ELK渐进式热身序列作为早期活动能力的操作性定义及胸骨切开术后最大自主行走能力的预测指标

《Journal of Acute Care Physical Therapy》：ELK Progressive Warm-up Sequence as an Operational Definition of Early Mobility and Predictor of Maximal Independent Gait After Sternotomy

　　背景：心脏手术后的早期活动有助于改善康复情况，但究竟哪些具体的物理治疗干预措施最能提升患者的早期行走能力，目前尚不明确。尽管早期活动被广泛推荐，但很少有研究探讨结构化的准备策略如何影响功能恢复效果。本研究采用一种新的临床方案——卡瓦诺渐进式热身序列，并将其与常规的物理治疗指导下的活动方式进行了比较。

方法：该研究在摩尔地区医院里德心脏中心的心血管与胸科重症监护室开展，属于一项回顾性病例对照研究。研究分析了2018年1月1日至2023年12月31日期间接受胸骨切开术患者的电子病历数据。纳入标准为由三位心脏外科医生中的一位负责治疗的患者。从术后首次物理治疗中提取的指标包括行走距离、评估时长、出院建议以及达到出院标准所需的总体物理治疗次数。

结果：在1614名符合条件患者中，712人在术后第一天接受了常规的物理治疗指导下的活动，902人则采用了卡瓦诺渐进式热身序列。经过筛选后，常规护理组有696名患者，而卡瓦诺序列组则有879名患者用于比较。卡瓦诺序列组的评估时长更长，为41.98分钟，而常规组为31.62分钟，差异具有高度显著性（P<0.001）。采用卡瓦诺序列的患者在术后首次行走的距离更远，为203.7英尺，而常规组仅为112.5英尺，差异同样显著（P<0.001）；此外，前者所需的总体物理治疗次数也更少，为6.04次，而常规组为7.26次，差异显著（P<0.001）。同时，更多采用卡瓦诺序列的患者被建议在辅助下居家出院，比例分别为83.9%和75.4%，差异显著（P<0.001）。行走距离与出院建议之间存在中度正相关关系，相关系数为0.31。

讨论：与常规的物理治疗指导下的活动方式相比，采用标准化的渐进式热身序列有助于提高心脏手术患者术后首次行走的能力，减少总体物理治疗次数，且更有助于患者独立出院。这些研究结果表明，结构化的术前准备策略能够影响术后早期的功能恢复情况以及出院计划制定。在60.62%的常规护理疗程中记录了辅助设备使用或上肢支撑的情况，而KPW序列组这一比例为27.46%，两组之间相差33.16个百分点（P < .05）。常规护理组中短距离移动的情况更为常见。有42.4%的常规护理组患者需要从床到椅子的转移或行走距离小于50英尺，而KPW序列组中这一比例仅为21.07%。

表1：术后初次疗程结果
| 结果 | 常规护理组（n = 696） | KPW序列组（n = 879） | P值 | 效应大小 |
|------|---------------------|---------------------|-----|----------|
| 评估时长，分钟（均值±标准差） | 31.62 ± 15.84 | 1.98 ± 16.2 | <.001 | d = 0.33 |
| 行走距离，英尺（均值±标准差） | 112.5 ± 108.82 | 203.7 ± 117.4 | <.001 | d = 0.80 |
| 行走距离中位数，英尺（四分位距） | —— | —— | <.001 | r = 0.49 |
| 记录到使用辅助设备或上肢支撑，人数（%） | 422人（60.62%） | 241人（27.46%） | <.001 | —— |
| 需要从床到椅子转移或行走距离小于50英尺，人数（%） | 295人（42.4%） | 185人（21.07%） | <.001 | —— |

其中，行走距离数据是基于排除了行走距离为零的受试者后的最终分析样本得出的。

物理治疗疗程的使用情况
与常规护理组相比，KPW序列组实现出院目标所需的物理治疗疗程更少（见表2）。干预组平均需要6.04 ± 3.25次疗程，而常规护理组平均需要7.26 ± 4.12次疗程（P < .001）。分布分析显示，干预组完成治疗的時間更早。在4次疗程内，KPW序列组有59.9%的患者实现了治疗目标，而常规护理组这一比例为38.8%。相反，常规护理组中有更多患者需要6-9次疗程（31.0%对比16.0%）。累积分布分析也证实了干预组完成治疗的時間更早（P = .006）（见图1）。

表2：治疗效率、出院建议及与初始行走距离的关系
| 结果 | 常规护理组 | KPW序列组 | P值 |
|------|-----------|-----------|-----|
| 达到出院目标所需的物理治疗疗程数，均值±标准差 | 7.26 ± 4.12 | 6.04 ± 3.25 | <.001 |
| 在4次疗程内达到治疗目标的患者人数（%） | 270人（38.8%） | 527人（59.9%） | <.001 |
| 出院建议：在家中接受辅助 | 526人（75.53%） | 739人（84.10%） | <.001 |

图1：物理治疗疗程分布情况。

出院建议
关于治疗效率、出院建议以及行走距离与出院建议之间关系的结果分别见表2和表3。与常规护理组相比，接受KPW序列治疗的患者更有机会被建议在家中接受辅助出院（84.10%对比75.53%）。两组之间8.57个百分点的差异具有统计学意义（P < .001；95%置信区间为4.61%-12.52%）。卡方分析表明，KPW序列干预与出院建议类别之间存在显著关联（χ2 = 89.47，P < .001）。

表3：初始行走距离与出院建议之间的关联
| 分析类型 | 相关系数 | P值 |
|----------|----------|-----|
| 皮尔逊相关系数（r） | 0.31 | <.001 |
| 斯皮尔曼相关系数（ρ） | 0.37 | <.001 |

其中，KPW表示Kavanaugh渐进式热身序列；PT表示物理治疗；SD表示标准差。出院建议是在术后初次物理治疗评估时记录的。相关系数反映了初始行走距离与出院建议评分之间的关系。

行走距离与出院建议之间的关系
相关分析表明，两组之间行走距离与出院建议评分之间存在统计学上显著的适度正相关关系（见表3）。总体皮尔逊相关系数为r = 0.31，对应的斯皮尔曼相关系数为ρ = 0.37（两者均P < .001）。针对不同组的分析也显示了类似的关系。在常规护理组中，相关系数分别为r = 0.33和ρ = 0.38（P < .001），而在KPW序列组中，相关系数分别为r = 0.28和ρ = 0.35（P < .001）。

定性文档分析
对治疗师文档的定性分析显示，两组在临床观察方面存在差异。KPW序列组中的记录经常提到呼吸指导、肩带放松以及为姿势恢复和咳嗽而设定的结构化站立休息时间。相比之下，常规护理组中的记录则更多描述了运动能力受限的情况，包括步态不稳、需要持续指导、离心控制能力差以及步幅缩短等。

结论
这项回顾性病例对照研究表明，在胸骨切开术后的患者中，采用KPW序列治疗相比常规护理能带来更大的初始行走距离、更少的总物理治疗疗程，以及更高比例的居家辅助出院建议。接受KPW序列治疗的患者在术后初次疗程中的行走距离明显大于接受常规护理的患者。对治疗师文档的定性分析也表明，两组在运动表现方面存在差异，常规护理组中的记录更多描述了步态不稳定、控制能力受损以及持续需要指导的情况，而KPW序列组中的记录则更多体现了治疗师在运动任务中指导患者采取特定动作策略及提供姿势指导。尽管这些定性观察并未经过正式量化，但它们为结构化预备干预可能不仅影响行走距离，还能影响胸骨切开术后早期运动控制的可能性提供了依据。这些发现进一步支持了现有文献中关于心脏手术术后应尽早进行活动的观点，表明初期运动训练的内容和结构可能会影响患者的功能表现，而不仅仅取决于开始活动的时间。虽然以往的研究强调了在24小时内尽早下床活动，但很少有研究探讨在开始行走之前进行结构化预备策略的作用。因此，这些发现表明，早期运动的结果可能不仅取决于何时开始活动，还取决于患者为运动任务所做的准备程度。

KPW序列组的评估时长更长，但实现出院目标所需的物理治疗疗程总数却更少。这种模式可能表明，更为全面的初期运动训练有助于后续治疗的效果。也有可能是初期训练时长的增加本身就提升了患者的早期功能表现，而与具体的干预内容无关。由于本研究为回顾性研究，因此无法确定资源利用情况或因果关系。

在评估时，有更大比例的KPW序列组患者被建议居家辅助出院。虽然实际出院地点的数据不可用，但评估时的出院建议被用作预测患者出院需求的替代指标。此前在心脏手术后的急性护理研究中也发现了早期行走能力与出院地点之间的关联。本研究中观察到的行走距离与出院建议之间的适度正相关关系，进一步证明了早期功能能力作为术后恢复进程指标的临床意义。

两组之间的主要区别在于KPW序列组采用了基于标准的结构化术前神经肌肉和平衡训练。这些发现表明，系统化的术前准备可能影响患者的即时行走能力和早期出院计划。重要的是，这些结果并不意味着常规护理没有治疗效果。相反，它们表明在开始行走之前进行结构化训练可能会带来早期功能表现的显著差异。随着心胸外科重症监护室中早期运动的实施越来越注重多学科协作，明确界定物理治疗师所使用的结构化临床推理和训练策略，有助于区分专业的康复干预与一般的活动启动措施。

需要注意的是，这项研究存在一些局限性。回顾性设计限制了因果关系的推断。提取的数据集中没有基线人口统计信息和合并症数据，因此无法评估两组基线特征的差异。同样，提取的数据集中也没有基线生理准备状态信息，如评估时的意识水平和医疗稳定性，因此也无法对两组进行比较。组别分配是根据治疗师的工作安排而非随机分配的，这可能引入了未被测量的混淆因素。此外，负责评估和治疗随访的治疗师可能为同一人，这意味着除了初次疗程外，各组的暴露情况并非完全独立。由于缺乏后续疗程的数据，无法进一步分析两组在平均行走距离、独立性水平以及出院建议更新方面的差异。由于数据集中没有最终的出院地点信息，因此出院建议被用作替代性结局指标。此外，依赖文档记录的变量也可能受到不同治疗师操作方式的影响。

未来的研究应采用前瞻性设计，纳入患者的基线特征信息，确认实际的出院地点，长期跟踪患者在后续术后治疗过程中的行走能力变化，并评估其长期功能表现。在其他重症监护室和急性护理机构中研究KPW序列疗法，有助于确定其普遍适用性、临床价值，以及其对出院计划和医院资源利用的可能影响。