直接前路手术的比基尼切口改良法

《JBJS Essential Surgical Techniques》：Bikini Incision Modification of the Direct Anterior Approach

　　背景：尽管直接前路入路是一种用于全髋关节置换术的肌间及神经间入路，但直到被大型教学中心采用后才得到全球认可。如今，在瑞士，超过50%的首次全髋关节置换术是通过该入路进行的。除了具有真正的微创优势外，该入路的另一个优点是其带来的固有稳定性。不过，传统纵向皮肤切口并未遵循皮肤张力线，因此可能导致伤口愈合问题、疤痕美观度差以及股外侧皮神经损伤。2011年，我们引入了比基尼型皮肤切口，并自此在大多数患者身上使用该切口，取得了与传统切口相当的良好效果，且疤痕美观度更高。比基尼切口仅涉及皮肤和皮下组织的斜向切口，而从阔筋膜张肌筋膜鞘开始的深层解剖仍沿纵向进行。在大多数患者中，切口位于屈曲皱褶处或其稍远位置。为尽量减少对股外侧皮神经的直接损伤，我们现在所做的切口始终位于髂耻线的前外侧。从2014年1月到2023年8月，我们的科室共进行了10,009例全髋关节置换术，其中8,769例通过直接前路入路实施，其中4,969例采用了比基尼型切口。切口类型的选择通常取决于外科医生的经验，经验较少的医生使用传统切口技术，而手术量较大的医生（即每年开展超过200例全髋关节置换术的医生）则采用比基尼型切口技术。在大多数情况简单的病例中会使用比基尼切口，但如果对侧已采用纵向切口或病例技术难度较高，则不会使用该切口。其他医生也采用了这种切口，并取得了类似的良好效果；不过，该切口仍有损伤股外侧皮神经的风险。一些采用比基尼切口的研究指出，切口位置可能在髂耻线的内侧，甚至可能穿过股外侧皮神经的内侧分支。相比之下，经过多年对该切口技术的应用，我们的操作方式已有所改进，切口不再位于髂耻线内侧。

描述：比基尼型（皮肤切口）切口与用于直接前路入路全髋关节置换术的传统纵向切口的不同之处仅在于皮肤和皮下组织部分。为避免损伤股外侧皮神经，过去十年间，我们的比基尼型切口已发展为完全位于髂耻线的外侧（视频1）。

替代方案：主要的替代方案是用于直接前路入路全髋关节置换术的传统纵向切口。

合理性：对于技术上较为简单的髋关节病例——这类病例占我们所有病例的90%以上——比基尼切口是一种有效的替代方案，它能改善伤口愈合情况和疤痕美观度。该手术可分为10个步骤，具体可见相关视频。目前的适应症包括原发性或继发性骨关节炎、股骨颈骨折，以及需要更换髋关节头和/或衬垫的翻修型全髋关节置换术，还有无需扩大手术范围的单纯髋臼松动病例。尤其是对于容易形成增生性疤痕的患者（如年龄较小、肤色较深、肥胖等），该切口是传统纵向切口的一种良好替代方案。而对于那些可能需要扩大远端和/或髋臼暴露范围的复杂原发性或翻修型全髋关节置换术病例、已有纵向直接前路入路切口的翻修病例、腹股沟皮肤感染病例，或是对侧已采用纵向切口治疗的病例，传统纵向切口仍是更优选择。

预期结果：一项最新综述分析了8项双臂研究，这些研究共包含了952例比基尼型切口手术和1,361例纵向切口手术。在4项报告术后疤痕外观和患者满意度的研究中，有3项显示比基尼型切口的术后效果优于纵向切口，第4项研究则显示两者效果相当。在4项评估术后髋关节功能的研究中，有3项显示两种切口类型的术后功能相似。股外侧皮神经损伤是最常报告的并发症，但总体发生率较低，且大多数损伤都能自行恢复。只有2项研究指出采用比基尼型切口技术会增加股外侧皮神经损伤的风险，但这些研究的切口位置在髂耻线内侧且切口较大。基于我们之前的研究以及其他近期发表的数据，我们建议切口应位于髂耻线的外侧。

重要提示：在技术难度较低的髋关节病例中，优先采用比基尼型切口。根据髋关节的X光形态调整切口位置。切口大小不宜过小、过靠远、过靠近，最重要的是不宜太靠内。要防止切口内侧边缘撕裂。控制皮下解剖的范围。将深层解剖从斜向改为纵向，即从阔筋膜张肌筋膜鞘开始进行纵向解剖。需注意，比基尼型切口的伸展性较差。

缩写说明：髂耻线 = anterior superior iliac spine；体重指数 = body mass index；股骨头柱干 = caput column diaphysis；直接前路入路 = direct anterior approach；大转子 = greater trochanter；股外侧旋动脉 = lateral femoral circumflex artery；股外侧皮神经 = lateral femoral cutaneous nerve；阔筋膜张肌 = tensor fasciae latae；全髋关节置换术 = total hip arthroplasty；骨关节炎 = osteoarthritis；活动范围 = range of motion