评估一种阿片类药物管理框架的潜在扩展性，以改善澳大利亚昆士兰州偏远和农村地区的医疗实践

《JBI Evidence Implementation》：Identifying the potential scalability of an opioid stewardship framework to improve practice in remote and rural hospitals in Queensland, Australia

　　目标：在不降低效果的前提下扩大阿片类药物管理干预措施的规模是一项复杂任务，需要慎重考虑。而在资源有限的农村和偏远地区医院进行扩大实施则更为复杂，因为还存在地理隔离、人员流动以及特定人群需求等额外挑战。这项多方法研究评估了澳大利亚昆士兰州范围内阿片类药物管理框架的扩展潜力，同时分析了与医院主导的阿片类药物使用及出院后危害相关的风险。

方法：研究采用了干预措施扩展性评估工具（ISAT）来指导扩展性评估。研究采取了多种方法，包括文献回顾、在线调查、定性访谈以及焦点小组讨论。评估过程旨在识别影响成功扩展的可能因素。

结果：共有来自城市、地区、偏远及农村地区的六家医院的10名参与者参与了研究，他们包括药剂师、医疗人员以及临床和高层管理人员。参与者高度认可该问题的重要性以及该框架的有效性，而对基础设施和成本方面的评价则相对较低。某些领域的较低评分反映出人们认为，在尤其是农村/偏远地区，要成功实施该框架，必须有专门的支援。

结论：该框架在农村和偏远地区具有扩展潜力，因为它与更广泛的阿片类药物安全战略和政治背景相契合。然而，多个实施和资源相关领域的评分处于中等或较低水平，这表明在扩大实施之前需要解决一系列潜在问题，包括为专门的实施支援提供相应资源。他们再次指出，偏远和农村地区的医护人员短缺给阿片类药物管理带来了诸多挑战，其中最突出的是难以获得专业服务及药剂师的帮助。“农村地区的资源有限。”“这里有很多临时医疗人员。”“没有电子病历系统，只能用纸质记录。”参与者还提到，药剂师短缺使得护理人员不得不在缺乏足够培训和支持的情况下承担与药物相关的职责。“由于农村医院没有药剂师或药房，很难对用药情况进行监控。”“农村地区没有药房，因此很难监督处方执行情况。”“由于当地缺乏药房和药剂师，药品由护理人员提供。护理人员无法使用实时处方监控系统，这在农村地区尤其存在风险，因为那里的阿片类药物及其他需监控的药物都由护理人员负责管理。”除了在医疗服务提供方面的挑战外，与会者还一再强调需要专门的计划支持（如药剂师的支持），因为他们认为类似抗菌药物管理项目的成功实施离不开充足的资源投入。“那些没有专门工作组或委员会的较小医疗机构可以利用现有的结构，比如药物安全委员会，作为汇报进展和成果的渠道。”“没错，需要一个实施团队。”表1总结了ISAT A部分和B部分的测试结果。图2则根据在线调查和讨论结果绘制了综合评估（即ISAT C部分）的雷达图。

表1 ISAT A部分和B部分的测试结果
领域 平均得分（范围）
探讨影响可扩展性的因素
领域A1：该问题是否重要到需要扩大实施规模？2.2（2–3分）
参与者一致认为阿片类药物安全是一个重要的健康问题，并认可为提升安全性而制定的多项新法规和政策。他们指出了偏远和农村地区的种种挑战，同时强调需要采用标准化的方法来管理阿片类药物。
领域A2：干预措施的目标是否满足了目标人群的需求？1.8（1–3分）
与会者认为该框架提供了实现预期阿片类药物管理目标所需的足够结构和标准化措施。
领域A3：该框架是否符合更广泛的战略/政治背景？2.3（1.5–3分）
大家同意该框架可用于支持阿片类药物管理的实施，但同时强调需要将阿片类药物管理与其他旨在减少阿片类药物相关危害的干预措施相结合。
领域A4：是否有该干预措施有效的证据？2.4（2–3分）
参与者认为，在城市环境中对该框架进行的测试所得出的证据足以支持在偏远和农村医院中应用该框架来实施阿片类药物管理。
领域A5：干预措施的成本与收益关系。2.0（1–3分）
参与者强调了该干预措施的优势，认为使用该框架实施阿片类药物管理所带来的好处大于其成本。
领域B1：服务的忠实度与适应性。1.7（1.3–2.3分）
该框架的灵活设计被视为一种优势，因为它能够根据当地实际情况制定个性化的干预措施。
领域B2：干预措施在目标人群中的覆盖范围与接受度。2.0（1–3分）
参与者认为，如果有专门的计划支持，该干预措施在偏远和农村地区作为推动阿片类药物管理实施的手段是可行的且能被接受的。
领域B3：服务提供的人员与环境。1.7（0.3–2.3分）
与会者指出了诸多挑战，包括高员工流动率以及与城市医院不同的护理模式。他们强调，要确保干预措施的成功实施，必须要有专门的计划实施支持。例如，高员工流动率导致的医护人员短缺不仅会影响临床服务的质量，还会妨碍干预措施的落实。不过大家也认为，如果能有足够的资源支持，该框架很可能适合用于推动阿片类药物管理的实施。他们同时指出，还需进一步研究该干预措施在多大程度上可以融入现有的组织或社区结构中。
领域B4：实施基础设施。2.0（2分）
与会者强调了需要专门的实施支持。他们指出，同一医疗服务体系内不同医疗机构在资源和基础设施方面的差异，为扩大干预措施的覆盖范围带来了障碍。此外，目前关于该框架实施要求的指导也相对不足，必须在未来考虑扩大实施规模之前填补这一空白。
领域B5：可持续性。2.0（1–3分）
参与者认为，只要经过仔细评估需求，包括与专业服务的衔接，就可以将该干预措施以当前形式在一定程度上融入偏远和农村地区的医疗服务中。

图2：ISAT C部分——雷达图

讨论
本研究旨在评估“阿片类药物管理框架”的扩大应用潜力。该框架最初是为在澳大利亚的急性护理医院中推动阿片类药物管理而设计的，并经过了可行性测试。此次可扩展性评估是通过ISAT工具开展的，该工具有助于研究人员收集那些在偏远和农村地区负责实施阿片类药物管理的关键利益相关者的意见。
参与者一致认为，阿片类药物安全在偏远和农村医院中至关重要，而该框架提供了一种既有序又灵活的方法来提升患者安全水平。参与者特别看重该框架的灵活性，因为它能够让干预措施根据不同的临床环境进行定制。总体而言，这项研究结果表明，该框架在偏远和农村地区具有扩大应用的潜力，因为它符合更广泛的阿片类药物安全战略和政治背景。然而，一些与实施和资源相关的领域得分较低，反映出在评估过程中发现的诸多问题，这些问题影响了以当前形式扩大该框架应用的可能性。
城市医院与偏远和农村医院在诸多方面存在差异，尤其是在医护人员短缺方面，尤其是药剂师和专业服务方面的缺口，这些都是阿片类药物管理面临的重大挑战。这类专业力量对于有效的疼痛管理、及时的药物评估以及合理的阿片类药物处方开具起着至关重要的作用。例如，急慢性疼痛管理团队不仅直接为患者提供治疗服务，还在医生教育、指导以及协助做出复杂的疼痛管理决策方面发挥着重要作用。如果缺少这类团队，就可能导致处方不统一，也会错失早期干预的机会，从而增加阿片类药物带来的危害。
目前，处方药监测项目对于保障患者安全非常重要，它能让医生了解患者的阿片类药物及其他高风险药物的用药史。但目前这类项目仅医生和药剂师能够使用。在城市医院中这可能不会构成问题，但在偏远和农村地区却是个难题，因为那里的护理人员通常承担着更多职责，但却无法使用这一重要的患者安全工具。要解决这一问题，不仅需要增加医护人员数量（比如更多药剂师），还需要通过政策调整，让受过适当培训的护理人员也能在日常工作中使用这一工具。在解决这些人力资源方面的问题之前，除非能制定针对性的策略并提供相应的实施支持，否则在该类地区扩大该框架的应用仍将面临诸多障碍。
参与者强调需要专门的计划支持，他们认为抗菌药物管理项目的成功正是得益于这类支持。与通常有专门药剂师支持的抗菌药物管理不同，阿片类药物管理在争取专项资源支持方面面临着更为特殊的挑战。这些挑战包括疼痛管理的复杂性、对临床自主权的担忧，以及阿片类药物管理定义的不统一等问题。即便有专门的资源用于项目实施，偏远地区的医院也缺乏必要的专业力量，比如急慢性疼痛管理服务以及与当前资源水平相匹配的药剂师配置，这些都难以支撑阿片类药物管理的实施。因此，在提供实施支持的同时，也需要弥补这些不足。
有一些本地和国际上的案例可供借鉴，以解决资源不足的问题。例如，昆士兰州的全国性抗菌药物管理项目采用“中心辐射型”模式来推动项目实施，通过一个中央团队为那些缺乏本地专业支持的地区机构提供教育和指导。此外，“ECHO项目”也为利用远程监控技术提升服务能力提供了良好的范例。该项目将跨专业的中心团队与当地临床医生联系起来，通过教育、病例分析及讨论等方式，帮助医生规范处方开具、逐步减少阿片类药物的使用，并提供非阿片类治疗方案。尝试将类似“ECHO项目”的实施支持团队模式引入相关项目中，或许能为将临床教育与项目支持资源相结合创造新的机会。此前也有研究指出，需要通过政策和管理层面的调整，来应对偏远和农村社区面临的独特挑战，包括人力资源配置模式、基本资源的获取途径以及创新服务提供模式的采用等。
将ISAT工具应用于此类研究具有特殊性，因为该工具最初是为一些传统的社区层面项目设计的。相比之下，医院中的阿片类药物管理通常由医生主导，属于自下而上的推进方式，这种模式下会出现ISAT工具未能充分反映的一些因素，比如部门间的协作以及各种监管措施的影响。不过，ISAT仍为评估该框架的可扩展性提供了宝贵的框架，它通过系统化的方法帮助人们分析具体环境及实施要求。ISAT的一个显著优点在于它能区分不同目标人群的需求。在这项研究中，目标人群不仅包括患者和一线临床医生，还包括负责项目实施的人员。这项研究为如何调整和拓展ISAT工具在以医生为主导的医院干预项目中的应用提供了有益的思路。

局限性
本研究的主要参与者都是那些直接负责实施阿片类药物管理的人士，因此讨论内容主要围绕实际实施问题展开。这其实是一个优势，因为研究的实用性、适用性和可扩展性都取决于实际的实施效果以及长期的可持续性。不过，我们也认识到这项研究存在一些局限性。
该研究的设计和方法，以及有限的视角范围（主要是昆士兰州的情况），都可能存在抽样偏差。此外，一些偏远和农村地区的参与者可能缺乏实施阿片类药物管理的经验，或者并非高层决策者，这也可能影响研究结果。另外，通过这种方式获得的观点也可能受到参与者专业背景的影响。例如，药剂师往往更重视药物安全，而医生和护士则可能更关注疼痛管理问题。除一名参与者外，其余人都来自药剂师行业；如果其他学科（如医学、护理学）的参与者能更多地参与进来，那么所获得的观点、所识别的挑战以及ISAT测试的得分可能会有所不同。
尽管存在这些局限性，这项研究仍然采用了具有普遍适用性的方法，填补了现有关于在资源匮乏地区扩大阿片类药物管理规模的相关研究领域的空白。它体现了开展可行性研究和可扩展性研究的重要性，因为这类研究能够帮助我们了解影响项目实施的各种因素。同时，它也强调了需要制定针对不同情境的个性化支持方案，这对于在偏远和农村地区推广该框架具有重要意义。
从更广泛的角度来看，这项研究为重视可扩展性测试以推动以安全为导向的干预措施的发展提供了新的见解，而这类干预措施在急性护理医院中十分常见。它还说明了像ISAT这样的工具如何帮助弥合政策目标与实际操作之间的差距。

结论
该框架在偏远和农村地区具有更大的应用潜力，因为它符合更广泛的阿片类药物安全战略和政治背景。不过，由于需要专门的实施支持，再加上现有的医护人员短缺问题，该框架以当前形式扩大应用的条件尚不成熟。将ISAT工具应用于以医生为主导的医院环境，是一种新的应用方式，它既展示了该工具在这一环境中的优势，也暴露了其局限性。这些研究结果为该框架的实施支持提供了重要启示，同时也为进一步开发ISAT工具、用于评估以医生为主导的医院干预项目提供了可能性。

出版许可
所有署名作者均已批准最终稿件发表。

致谢
我们要感谢所有为这项研究做出贡献的参与者。本研究未获得任何特定资助。不过，这是CP博士研究的一部分，该研究得到了布里斯班皇家妇女医院以及布里斯班皇家妇女医院基金会研究生奖学金的支持。数据与资料的可用性本研究的相关数据可见于论文中。作者贡献SCP：提出研究构想；负责所有干预措施的实施；主导数据的收集、解读与分析；负责手稿的撰写。KL：协助研究构想的制定，参与数据的解读与分析，并为手稿撰写做出贡献。PD与LH：协助数据的解读与分析，并对手稿进行审阅。