五股腘绳肌自体移植重建前交叉韧带

《JBJS Essential Surgical Techniques》：Five-Strand Hamstring Autograft Anterior Cruciate Ligament Reconstruction

　　背景：由于具有良好的生物力学特性、较低的供体部位并发症发生率，以及与骨-髌腱-骨自体移植相比相当的功能效果，腘绳肌腱自体移植仍是前交叉韧带重建中常用的移植材料1–5。然而，腘绳肌腱移植的尺寸和长度存在差异，这在女性或身材矮小的患者中更为明显7。较小的移植直径往往会导致更高的失败率和再手术率，直径小于8毫米的移植材料其效果更差6,7,18,19。Magnussen等人6报告称，直径小于7毫米的移植材料的再手术率为13.6%，而直径大于或等于8毫米的移植材料这一比例为1.7%；Park等人18和Mariscalco等人19则报告称，直径大于或等于8毫米的移植材料没有出现再手术情况。尽管有一些研究指出，在某些人群中，腘绳肌腱移植的松弛度或失败率略高于骨-髌腱-骨移植3,20–22，但大规模的系统评价表明，只要移植材料的尺寸合适，患者在恢复运动能力、韧带再次断裂率以及主观症状方面并无显著差异23,24。5股腘绳肌腱自体移植方案在实现较大移植直径方面更为可靠，同时其临床效果也与传统的4股移植方案相当9,10,12。本文通过视频形式介绍了进行5股腘绳肌腱自体移植前交叉韧带重建的关键步骤、技术要点及注意事项。

操作流程：首先切开缝匠筋膜，清除每条肌腱上的粘连组织，然后取半腱肌和半膜肌。如果4股移植结构的直径小于8毫米，则采用5股移植技术，即半腱肌的使用量增加三倍，半膜肌的使用量增加两倍。随后进行膝关节镜检查。在残留的前交叉韧带胫骨附着处，通过一个额外的前内侧入口钻出胫骨隧道。股骨隧道的钻孔则借助导向器完成，之后在股骨前交叉韧带附着区中心通过独立钻孔将其扩孔至25毫米深。接着用干涉螺钉固定股骨部分，让膝关节活动几次，最后再进行螺钉加套管固定胫骨部分。

替代方案：非手术治疗包括系统的物理治疗，重点在于增强肌肉力量、拉伸以及改善神经肌肉控制能力11。手术替代方案包括使用骨-髌腱-骨移植、股四头肌腱自体移植或异体移植组织进行前交叉韧带重建。当腘绳肌腱的长度或直径不足时，可考虑采用结合异体移植组织的混合移植方案12。

选择理由：腘绳肌腱自体移植具有成熟的生物力学特性，能为前交叉韧带重建提供可靠的长期疗效1,2，还能减轻膝关节前侧疼痛3，其临床效果与骨-髌腱-骨移植及股四头肌腱自体移植相当4,5,14。虽然生物力学研究显示4股和5股移植结构的最终承载能力和循环伸长率相似9,16，但5股移植技术能显著提高获得直径大于8毫米的移植材料的可能性，而较大的移植直径有助于提升结构的刚性并降低再手术率6,17–19。Brzezinski等人研究表明，5股移植结构的平均移植直径为9.32毫米，而4股移植结构的平均直径为7.96毫米，且两者的生物力学性能并无差异16。

预期效果：腘绳肌腱自体移植进行前交叉韧带重建后，其效果与骨-髌腱-骨移植及股四头肌腱自体移植相当，移植失败率、膝关节稳定性及功能表现类似，且膝关节前侧疼痛的发生率更低（分别为11.5%和17.4%）4,5,14。不过，有研究指出，年轻患者以及韧带普遍松弛的患者其移植失败率较高13,15。Krishna等人报告称，5股移植结构的平均移植直径明显大于4股移植结构（分别为9.06 ± 0.60毫米和8.13 ± 0.32毫米，p < 0.05），但当移植材料尺寸适当时，两者的功能效果并无差异9。

重要注意事项：取材过程中要避免损伤浅层内侧副韧带。在靠近肌腱的端段取材之前，需先松开所有筋膜束，以避免肌腱过早断裂。取出骨膜附着区后的肌腱，其长度可增加3到4厘米。在固定之前，可通过牵拉和让膝关节活动来消除移植材料的蠕变现象。股骨干涉螺钉应与隧道保持平行。要保留2毫米的股骨后壁，以防止后壁破裂。

缩写说明：ACL = 前交叉韧带；ACLR = 前交叉韧带重建；AM = 前内侧；BPTB = 骨-髌腱-骨；HT = 腘绳肌腱；MRI = 磁共振成像；QT = 股四头肌腱；ROM = 活动范围