由“死亡囊综合征”引起的袋内葡萄膜炎-青光眼-前房积血综合征：病例系列

《JCRS Online Case Reports》：In-the-bag uveitis–glaucoma–hyphema syndrome caused by dead bag syndrome: case series

　　引言：尽管袋外型葡萄膜炎-青光眼-前房积血综合征已有较多描述，但据我们所知，这是首例报道袋内型UGH综合征的病例系列，该病例中后房人工晶状体完全位于囊袋内，且无虹膜透光缺陷。本病例系列将介绍由囊袋坏死综合征引起的袋内型UGH的临床表现、病理特征及治疗方案。

患者与临床表现：我们报告了3例因囊袋坏死综合征而患袋内型UGH的患者。所有患者均存在双侧囊袋坏死综合征、假性晶状体症，以及左眼单侧袋内型UGH。

诊断、干预与预后：超声生物显微镜检查显示，3例患者的晶状体均因位于囊袋内而导致葡萄膜磨损，从而确诊为袋内型UGH。其中1例患者接受了带巩膜固定的晶状体重新定位手术，1例患者接受了带巩膜固定的晶状体置换术，最后1例患者则采用药物治疗。对第2例患者取出的晶状体-囊袋复合体进行组织病理学检查，结果显示出与囊袋坏死综合征相符的特征。通过手术干预，假性晶状体症和UGH均得到缓解。在3例患者中，有2例在药物治疗期间UGH有所缓解，但一旦停止治疗又再次发作。

结论：由囊袋坏死综合征引起的袋内型UGH此前尚未被报道，目前通常被归类为特发性疾病。药物治疗可暂时控制葡萄膜炎、青光眼和前房积血，但要想彻底解决问题，还需通过手术固定晶状体并消除葡萄膜磨损。超声生物显微镜检查可通过显示移动晶状体导致的葡萄膜磨损，有助于诊断袋内型UGH。

葡萄膜炎-青光眼-前房积血综合征是白内障手术的并发症，其发生是由于眼内装置，尤其是晶状体，刺激了虹膜或睫状体。UGH的典型特征包括反复发作的ocular炎症、眼压升高或青光眼，以及前段和/或玻璃体出血。UGH可分为袋内型和袋外型：袋外型UGH是指后房晶状体的任何部分位于囊袋外并接触到葡萄膜；而袋内型UGH则是由于位于囊袋内的移动晶状体导致葡萄膜磨损。除了假性剥脱综合征外，其他导致假性晶状体症的病因也可引发袋内型UGH。

临床上，囊袋坏死综合征的特点是在白内障手术多年后，晶状体囊袋保持透明且无囊下纤维化，同时出现假性晶状体症。处于该疾病严重阶段的囊袋坏死综合征的组织病理学表现为囊袋无纤维化变化，晶状体上皮细胞稀少甚至缺失。晶状体囊袋会出现裂隙，且悬韧带出现弱化或缺失。有研究认为，术后晚期悬韧带功能衰竭与悬韧带附着处囊袋的裂隙或分层有关。晶状体可能因囊袋被侵蚀或悬韧带逐渐弱化而发生位移。

据笔者所知，这是首例报道由囊袋坏死综合征引起的袋内型UGH的病例系列。本报告旨在通过描述该疾病的临床特征、辅助诊断方法以及药物和手术治疗方案，提高人们对这一疾病的认识。

患者知情同意声明：已获得这些患者书面知情同意，允许发表本病例系列及相关图像和视频。

病例报告：在密歇根州法明顿希尔斯的一家私人眼科诊所中，根据裂隙灯检查和超声生物显微镜检查结果，共发现3例因囊袋坏死综合征而患袋内型UGH的患者。本研究遵循HIPAA法规，并按照《赫尔辛基宣言》的原则进行。

患者1：一名63岁女性，16年前曾接受过双侧白内障手术，2年后因双侧视网膜脱离而进行了双侧玻璃体切除术。此次就诊时，她左眼出现视力模糊和飞蚊症。她的右眼曾患有囊袋坏死综合征，已通过晶状体置换术及3件式晶状体的巩膜固定术（Yamane技术）得到治疗。右眼视力为20/20-2，左眼为20/25-2。右眼眼压为18，左眼为13。左眼的裂隙灯检查显示有4+个色素性前房细胞、明显的虹膜发光现象，且无虹膜透光缺陷。位于视觉轴上、处于囊袋内的单件式丙烯酸晶状体表现出假性晶状体症。后囊袋有一个中央开口，但并无YAG囊膜切开术的历史。该开口的成因尚不清楚。晶状体囊袋透明，无囊下纤维化，符合囊袋坏死综合征的特征（图1，视频1）。前玻璃体中有弥漫性玻璃体出血。初始治疗为使用局部类固醇药物和散瞳剂。右眼眼轴长度为25.04毫米，左眼为24.84毫米。

图1：患者1的超声生物显微镜图像，显示因囊袋坏死综合征导致的活动性袋内型UGH，前房有细胞和闪光现象。前囊袋无囊下纤维化。后囊袋有开口（箭头所示）。DBS = 囊袋坏死综合征；UGH = 葡萄膜炎-青光眼-前房积血综合征

视频1：患者1的超声生物显微镜图像，显示因囊袋坏死综合征导致的活动性袋内型UGH，存在假性晶状体症以及前房中的细胞和闪光现象。晶状体位于视觉轴上。可以看到第四普肯耶图像的实时和慢动作移动情况。第四普肯耶图像是由晶状体后表面曲率形成的，其移动表明存在假性晶状体症。由于晶状体中含有黄色色素，因此P4图像呈黄色。DBS = 囊袋坏死综合征；UGH = 葡萄膜炎-青光眼-前房积血综合征

超声生物显微镜检查显示，囊袋内有晶状体固定装置，还存在部分索默林结构。动态眨眼扫描显示有虹膜发光现象、假性晶状体症、袋内型虹膜-光学接触以及袋内型睫状体-固定装置接触（图2和图3）。该患者因囊袋坏死综合征而患袋内型UGH。

图2：患者1的超声生物显微镜图像，显示袋内型睫状体-固定装置接触（箭头所示）。UBM = 超声生物显微镜

图3：患者1的超声生物显微镜图像，显示袋内型虹膜-光学接触（箭头所示）。UBM = 超声生物显微镜

该患者接受了使用8-0 Gore-Tex缝线进行的晶状体巩膜固定术。缝线从晶状体光学部两侧穿过，以稳定晶状体-囊袋复合体，并将其固定在巩膜上（视频2）。对于囊袋坏死综合征患者，由于囊袋和悬韧带无法提供足够支撑，因此需要进行晶状体巩膜固定。1年随访时，该患者无需继续使用局部药物，UGH也未再复发。

视频2：患者1的手术过程视频，显示通过晶状体光学部进行Gore-Tex固定术。

患者2：一名84岁男性，22年前曾接受过白内障手术，此次就诊时左眼视力在3天内逐渐恶化。他的眼部病史中有2次左眼UGH发作，均通过局部类固醇药物和散瞳剂治疗，但停药后症状又会复发。就诊时，右眼视力为20/25+1，左眼为20/400。右眼眼压为10，左眼为13。裂隙灯检查显示左眼有4+个前房红细胞（微小前房积血）和2+个闪光现象。双侧存在囊袋坏死综合征，两眼中的晶状体均位于囊袋内，处于视觉轴上，且表现出假性晶状体症。右眼为3件式晶状体，左眼为单件式丙烯酸晶状体。无虹膜透光缺陷。右眼眼轴长度为24.13毫米，左眼为23.10毫米。

超声生物显微镜检查显示，后房晶状体位于囊袋内，略微向下和向外偏移。动态扫描显示有虹膜发光现象和假性晶状体症，还存在袋内型虹膜-光学接触和袋内型睫状体-固定装置接触。未见索默林结构形成。该患者接受了晶状体置换术，并采用Yamane技术通过巩膜固定装置对晶状体进行固定。其取出的袋内型晶状体被送去做病理学检测，组织切片经过了苏木精-伊红染色、Masson三色染色和过碘酸雪夫染色。在奥林巴斯光学显微镜下观察，发现囊袋下仅有少量局部低细胞密度纤维化，前囊袋有裂隙，囊袋下仅有极少数晶状体上皮细胞（图4）。这些发现与囊袋坏死综合征的特征一致。

图4：患者2的晶状体组织切片的光学显微照片，经过过碘酸雪夫染色（原始放大倍数为100倍）。前囊袋几乎不存在晶状体上皮细胞，有一处囊袋裂隙（箭头所示）。

术后6个月时，该患者未出现UGH复发。

患者3：一名68岁男性，突然出现左眼无痛性视力丧失。他的眼部病史包括18年前接受过双侧白内障手术，1年前左眼曾出现过特发性葡萄膜炎并伴有眼压升高。右眼视力为20/20，左眼仅能看清手指。右眼眼压为11，左眼为52。左眼的裂隙灯检查显示角膜水肿、4+个色素性细胞以及前房中有2+个闪光现象。囊袋内的单件式丙烯酸晶状体位于视觉轴上，且表现出假性晶状体症。囊袋透明，无囊下纤维化，符合囊袋坏死综合征的特征。初始治疗为在左眼使用局部类固醇药物和降眼压药物。

两天后，该患者视力提高到20/30，眼压降至14，前房细胞数量也减少。两眼的囊袋均透明，无囊下纤维化迹象。右眼眼轴长度为24.92毫米，左眼为24.65毫米。

超声生物显微镜检查显示，后房晶状体位于囊袋中心，无倾斜、虹膜-光学接触或虹膜-晶状体接触现象。动态眨眼扫描显示两眼的晶状体固定装置存在袋内型睫状体-固定装置接触、虹膜发光现象以及假性晶状体症。该患者的左眼因囊袋坏死综合征而患袋内型UGH。随后一周内，他的症状有所缓解，临床检查结果也有所改善，于是逐渐减少并最终停用了局部药物。他选择继续观察，而非接受手术治疗。

讨论：囊袋坏死综合征是白内障手术的一种罕见并发症，其特征为囊下缺乏纤维化、存在假性晶状体症，以及由于囊袋在悬韧带附着处出现裂隙而导致悬韧带逐渐弱化，这属于该疾病的严重阶段。在本病例系列中，我们描述了3例具有双侧囊袋坏死综合征表现、但仅单侧出现袋内型UGH的患者的临床表现、诊断及治疗方案。

处于囊袋坏死综合征严重阶段的典型组织病理学特征包括晶状体囊袋变薄和裂隙，同时晶状体上皮细胞要么完全缺失，要么极为少见。这类晶状体囊袋通常几乎没有囊下纤维化。这些发现与患者2的组织病理学结果一致（图4）。

尽管其发病机制尚未完全明确，但囊袋坏死综合征与悬韧带逐渐退化和弱化有关，这会导致白内障手术多年后晶状体在囊袋内发生半脱位或位移。有研究认为，术后晚期悬韧带功能衰竭是由于悬韧带附着处囊袋出现裂隙或分层所致，而非像假性剥脱综合征那样是悬韧带本身弱化所致。

由于缺乏囊下纤维化，晶状体无法固定在囊袋中，即便其在视觉轴上位置良好，也会出现微小移动和偏移。这种不稳定性加上悬韧带弱化，可能导致葡萄膜逐渐受到磨损，进而引发反复发作的UGH。在本病例系列中，超声生物显微镜检查在3例患者中均发现了袋内型睫状体-固定装置接触，在2例患者中发现了虹膜-囊袋接触，这些均支持上述发病机制。

尽管有多种可能的发病机制，但囊袋坏死综合征的病因仍不清楚。印度拉古迪普眼科医院的一项研究发现，男性性别以及眼轴长度超过24毫米是与囊袋坏死综合征相关的因素。在本研究中，6例患有囊袋坏死综合征的眼睛中，有5例的眼轴长度超过24.0毫米；然而，在3例患者中，眼轴长度较短的那只眼也出现了袋内型UGH。Nath等人在其研究的46只眼中发现，囊袋坏死综合征以男性为主，占比达91%。本研究中3例囊袋坏死综合征患者中有2名为男性，这一结果与前述研究一致，但由于样本量较小，结论仍需进一步验证。在我们研究的病例中，白内障手术与出现UGH症状之间的平均时间为18.67年（范围为16至22年），这一数值与Nath等人报告的16.8年的平均值相当。我们的3名患者均表现出双侧DBS以及单侧囊内UGH的特征，这表明DBS并不总会引发囊内UGH。最近的基因研究发现了编码晶状体囊膜细胞外基质成分的基因变异，这些变异可能使个体更容易出现囊膜退化。不过，我们的患者均未接受过基因检测。其他研究指出，诸如假性剥脱综合征、外伤、眼轴长度增加、葡萄膜炎以及玻璃体切除术等会削弱悬韧带纤维，从而可能导致囊内UGH。我们的患者中也没有人患有假性剥脱综合征或眼部外伤史。我们研究中的1名患者有双侧玻璃体切除术的复杂眼科病史，这可能导致了悬韧带薄弱。由于DBS引起的囊内UGH很容易被误诊为特发性疾病，因为人工晶状体可以位于视觉轴上，且没有倾斜或虹膜透光缺陷。UBM检查对于观察囊内人工晶状体与葡萄膜的接触情况尤为重要。在所有3个病例中，UBM检查都确认了存在囊内人工晶状体、假性晶状体样变化以及通过动态眨眼扫描和囊内睫状体触诊发现的虹膜异常。这些发现与DBS导致囊内UGH的机制相符。针对DBS引起的囊内UGH的药物治疗只能提供暂时的症状缓解，无法解决导致该病的根本问题——假性晶状体样变化。第2名和第3名患者出现了UGH的反复发作，每次发作经过药物治疗后都会有所好转，但在停止治疗几个月后症状又会再次出现。系列研究中的前2名患者在重新定位人工晶状体或更换为巩膜固定型人工晶状体后，症状得到了彻底缓解。这一病例系列强调了在存在DBS且出现UGH症状的所有患者中进行UBM检查的重要性。因为在这种情况下，葡萄膜的磨损会被虹膜遮挡，而UBM检查有助于观察人工晶状体及其与葡萄膜的关系。一旦发现DBS引起的UGH，就应该考虑通过手术来消除假性晶状体样变化，并防止UGH的反复发作造成进一步损伤。这项研究的局限性在于其为回顾性研究，样本量较小，而且3个病例中只有1个获得了组织病理学确认。未来还需要更多研究来进一步了解DBS伴囊内UGH的自然病程、风险因素及治疗策略。据作者所知，这是首例报道DBS导致囊内UGH的病例系列。由于缺乏囊下纤维化以及悬韧带薄弱，DBS情况下的人工晶状体在眼球运动时可能会与虹膜或睫状体发生接触，从而引发假性晶状体样变化。结合动态动作的UBM检查有助于诊断并指导恰当的手术治疗，因为葡萄膜的磨损部位会被虹膜遮挡。目前已知的状况是，任何位于晶状体囊袋外的后房型人工晶状体，如果摩擦到虹膜或睫状体，就有可能引发葡萄膜炎-青光眼-前房积血（UGH）综合征，即所谓的囊外UGH综合征。本文的贡献在于，它首次报道了完全位于晶状体囊袋内的后房型人工晶状体导致UGH综合征且无虹膜透光缺陷的病例系列。这种囊内UGH综合征是由假性晶状体样变化和囊袋坏死综合征引起的。