两例巩膜缝合式一体型人工晶状体植入后的触觉断裂病例

《JCRS Online Case Reports》：Two cases of haptic fracture in scleral-sutured one-piece intraocular lens implantation

　　引言：据作者所知，这是首次报道在L型触脚式单件式疏水丙烯酸酯人工晶状体进行巩膜缝合固定后出现触脚断裂的情况。患者与临床表现：有2名患者因疏水丙烯酸酯单件式人工晶状体植入而接受了睫状沟巩膜缝合固定，分别在术后2周和3周出现人工晶状体脱位。诊断、干预与结果：手术探查发现，单侧人工晶状体的触脚被固定缝线切断。第一名患者对原有人工晶状体进行了重新固定，第二名患者则接受了人工晶状体置换手术。二次手术后，这两个人工晶状体都保持了稳定位置。这些人工晶状体属于AcrySof平台系列，为经过改良的带有蓝光过滤功能的疏水丙烯酸酯材料。结论：这类人工晶状体通常用于囊袋内植入；但在某些情况下由于缺乏囊膜支撑且患者强烈希望无需佩戴眼镜，才会采用巩膜缝合固定方式。推测触脚断裂是由于缝线打结时产生的切割力所致。据作者所知，迄今为止尚未有类似病例报道。因此，在使用这种类型的人工晶状体进行巩膜缝合固定时必须格外谨慎，还需严格控制缝线结的张力。随着屈光性白内障手术的发展，在某些特殊情况下，也可考虑将功能性人工晶状体通过巩膜缝合或巩膜内固定方式植入。这适用于那些不适合标准囊袋内植入人工晶状体，但又强烈希望使用功能性人工晶状体且眼部条件符合要求的患者。1 我们团队已掌握了成熟的睫状沟巩膜缝合固定技术，并完成了大量单件式功能性人工晶状体巩膜缝合固定手术，其可行性、有效性及稳定性均已得到验证。然而最近，我们遇到了2例因单件式多焦点人工晶状体在睫状沟巩膜缝合固定后出现单侧触脚断裂而导致人工晶状体脱位的病例。

患者知情同意书：该患者已就病例发表事宜给予知情同意。由于报告的病例数少于3例，故无需伦理委员会批准。

病例报告
病例1：2025年7月，一名44岁女性被诊断出患有遗传性双侧晶状体半脱位。其右眼未矫正远视力为20/40，矫正后远视力为20/32（+0.50屈光度球镜/?1.50屈光度柱镜×170度）；左眼未矫正远视力为20/20。考虑到患者年龄较轻、强烈希望无需佩戴眼镜以及眼底功能正常，医生为其实施了右眼晶状体摘除术、前房玻璃体切除术，以及三焦点人工晶状体（TFNT00，+26.5屈光度）的巩膜缝合固定。术后第一天，她的视力状况良好（20/32），人工晶状体位置也较为居中。然而术后14天，她因“右眼视力下降及出现阴影视觉1天”为由前来就诊。此时右眼未矫正远视力为20/63，矫正后远视力为20/63（+3.00屈光度球镜/?1.00屈光度柱镜×145度）。瞳孔散大后可见人工晶状体向上及向后脱位，提示缝线松动（图1，A）。手术探查发现，人工晶状体下侧触脚的远端在原缝合固定处发生断裂，断裂点距离触脚尖端约1毫米，断面光滑（图1，B）。推测这是由于9-0聚丙烯缝线切割所致。我们在鼻下侧4点钟方向进行巩膜穿刺，放置了一根已打结的9-0聚丙烯缝线，然后在距离断裂端约1毫米处将缝线再次绕过触脚打结（图1，C）。随后将人工晶状体触脚重新置入后房，通过巩膜隧道插入3至4毫米深，再将其折回，共重复此操作4至5次以确保牢固固定。术后1个月，右眼未矫正远视力恢复至20/63，矫正后远视力为20/25（0屈光度球镜/?1.00屈光度柱镜×170度）。直至术后6个月，人工晶状体仍保持稳定且位置居中（图1，D和E）。

图1. 开放式多媒体模式
A：仰卧位时人工晶状体向上及向后脱位。
B：人工晶状体下侧触脚远端发生断裂。
C：在距离断裂触脚端约1毫米处进行缝线打结固定。
D：AS-OCT检查显示人工晶状体稳定且位置居中。
E：裂隙灯检查显示人工晶状体中央衍射环位置居中。

病例2：2025年7月，一名12岁男孩被发现有人工晶状体脱位伴触脚断裂。9年前，他因双侧晶状体脱位接受了双侧晶状体摘除术及前房玻璃体切除术，但未植入人工晶状体。其右眼未矫正远视力为20/50，矫正后远视力为20/20（+10.00屈光度球镜/?2.00屈光度柱镜×175度）；左眼未矫正远视力为20/63，矫正后远视力为20/20（+8.50屈光度球镜/?1.75屈光度柱镜×10度）。鉴于该患者强烈希望无需佩戴眼镜、矫正后视力良好且角膜散光分布正常，医生为其左眼实施了前房玻璃体切除术，以及三焦点环曲面人工晶状体（TFNT30，+13屈光度）的二次巩膜缝合固定。术后第一天，矫正后远视力为20/32，人工晶状体位置居中。然而术后21天，该患者左眼视力下降。其未矫正远视力及矫正后远视力均降至20/40。瞳孔散大后可见人工晶状体有轻微向后倾斜现象（图2，A）。结合病例1中触脚断裂的经验，我们推测人工晶状体脱位可能与缝线问题有关。手术探查结果同样显示，人工晶状体下侧触脚的远端在原缝合固定处发生断裂（图2，B）。对侧鼻上方的巩膜内缝线出现松动，随后取出了原有的人工晶状体。通过新的对称穿刺点，为该患者植入了新的三焦点人工晶状体（TFNT00，+13屈光度），并建议对术后角膜散光进行矫正（图2，C）。巩膜内隧道构建方法与病例1相同（图2，D）。直至术后6个月，该患者左眼未矫正远视力仍为20/32，矫正后远视力为20/25（+1.25屈光度球镜/?2.00屈光度柱镜×5度）。

图2. 开放式多媒体模式
A：仰卧位时人工晶状体鼻上方及向后脱位。
B：人工晶状体下侧触脚远端发生断裂。
C：在距离断裂触脚端约1毫米处进行缝线打结固定。
D：手术结束时人工晶状体中央衍射环位置居中。

讨论
关于AcrySof IQ疏水丙烯酸酯单件式L型触脚式人工晶状体的睫状沟巩膜缝合固定技术，Pan等人及Shao等人曾尝试该手术并报告了共计13例病例，这些病例均使用了Alcon公司的环曲面SN6AT系列人工晶状体，用于治疗外伤性无晶状体眼；在平均1年的随访期内未出现触脚断裂情况，这说明该手术技术的安全性和可行性。2,3 我们团队从2023年12月至2025年12月共完成了57例单件式C型触脚式人工晶状体的睫状沟巩膜缝合固定手术，其中包括32例使用Alcon公司生产的单件式疏水人工晶状体，以及25例使用Johnson & Johnson Vision公司生产的单件式疏水丙烯酸酯人工晶状体；这些手术的可行性、有效性及稳定性均已得到验证。本文报道的2例因缝线切割导致的人工晶状体触脚断裂病例，均涉及AcrySof IQ PanOptix单件式疏水三焦点人工晶状体。对这两名患者的初始巩膜缝合固定过程进行回顾后发现，固定部位存在凹陷，推测是由于缝线结过紧所致（图3，A和B）。在这两例中，发生断裂的均为最先植入的前侧触脚；手术过程中，这些人工晶状体是通过注入器及定位钩植入眼内的，没有过度牵拉缝线的情况，因此可排除因牵拉导致触脚断裂的可能性。开放式多媒体模式 图3. 开放式多媒体模式 A：由于缝线打结过紧，触脚在缝合固定处出现轻微凹陷。B：缝合固定处有明显的缺口。此前已有报道指出与人工晶状体触脚相关的并发症，主要包括触脚断裂及触脚与光学部分分离。现有文献中提到的导致人工晶状体触脚断裂的主要原因包括触脚被注入器卡住以及注入器破裂。大多数报道的断裂病例涉及三件式人工晶状体，也有个别关于晶状体板状触脚断裂的报道。4–8 至于疏水丙烯酸酯单件式人工晶状体的触脚断裂情况，所有29例报道的病例均涉及Bausch & Lomb公司的Envista MX60人工晶状体。所使用的缝线包括6/0和10/0聚丙烯缝线、Gore-Tex缝线以及Prolene缝线，术后断裂发生时间在4天到7个月之间。所有病例均归因于缝线张力过大以及缝线结过紧。9–11 目前，除了Envista MX60之外，尚无其他疏水丙烯酸酯人工晶状体出现触脚断裂的报道。我们推测触脚断裂的产生机制如下：首先，就疏水丙烯酸酯人工晶状体的热机械性能而言，玻璃化转变温度代表着非晶态材料从刚性玻璃态转变为柔软橡胶态的温度；材料的玻璃化转变温度越低，其变形和折叠的难度就越小。疏水丙烯酸酯人工晶状体的玻璃化转变温度接近室温；干燥状态下的此类人工晶状体具有更高的应力及抗拉强度，而处于水环境中的则具备更好的可变形性。12,13 因此，应避免过度牵拉干燥状态下的人工晶状体，建议使用平衡盐溶液来保持人工晶状体在缝线打结过程中的水分含量，从而减少脱水导致的强度差异。14 此外，缝线粗细也可能与人工晶状体触脚断裂有关；较细的缝线更有可能对疏水丙烯酸酯人工晶状体产生切割力，这种现象被称为“奶酪导线效应”。9 此外，选择人工晶状体触脚上的缝合固定位置也至关重要；固定位置应靠近触脚的最大直径处，这样才能有效降低缝线张力，避免持续牵拉触脚。近年来，人们越来越关注可调节的6-0聚丙烯带翼技术，该技术可用于人工晶状体复位及巩膜固定，是一种处理晶状体半脱位的相对快速简便的方法。15 尽管手术中使用的缝线更粗更结实，且无需打结，从而减少了对手工晶状体的切割力，降低了触脚受损的风险。不过，这种手术方法更适合闭环式人工晶状体以及囊袋内半脱位的开环式人工晶状体（单件式或三件式设计）。而在中国，具有闭环式触脚的多焦点人工晶状体并不常见。因此，在本文报道的2例病例中，我们无法使用该技术来复位脱位的人工晶状体。相反，我们选择在人工晶状体触脚尖端用9-0缝线打结，然后让缝线在巩膜层间反复穿行，以此来固定人工晶状体。这种单件式C型触脚式人工晶状体通常适用于囊袋内植入。由于中国缺乏适合巩膜缝合固定的多焦点人工晶状体型号，将其用于没有囊膜支撑的患者进行巩膜缝合固定属于超说明书使用，尽管患者强烈希望无需佩戴眼镜，但仍需考虑相关的伦理问题。过度紧绷的缝线打结可能会对手工晶状体材料产生切割力，从而导致触脚断裂。总之，在使用这种类型的人工晶状体进行睫状沟巩膜缝合固定时必须格外谨慎，必要时需严格控制缝线结的张力。

已知情况
由于没有后囊膜支撑的患者对多焦点及环曲面人工晶状体有需求，某些单件式L型触脚式疏水丙烯酸酯人工晶状体被超说明书用于睫状沟的巩膜缝合固定。尽管大多数报道的疏水丙烯酸酯人工晶状体在巩膜缝合固定后都能保持良好稳定性，但也已有文献记载了因缝线切割导致触脚断裂的病例，而且涉及的仅限于Envista MX60这款人工晶状体。

本文的贡献
当过度紧绷的缝线打结对手工晶状体材料产生切割力时，将单件式L型触脚式疏水丙烯酸酯人工晶状体用于睫状沟巩膜缝合固定可能会导致触脚断裂。这一并发症还可能与缝线规格及缝线张力水平有关。建议在采用单件式L型触脚式疏水丙烯酸酯人工晶状体进行睫状沟巩膜缝合固定时务必谨慎操作，并在手术过程中严格控制缝线结的张力。