慢性股骨头滑脱开放复位改良Dunn手术法

《JBJS Essential Surgical Techniques》：Modified Dunn Procedure for Open Reduction of Chronic Slipped Capital Femoral Epiphysis

　　背景：中度至重度股骨头骨骺滑脱后，股骨头解剖结构出现异常，可能导致股髋撞击和早期骨关节炎。通过重新定位股骨头对畸形部位进行手术矫正有望完全解决这一问题，但传统方法存在较高的骨坏死风险。改良Dunn手术则可在纠正SCFE导致的髋部结构异常的同时，保护股骨头的血液供应。

描述：按照Ganz等人描述的技术对髋关节进行手术脱位处理。通过由内而外的骨膜下骨切除术，将大转子剩余的背侧上部修剪至股骨颈水平。逐渐抬高股骨颈的骨膜，由此形成的软组织瓣由韧带结构及外旋肌组成，可维持为骨骺提供血液的血管。在不稳定病例中，用带螺纹的克氏针将股骨骨骺固定在原位，切断圆韧带，再将股骨头脱位。暴露出股骨颈后，逐步将骨骺从干骺端分离，以便观察剩余的股骨颈情况以及是否存在背侧下方的骨痂。为避免在复位过程中对韧带血管造成牵拉，需彻底切除背侧颈部的骨痂。在保持骨骺稳定的前提下，用钻头去除剩余的干骺端组织。轻轻将骨骺复位到股骨颈上，避免对韧带血管施加压力。若出现牵拉感，则需再次检查股骨颈是否有残留骨痂并予以切除；若无骨痂，则可小心缩短股骨颈以减轻牵拉。通过一根3毫米的全螺纹钢丝从前方穿过骨凹，直至大转子下方的外侧皮质，实现骨骺的固定。在透视引导下再从后方插入另一根钢丝。复位髋关节后，关闭关节囊，并用3.5毫米的皮质螺钉重新固定大转子。

替代方案：包括非手术治疗、原位固定（如针固定或螺钉固定）、温和的闭合复位结合针固定，以及三平面转子截骨术（如Imhauser或Southwick截骨术）。

依据：对于轻度至中度且稳定的SCFE，原位针固定能带来良好的长期疗效，且骨坏死发生率较低。对于较重程度的SCFE，若不进行复位治疗，则是为避免骨坏死，同时认为股骨近端的畸形会自行重塑；但此时股骨头与颈部的偏移仍会存在，可能引发撞击和早期骨关节炎。本文所述的手术方法可实现骨骺的解剖学复位，且骨坏死风险较低。通过髋关节手术脱位并形成扩展的韧带软组织瓣，可充分暴露股骨颈的周缘区域，同时保护脆弱的骨骺血液供应。Dunn亚头位重新对齐手术结合骨痂切除和滑脱角度矫正，能够实现股骨近端的解剖学恢复。

预期结果：不同医疗机构采用该手术的疗效差异较大，这取决于治疗的髋关节数量及随访时间。大多数研究为回顾性研究，且缺乏对照组。报道的骨坏死风险在0%到25.9%之间，这一较大范围很可能是因为该手术技术难度较高、每位医生处理的病例数量较少，以及学习曲线较长。在具有丰富儿童髋关节保留手术经验的机构中，骨坏死发生率较低。中期至长期随访的研究表明，没有病例需要进一步进行全髋关节置换术，但残余畸形可能会持续存在，未来可能需要再次手术。

重要提示：要获得良好疗效并降低骨坏死风险，必须具备丰富的髋关节手术脱位及韧带软组织瓣构建经验。在骨骺复位过程中，需充分切除骨痂和干骺端组织，以避免对韧带血管造成牵拉。皮肤切口应位于大转子正中央。需仔细处理Gibson间隙，以确保充分松解并避免损伤。应避免对骨膜瓣施加牵拉，以免给韧带血管带来压力。