双通道内镜下颈椎后侧椎间孔切开术

《JBJS Essential Surgical Techniques》：Biportal Endoscopic Posterior Cervical Foraminotomy

　　

背景：

导致神经根受压的颈椎病变可通过多种减压技术进行治疗。尽管存在多种手术方法，但对于单纯的单侧颈椎神经根病变患者，颈椎椎间孔切开术可能更为合适。双通道内镜下颈椎椎间孔切开术能够在最小程度干扰软组织的同时实现良好视野下的减压操作。

手术描述：

手术时患者采取俯卧位，并进行常规神经监测。通过术中透视确定手术部位，然后在与目标椎间隙成20°至30°角度处做两个旁正中切口作为操作入口。其中一个入口用于放置手术器械，另一个则作为内镜的观察通道。首先使用逐级扩张器建立操作通道，再放入所需长度的半管状套管。在观察通道中，通过筋膜插入内镜套管并安装摄像头。插入内镜后，先确定手术标志点，首先是椎板间的V点，它位于小关节内侧边界的相邻椎板交界处。确定这些标志点后，用射频消融术去除覆盖的软组织，随后开始对神经根进行减压。在实施椎板椎间孔切开术时，会交替使用高速金刚石钻头和Kerrison骨凿。为降低医源性不稳定风险，会尽量控制小关节切除范围在50%以内。黄韧带会一直保留到手术结束，以保护硬脑膜免受液压及手术器械的损伤。如果存在椎间盘突出，可在轻轻牵拉神经根后，通过操作通道将椎间盘碎片取出。当椎间孔减压到椎弓根外侧边缘后，会使用射频消融术、骨蜡以及液态凝血酶类止血剂进行彻底止血。通常患者可在手术当天出院。

替代方案：

患者可以选择传统的开放性手术、显微管状手术或单通道内镜手术来进行颈椎椎间孔切开术。此外，根据外科医生的选择及患者的具体病情，也可选择前路颈椎间盘切除融合术或颈椎间盘置换术。

手术依据：

无论是开放性还是微创型颈椎椎间孔切开术，都能取得良好的临床疗效^1,2。不过，微创手术具有更早出院、肌肉损伤更少以及术中出血量更低的优点。虽然管状椎间孔切开术也是一种传统的微创方法，但内镜技术更具优势：其一，双通道内镜能提高操作灵活性并让医生更清晰地观察椎间孔情况；其二，与前路颈椎间盘切除融合术和颈椎间盘置换术相比，椎间孔切开术无需特殊器械，可保留椎体间的活动度，同时避免了可能引发吞咽困难、声音嘶哑及血管损伤的前路手术风险。

预期效果：

Ruetten等人开展了一项随机对照试验，比较了内镜下颈椎后路椎间孔切开术与传统显微外科椎间孔切开术的疗效³。在该研究中，87.4%的患者手臂疼痛完全消失，但两组在临床疗效、并发症发生率及手术复发率方面并无差异。目前关于内镜下颈椎椎间孔切开术疗效的证据大多质量较低，但多项荟萃分析显示其临床成功率很高，有91%到94.9%的患者取得了良好到极佳的临床效果^2,4,5。另一项针对前瞻性试验的荟萃分析显示，对于颈椎神经根病变而言，内镜下椎间孔切开术与前路颈椎间盘切除融合术的临床疗效相似，但前者术后住院时间明显更短⁶。总体来看，与开放性椎间孔切开术相比，微创椎间孔切开术患者的术中出血量更少（52.8毫升对比173.5毫升），手术时间也更短（58分钟对比108分钟），术后需要的麻醉药剂量也更低（2.5毫克吗啡当量对比27.6毫克吗啡当量）¹。

重要提示：

• 在开始骨切除之前，需确保内镜视野足够清晰。

• 避免盲目将器械插入椎板间空间。

• 需将内侧上关节突完全切除至椎弓根的外侧边缘。

• 要确认能够触碰到椎弓根的头部和尾部区域。

• 检查是否有椎间盘组织脱出。

• 在整个减压过程中都要保留黄韧带。

• 必须做好止血处理，以防术后出现硬膜外血肿。

缩写说明：

• NSAID = 非甾体抗炎药

• ACDF = 前路颈椎间盘切除融合术

• CDA = 颈椎间盘置换术

• ESI = 硬膜外类固醇注射

• RFA = 射频消融术