发生了变化。

讨论：多维度策略的实施提升了大多数审核标准的合规率，有几项甚至达到了目标水平。有三项指标的合规率提升到了100%：采用以患者为中心和冲突解决方法对护理人员开展非正式护理照顾者整合方面的培训、采用了冲突管理指南，以及能够就患者状况与护理照顾者进行有效沟通。另外三个方面的合规率也有了适度提升：提供符合患者需求的适当设备与资源、针对协助患者完成日常生活活动对护理照顾者开展培训，以及就患者状况和非正式护理照顾者的参与情况提供结构化的信息共享。这些成果表明护理人员与护理照顾者之间的协作得到了加强，这或许有助于缩短患者住院时间并降低再入院率。在针对非正式护理照顾者的各项标准中，只有关于患者状况沟通的合规率有了显著提升（标准2，从50%上升至100%）。初次访谈和出院前访谈显示，非正式护理照顾者最需要的信息是关于患者病情、治疗方案以及健康状况的变化。与之前的研究相比，很少有研究指出他们需要相关的教育或培训，这可能是因为在老年康复领域，非正式护理照顾者往往已有相关经验，且不需要太多新的技术性护理技能，标准3–5中关于教育与培训的合规率提升幅度较小（仅在14%到30%之间），也印证了这一观点。相反，通过访谈可以发现，非正式护理照顾者更强调需要被倾听、得到安慰、其专业能力得到认可，同时还需要在获取服务方面得到支持。这些发现凸显出，除了充分利用非正式护理照顾者现有的能力外，还要重视满足他们的信息需求和心理社会需求，这些需求可能会影响他们的生活质量。后续审核显示，所有非正式护理照顾者都接受了初次访谈（标准2）。培训课程、结构化的访谈以及沟通工具提升了护理人员以患者为中心与非正式护理照顾者沟通的能力。项目负责人作为临床护理专家在现场开展的培训确保每位护理人员都能掌握相关技能。以患者为中心的护理方式注重合作伙伴关系，有望提升护理质量、员工满意度以及与健康相关的结果。由于回应率较低，对后续审核的结果也应谨慎解读。护理人员表示自己的冲突管理技能有所提升，但对于与护理照顾者互动的信心则有所不同。与这些发现相符的是，两个科室的一线管理者都表示，需要介入处理的护理照顾者与员工之间的冲突减少了。让100%的护理人员接受培训是该项目取得成功的关键因素。将非正式护理照顾者纳入护理工作需要改变护理人员的职业习惯。视频见证给了人们强烈的情绪冲击，让人们看到了护理工作中的困难，也意识到有必要改变现有的工作方式。早期的培训课程提高了护理人员对非正式护理照顾者在日常生活中照顾老年亲属，以及在其亲属住院期间的作用的认知。这些工作坊还为工作人员提供了表达关切、改善与非正式护理人员的沟通以及提升需求评估和冲突预防技能的机会。这有助于审视与非正式护理相关的专业价值观和信念，以及将其融入护理流程中的方式。推动文化向最佳实践转变有助于实现可持续的改变。大约四分之一的护理人员加入了项目团队并直接参与项目，为项目的实施提供支持。持续的引导帮助将非正式护理人员纳入日常护理工作中，减少了护理人员对以患者为中心的访谈的担忧，并促进了学习文化的形成。非正式护理人员的参与对于制定有针对性的、基于证据的视频证词和工作坊而言至关重要。他们的贡献显著提升了培训的效果。非正式护理人员能够凭借自身的实际经验，有效地为同行争取权益，并以建设性的方式向专业人士传达这些观点。他们还会与医生和物理治疗师分享自己所面临的挑战和经验。结构化家庭会议的改进幅度较小（34%）。这类会议是在特定条件下由跨专业团队发起的，因此该项目对这一指标的影响有限。

**挑战与局限性**
该项目面临诸多挑战。由于项目负责人临时离职以及团队人员流动，项目管理和可持续发展规划都需要进行调整。COVID-19期间的探视限制减少了非正式护理人员的出席频率，从而延长了项目的实施时间。在实施过程中还出现了其他两个障碍，即安排与非正式护理人员的访谈以及在电子健康记录中记录相关内容。最初的访谈需要协调不同班次的工作，这一过程十分困难，因而不得不进行相应调整。为确保护理工作的连贯性，项目引入了标准化的文档模板。总体而言，让非正式护理人员融入护理工作代表着一种文化变革，需要为护理人员提供持续的支持。

该项目也存在一些局限性。样本量较小，难以推断更广泛的影响范围，而且无法排除回应偏差的可能性。项目实施后的调查回复率极低，这可能是因为调查时间选择不当（12月底）；如果延长数据收集时间，或许能提高参与度。尽管存在这些局限性，但研究结果与护理人员的反馈以及管理层的观察一致。由于资源限制，跨专业协作受到限制，进而影响了更大范围的系统性变革。

该项目采用了JBI方法论，形成了结构化的实施方案，并得到了高层领导的积极支持。护士长和科室主任医生都大力支持该项目的开展。2024年，更多科室开始采用同样的多要素策略。未来对包括两个试点科室在内的各科室进行审计，将有助于比较不同情况，并推动最佳实践持续融入常规护理工作中。

**结论**
将非正式护理人员纳入老年康复护理工作中，需要改变传统的护理模式。虽然护理人员认可这种做法的价值，但其持续实施离不开培训、规范的流程以及对非正式护理人员需求的重视。包含标准化工具、教育培训、临床指导以及非正式护理人员参与在内的多要素策略，有效提升了护理质量。冲突管理指南和结构化的整合方案有助于确保最佳实践得到一贯应用。现场指导促进了以患者为中心的护理理念的落实。所有工作人员都完成了培训，所有的非正式护理人员也都接受了初步访谈，而且关于患者状况的沟通质量有了显著提升（合规率从50%上升至100%）。

更广泛的跨专业协作本可以进一步推动非正式护理人员的融入，但在当前环境下并不具备可行性。项目的长期可持续性取决于领导层的持续支持、工作人员在推进项目中的积极参与、非正式护理人员的配合，以及定期的后续审计。

**致谢**
作者们要感谢护士长Samuel Cotté为该项目提供的机会和支持。同时，他们也要感谢所有积极参与项目实施的非正式护理人员，以及所有的护士和护工。