使用带翼6/0聚丙烯缝线进行缝线辅助的导管成形术：在导管短缺情况下的一种经济有效的替代方案

《JCRS Online Case Reports》：Suture-assisted canaloplasty using a flanged 6/0 polypropylene suture: a cost-effective alternative amid catheter shortages

　　传统的通道成形术依赖于昂贵的带照明功能的微导管，如iTrack或Glaucolight，或是专门的缝合探针，如Onalene，以实现Schlemm管的360度导管插入。然而，全球性的供应短缺和高成本限制了这种技术的应用，尤其是在资源有限的地区。本文介绍了一种简单且可重复的改良方法，使用标准的6/0聚丙烯缝线，并将其末端烧灼成蘑菇形状，用于环形探查，从而无需使用专有导管，同时仍能保持黏弹性扩张和张力缝合的效果。手术步骤包括：进行抛物面形巩膜瓣切开、使用眼科黏弹性手术装置扩张管口、用高功率烧灼器处理6/0 Prolene缝线末端，使其形成对称的约230微米大小的蘑菇状突起、进行360度导管插入、固定并拉过9/0张力缝线、可选择性地进行小梁组织剥离，最后用巩膜内眼科黏弹性手术装置形成密封结构。而联合晶状体超声乳化手术则采用共同切口的方式。这种随处可得且成本低廉的方法保持了通道成形术的核心原则——黏弹性扩张和永久性小梁组织扩张——从而在保障安全和疗效的前提下，提升了青光眼手术的公平性。现代通道成形术起源于2005年至2006年，是John R. Kearney和Robert C. Stegmann共同研究的成果。Kearney提出了利用柔性微导管对Schlemm管进行真正360度环形黏弹性扩张的创新理念，使得引流效果优于早期有限的技术。Stegmann则在Kearney的研究基础上，采用了他的方法，并在管道内添加了一根张力较大的10-0聚丙烯缝线，以永久性扩张小梁网结构并防止其塌陷。这一组合方案首次在2006年的美国眼科学会会议上作为通道成形术被介绍，随后成为行业标准。早期研究显示，该方法可使开角型青光眼的眼压降低30%至40%，并发症少于小梁切除术，且效果可维持3年左右。多中心试验也证实了该技术在原发性开角型青光眼、假性剥脱性青光眼以及滤过手术失败病例中的有效性。成功的通道成形术需要实现360度导管插入，以便放置眼科黏弹性手术装置并施加张力缝线。最初，带有照明功能的微导管，如iTrack（属于行业标准，成功率很高，但价格超过1000美元，且需要外部光源）和Glaucolight（价格较低，不会导致Descemet膜脱离，但目前无法获取），占据了主导地位。之后，人们开始探索基于缝线的替代方案，最初是为先天性青光眼的小梁切除术设计的，后来经过改良，使用了不同直径的聚丙烯探针（扭曲型、钝切型或烧灼型），并将其应用于成人通道成形术中。由于Onalene（Geuder AG公司生产）、高价的iTrack（Nova Eye Medical公司生产）以及Glaucolight（D.O.R.C. International BV公司停产）的供应受限，人们迫切需要能够实现真正360度导管插入和张力缝线放置的廉价替代方案。而经过烧灼处理的带凸缘的6/0 Prolene缝线则具有易于获取的优势，且使用标准材料，不会造成创伤。手术技术该手术可在全身麻醉或球后麻醉下进行，具体由患者和医生共同决定。如果是单独进行通道成形术，术前需每隔10分钟滴入1%毛果芸香碱眼药水3次，以使瞳孔适度缩小。若是结合晶状体超声乳化手术，则需使用扩瞳药物。手术首先在上方或上颞侧角膜缘处进行穹窿部结膜周切开。接着，切割一个大小为5×5毫米、厚度约为巩膜厚度三分之一的浅层抛物面形巩膜瓣，将其向前推进至透明角膜处。然后再切割一个更深层的巩膜瓣（大约4×4.5毫米），留下薄的巩膜支架，继续切割直至Schlemm管暴露，两个管口清晰可见。通过特殊的31号微导管（Janach，意大利科莫市生产），向管口中注入少量高黏度眼科黏弹性手术装置，轻轻扩张管口。此时，在显微镜下准备6/0聚丙烯探针。使用标准的无菌6/0单丝聚丙烯缝线（Prolene W1713，Ethicon公司产品或同类产品；直径约0.1毫米，长度45厘米）。在手术显微镜下，用高功率双极烧灼器仔细烧灼缝线末端。将烧灼过的尖端靠近缝线末端，但不要直接接触，保持1到2秒，直到聚丙烯熔化，形成光滑、对称的蘑菇状突起（直径约230微米）。检查凸缘尖端是否对称，没有尖锐边缘（见图1，A和B）。显微镜观察（Olympus BX 46型号）确认形成了光滑、对称的蘑菇状突起，最大尖端直径为231微米，边缘整齐（测量数据来自Olympus cellSens Standard 3.2设备，见图1，C）。360度导管插入操作是从将凸缘尖端插入其中一个Schlemm管口开始的。然后让探针在Schlemm管内沿环形方向推进。通常情况下，推进探针时不会遇到阻力，其滑动性能优于其他导管（如iTrack、Onalene）。如果探针进入了集合管，则会感受到阻力。当凸缘尖端从另一个管口穿出后，将9/0聚丙烯缝线（Prolene，Ethicon公司产品）固定在蘑菇状突起下方。接着，以平稳连续的动作抽出6/0探针，同时将9/0缝线拉过Schlemm管的整个周边。轻轻拉紧9/0缝线，然后用4股结将其固定（见图2，A–F，视频1）。可选地，可使用Utrata式囊膜剪进行有限程度的小梁组织剥离，以通过暴露的Descemet窗增强房水流出。最后，切除深层巩膜瓣，用至少5针9/0 Vicryl缝线将表层巩膜瓣紧密闭合。将眼科黏弹性手术装置注入巩膜间隙，再用平衡盐溶液恢复前房结构。最后，用多针9/0 Vicryl缝线将结膜紧密闭合。在联合通道成形术和晶状体超声乳化手术中，采用共同切口的方式，以减少对眼睛的损伤。首先按照前述方法进行结膜周切开和表层巩膜瓣切开。然后继续向前切割深层巩膜瓣，直至Schlemm管口暴露；此时不再对管口进行进一步切割或黏弹性扩张处理。使用2.2毫米的双刃斜切刀（Alcon Laboratories, Inc.公司生产）在表层和深层巩膜瓣之间切开透明角膜，从而形成共同的手术通道。通过这个切口进行常规的晶状体超声乳化手术，随后清理皮质组织并植入可折叠型人工晶状体。有意将眼科黏弹性手术装置留在前房内。接着继续切割深层巩膜瓣，将其向前推进约1.5到2毫米进入透明角膜。然后按照前述方法进行通道成形术。在将表层巩膜瓣紧密闭合后，通过双手操作进行冲洗和吸出，清除前房内的残留黏弹性手术物质，最后用多针9/0 Vicryl缝线将结膜紧密闭合。讨论所介绍的带凸缘的6/0聚丙烯缝线探针具有多项优势，能够解决当前通道成形术中存在的诸多问题。它在任何配备标准青光眼手术设备的手术室中都能立即使用，且成本远低于使用其他微导管的手术。其制备过程仅需简单的烧灼操作，就能形成对称的蘑菇状突起，从而确保手术过程中不会造成损伤，且缝线可以顺利取出，不会出现缠绕或组织牵拉的问题。虽然可以用高功率或低功率烧灼器来制作这种凸缘聚丙烯尖端，但若使用低功率烧灼器，则需要更长的制作时间。6/0规格的缝线在灵活性和刚性之间达到了最佳平衡，其特性与微导管类似，比如具有疏水性和光滑的表面。那些有通道成形术经验的医生，即使使用不同类型的微导管，也几乎不需要额外的学习时间。各类微导管的特性总结见表1。表1. 微导管特性探针类型改良方式最大直径（主体/尖端，微米）优点局限性参考文献iTrack微导管带照明光纤～200/250可视化效果极佳，可集成黏弹性手术装置注入功能成本高昂（超过1000美元），需要外部光源Lewis等人，2007年；Lewis等人，2011年；Khaimi等人，2009年Glaucolight电池供电光源～150/150价格更为便宜，降低Descemet膜脱离的风险，但没有集成环形黏弹性手术装置注入功能，目前无法获取Scharioth，2015年；Beres和Scharioth，2022年；Vastardis等人，2020年扭曲型6/0 Prolene双螺旋或环状结构～200/290刚性较好，不会造成损伤，导管插入成功率较高，但需要精确的手动扭转操作，或者仅Onalene产品有此配置Kodomskoi，2010年；Haus等人，2019年；Kodomskoi等人，2019年烧灼型5/0 Prolene蘑菇状尖端（已在前文提及）～150/390易于取出，但边缘粗糙，尖端直径较大，不适合用于探查Liang等人，2022年钝切型4/0 Prolene刀状钝端～250/未详细说明稳定性较好，但由于轮廓较厚，可能造成更大程度的损伤Haus等人，2024年烧灼型6/0 Prolene蘑菇状突起～100/230尖端对称且光滑，可快速制备，规格理想，没有照明功能（可通过前房角镜检查和医生经验弥补）本文所述技术Liang等人研究了包括烧灼型5/0缝线在内的多种替代方案的物理特性，但在实际操作中还是选择了扭曲型6/0缝线。目前的烧灼型6/0方法避免了手动扭转带来的差异，同时其圆形对称的尖端优于那些钝切型、较厚的缝线。其主要局限性在于没有光纤照明，在复杂的解剖结构中可能会带来困难。不过，通过直接的前房角镜观察和触觉反馈（如遇到集合管时的阻力），可以像传统缝线技术一样准确确定位置。由于该探针的直径与iTrack相近，因此能在Schlemm管内实现理想的适配和顺畅滑动。总体而言，这种改良方法通过烧灼技术实现了快速、可重复的尖端制备，同时具备理想的缝线特性，即便在设备短缺的情况下也能充分恢复通道成形术的疗效。它提升了全球范围内该手术的普及程度和公平性，让全世界的医生无需依赖专用工具，即可开展无需形成滤过泡的非穿透性青光眼手术。已知情况在通道成形术中，通常需要带照明功能的微导管（如iTrack或Glaucolight）或专门的缝合探针（如Onalene）来实现360度导管插入和张力缝线放置，但由于高昂的成本、全球供应短缺以及可获取性有限，许多地方难以使用这些设备。虽然已有使用改良聚丙烯探针的基于缝线的替代方案被报道，但大多数方案都需要手动扭转、钝切处理，或者使用直径过大的缝线，这可能导致导管在管道内的适配效果不佳。本文的贡献本文介绍了一种简单的烧灼处理后的6/0聚丙烯缝线，其尖端为对称的约230微米大小的蘑菇形状，可实现无损伤、滑动性能优异的探查效果。这是一种随时可用且成本低廉的方法，既保留了通道成形术的核心原理，又提升了全球范围内非穿透性青光眼手术的公平性。