通过依次植入异体角膜基质环段和后房可植入胶原镜片，对高度近视伴圆锥角膜进行手术治疗

《JCRS Online Case Reports》：Sequential implantation of corneal allogeneic intrastromal ring segment and posterior chamber implantable collamer lens for the surgical management of keratoconus with high myopia

　　引言：对于患有晚期圆锥角膜的患者，为替代角膜移植术，采用了角膜异体基质环段植入术、角膜交联术以及后房有晶状体人工晶状体植入术相结合的治疗方法。这种循序渐进、个性化且安全的手术策略有助于快速恢复视力。

患者情况及临床发现：一名35岁的男性，12年前被诊断出患有进行性晚期圆锥角膜，且无法佩戴隐形眼镜。其左眼视力状况较差：未矫正远视力为1.30 logMAR，矫正后远视力为0.48 logMAR，屈光度为?11.00 ?8.75 × 145度。

诊断、治疗及结果：鉴于疾病的进展程度，选择采用角膜异体基质环段植入术和角膜交联术而非角膜移植术，治疗后K2值下降，角膜厚度保持稳定，未矫正远视力从1.30 logMAR提升至1.0 logMAR，矫正后远视力从0.48 logMAR提升至0.40 logMAR。屈光性散光从?8.75屈光度降至?3.50屈光度，残余球面屈光度为?11.00屈光度。为矫正残余屈光不正，进一步植入后房可折叠人工晶状体后，未矫正远视力进一步提升至0.30 logMAR。

结论：对于某些患有晚期圆锥角膜且高度近视的患者而言，依次采用角膜异体基质环段植入术、角膜交联术以及后房可折叠人工晶状体植入术，是一种安全有效的方法，能够显著改善屈光度和视觉功能，同时避免进行角膜移植。在这类复杂病例中，叠加式角膜手术再度展现出其价值。这一理念最初由何塞·巴拉克通过“厚度定律”提出，即通过添加基质组织来改变角膜曲率。后来布拉瓦茨卡娅和费拉拉对该理论进行了完善，强调了植入位置和几何结构的重要性。这些研究为恢复角膜厚度及控制进行性圆锥角膜的进展带来了希望。2015年，雅各布等人推出了角膜异体基质环段植入术，这是一种利用供体基质组织的新型叠加式手术方法。该手术适用于那些不适合使用合成基质环段植入术的较薄角膜患者，也可作为深度前层角膜移植术前的过渡治疗。植入角膜异体基质环段的目的是重塑角膜结构，从而提升角膜形态的规则性及视力。对于那些仍有屈光不正、散光、屈光参差或无法佩戴隐形眼镜的患者，我们建议采用将角膜异体基质环段植入术与后房可折叠人工晶状体植入术相结合的序贯手术方案，以获得更好的视觉和屈光效果。

患者知情同意声明：已获得该患者的书面知情同意，方可发表此病例报告。

病例报告：一名35岁的男性，12年前被诊断出患有圆锥角膜，无其他系统性疾病或眼部并发症。近几个月来，其左眼视力逐渐下降，且无法佩戴硬性透气性隐形眼镜。检查显示，其右眼未矫正远视力为0.48 logMAR，矫正后远视力为0.10 logMAR，屈光度为?3.00 ?2.00 × 15度。左眼未矫正远视力为1.30 logMAR，矫正后远视力为0.48 logMAR，屈光度为?11.00 ?8.75 × 145度。裂隙灯显微镜检查显示，双眼角膜透明，但颞下部存在变薄现象，角膜神经较为明显，左眼还存在沃格特条纹。通过Scheimpflug成像技术（Pentacam，Oculus Optikger?te GmbH）获得的右眼地形图数据显示，散光为3.0屈光度，位于109.2度方向，K1值为42.3屈光度，K2值为45.3屈光度，角膜前部凸出14微米，后部凸出35微米，最薄角膜厚度为473微米（详见补充图1和图2，网址为http://links.lww.com/JC9/A435和http://links.lww.com/JC9/A436）；眼前段光学相干断层扫描显示角膜厚度为476微米（详见补充图3，网址为http://links.lww.com/JC9/A437）。通过对比之前的地形图数据，可见右眼角膜状况稳定，因此决定今后每6个月对右眼进行一次地形图监测。左眼的地形图数据显示，散光为5.7屈光度，位于71.7度方向，K1值为51.8屈光度，K2值为57.5屈光度，角膜前部凸出34微米，后部凸出74微米，高阶像差为3.768微米，彗差为3.430微米（垂直彗差为?3.023微米，水平彗差为1620微米），最薄角膜厚度为394微米；光学相干断层扫描显示角膜厚度为409微米（见图1）。尽管该患者仅35岁，但对左眼连续多次拍摄的地形图进行对比后，可发现其角膜状况存在逐渐恶化的趋势。根据关于圆锥角膜及扩张性角膜疾病的全球共识，该患者的连续地形图显示角膜前后部凸出程度逐渐增加，最薄角膜厚度也在下降。因此，除了采用角膜异体基质环段植入术外，还建议进行角膜交联术，因为目前没有证据表明单独使用角膜异体基质环段植入术就能阻止疾病进展。鉴于该患者患有晚期进行性圆锥角膜，且角膜厚度不足，不适合使用合成聚甲基丙烯酸甲酯材质的角膜环段植入术，故制定了分两阶段的手术计划：第一阶段先进行角膜交联术结合角膜异体基质环段植入术，第二阶段再植入后房有晶状体人工晶状体。也有预切和预处理选项可供选择。3 植入用隧道的创建可以手动进行，也可以在飞秒激光辅助下完成，两种方法的效果相当，不过后者能提供更高的精确度和安全性。12,13 因此，我们的目标首先是利用CXL技术、低渗浓度核黄素以及加速方案来阻止扩张的进展，从而避免像患者这种情况的薄角膜出现内皮损伤；其次是通过CAIRS植入改善扩张角膜的特性；最后则是纠正残留的屈光不正。ICL在圆锥角膜治疗中的应用已经十分成熟，能够显著提升视力清晰度与视觉质量。正如我们的病例所示，当ICL与ICRS或CAIRS等角膜矫正手术结合使用时，其效果会更佳。许多研究都描述了先通过PMMA ICRS矫正角膜表面，再使用ICL纠正残留屈光不正的序贯治疗方法，这种方法在视力清晰度、角膜地形图以及患者满意度方面均取得了显著改善。14–16 同样，CAIRS带来的角膜矫正效果有助于更准确地计算ICL的度数，进而提升视觉康复效果。就预测性而言，多项关于PMMA ICRS的研究表明，其折射和地形图效果会受到圆锥角膜表型、锥体位置、轴位对齐情况以及角膜非球面性的强烈影响。尤其是Alfonso等人提出的形态学-手术分类法，说明了不同表型对ICRS植入的反应差异，凸显了这类器械的固有变异性。17 相比之下，关于CAIRS预测性的长期数据仍然有限，需要更多长期随访的研究来更好地了解其在不同圆锥角膜类型中的表现。总之，先采用附加手术方式再进行ICL植入，为中度至重度圆锥角膜患者带来了新的治疗思路。虽然还需要更多病例来证实，但在圆锥角膜患者中，角膜曲率预测或许可以实现可重复性。这些策略为角膜移植提供了替代方案，能够以侵入性更小的手术、更少的并发症以及更短的恢复时间带来更好的视觉效果。已知信息：在圆锥角膜经过ICRS等角膜矫正手术后进行ICL植入，是针对有圆锥角膜及残留屈光不正患者的公认治疗方案。本文的贡献：角膜异体基质环段植入术（CAIRSs）后的术后稳定性，使得ICL度数的计算更加可靠；应仔细考虑主观验光结果，而利用灌注/抽吸系统进行角膜曲率预测，即使在圆锥角膜眼中也能达到很高精度。据作者所知，这是首篇报道同时采用CAIRS followed by phakic IOL方案的病例报告。