灾难应对：紧急情况下物理治疗师的行动指南

《Journal of Acute Care Physical Therapy》：Disaster Response: Emergency Practice Physical Therapist Call to Action

　　自2001年9月11日恐怖袭击以来，灾难规划便成为医院应对患者激增状况的必要措施。人为引发的灾难以及自然灾害带来的影响日益严重，给整个社区带来了巨大冲击。医疗系统要有效应对这些事件并保持韧性，就需要提前做好规划，能够迅速从日常运营转向危机管理。传统上，医院的应对机制过度依赖少数几名专业人员，这种模式已不再适用且难以持续。真正的社区级规划应当充分利用整个社区的资源和技能，包括急诊科的物理治疗师等非传统医疗人员，共同参与应急工作。物理治疗师不能再等待他人认可他们的专业能力，而应主动发挥作用，为灾难应对贡献力量。

灾难是指由于危险事件导致社区功能突然中断，进而引发人员、物质、经济及环境方面的损失。所谓危险，则是指那些会导致生命丧失、伤害、健康问题、财产损失或社会经济秩序混乱的过程、现象或人类活动。在美国，为了便于讨论，灾难被分为三类：自然灾害、人为/技术事故以及人为因素引发的灾难（见表1）。灾难会对人口造成影响，使得服务需求远远超过现有资源。在医疗系统中，“大规模伤亡事件”与“患者激增事件”这两个术语可以互换使用。灾难医学是一门融合了多种医疗专业的学科，旨在在灾难发生期间满足幸存者的医疗需求，同时促进应急管理领域各专业之间的协作。要将物理治疗和康复服务纳入灾难医学体系，首先需要了解灾难处理的四个阶段：预防、准备、响应和恢复（见表1和表2）。

表1. 不同类型的危险
危险类型 | 例子
--------------|------
自然灾害 | 飓风、洪水、野火、龙卷风、高温、严寒、传染病
人为/技术事故 | 停电、网络安全问题、水坝崩溃、桥梁/道路损毁、化学、生物、放射、核威胁
人为因素 | 枪击事件、恐怖主义、战争/冲突、气候变化

表2. 灾难处理流程及相应任务
处理阶段 | 需要完成的任务和活动（并非全部）
--------------|-------------------------------
准备阶段 | 制定应急计划、提升团队能力与培训、建立预警系统、实时监控局势、储备物资、确保通信渠道的冗余性、制定相关流程及停运处理方案
响应阶段 | 提供医疗服务、稳定局势、发布公开信息、满足紧急援助需求、提供心理健康急救服务、合理管理资源、加强多方协作
恢复阶段 | 恢复医疗系统的正常运转、解决公共卫生问题、处理心理健康问题、修复基础设施
减灾阶段 | 开展事后分析、进行风险评估、识别新的危险源、降低患者激增事件带来的影响

随着大规模自然灾害越来越频繁，公共卫生紧急状况不断出现，医院系统也面临着大量伤亡或患者激增的挑战，此时医院不能再忽视那些经过专业训练的重要人才——物理治疗师。从整体来看，物理治疗师在患者行动能力评估、针对残疾患者的无障碍设施了解、疾病鉴别诊断能力、患者流管理、出院计划制定、分诊支持以及资源管理等方面的专业素养，使他们成为有效应对危机的关键力量。然而，在灾难处理的各个阶段中，物理治疗师的角色尚未得到明确界定，这成为了他们无法积极参与早期应急工作的障碍。

本文旨在为物理治疗师指明最直接的途径，让他们能够参与到国内的灾难应对工作中。同时，也呼吁该行业借鉴国际上的灾难应对模式，明确并提升急诊科物理治疗师在灾难初期救援中的作用。通过这样的努力，物理治疗师群体可以为危机期间的医疗系统带来更高效的响应能力。

**存在的问题**

医院通常被视为社区正常运转的基石，人们期望它们即便在面临重大灾难或危险事件的影响时，仍能维持正常功能。为了应对突发的大量患者涌入，医院需要依靠临床专业知识、团队协作以及系统性协调措施，才能在快速变化的环境中保持韧性。过去十年间，导致灾难发生的大规模危险事件频率不断增加。医院和院前急救系统不得不对大量患者进行分诊，以判断其生存可能性。如此大量的幸存者涌入，无疑会给医疗资源带来巨大压力。美国的应急和灾难管理模式要求采取全面的风险防范策略，并遵循国家准备目标，推动整个社区的参与。相关法规要求医院必须制定计划，以应对这类突发情况带来的运营挑战。传统的医院应急计划通常假设在灾难发生时会有40%的员工缺勤，因此往往过度依赖急诊科的资源，优先安排急诊科员工先满足自身需求，然后再寻求外部支援。虽然灾前对员工进行跨岗位培训是一种有效的应对策略，能够在短时间内满足人力资源需求，但由于员工需要在不同岗位之间频繁调动，面临着更高的安全风险，因为他们要在陌生的环境中改变工作流程并适应新环境，因此这种做法并不被鼓励。在患者激增的情况下，也不建议让“新”员工进入急诊科工作。因为根据患者受伤情况的复杂性，那些接受过跨岗位培训的员工可能还需要留在原来的科室，因为他们的“原属”科室也有紧急任务需要处理，比如外科和重症监护室。

为了解决这些问题，那些在临床科室工作的物理治疗师和物理治疗助理应继续留在这些科室，充分发挥他们的专业技能，包括在急诊科的工作。目前，全国各地急诊科的物理治疗实践模式差异较大，很大程度上依赖于个体层面的倡导，才能建立起专门的物理治疗项目。虽然在患者激增时，门诊部的物理治疗师可能不会被调往急诊科，但他们仍然可以协助管理患者流动、加快患者出院速度，同时帮助处理那些因护理人员被调往急诊科而产生的护理需求。如果将物理治疗师重新分配到急诊科，他们依然能够安全有效地管理观察室或短期住院室的 Patient流量，因为这些患者已经经过了稳定性评估，正在等待进入后续的常规治疗流程。提前开始提供物理治疗服务，有助于推动患者进入下一阶段的护理流程，这可能包括在不同科室之间转运或安排出院。这样做不需要对治疗师进行额外的技能培训，但让他们了解急诊科的资源状况则十分必要。不过，急诊科工作人员在危机时刻往往不愿意指导外部人员，这也是阻碍实践模式改革的原因之一。

全国各地的医院急诊科每天都面临着大量非紧急病例的需求，还有许多患者需要长时间等待才能离开急诊科。这些患者同样需要得到照顾，会成为制约应急响应能力和患者处理效率的瓶颈。这时，物理治疗师就可以承担起这部分非紧急患者的护理工作，由驻扎在急诊科的物理治疗师负责他们的持续护理。提供点对点的护理服务或直接护理服务其实属于初级物理治疗师培训的内容，但关于出院流程的知识，包括医保对于患者转院的限制，大多需要在工作中学习，或者通过与急诊科的病例管理师或社会工作者密切合作才能掌握。在宣布灾难状态时，医保相关的限制可能会暂时免除，但这取决于是哪一级政府发布了灾难声明。

**医院相关方**

医院的运营领导层，包括应急管理人员、安全主管、业务连续性规划人员、医疗主管以及护理部门负责人，会共同制定应急响应计划，其中包括应对患者激增的专项计划。各相关方都会提出自己的意见，以确保在面临患者激增时医院能够持续运作，但这些计划的制定过程中往往没有康复领域的代表参与，导致物理治疗师在应急工作中的角色只是被默认存在，而非基于充分了解其能力的安排。我们需要争取在决策过程中有发言权，以便更好地参与相关流程和规范的制定。目前，关于康复人员在医院灾难应对中的角色，传统规划往往认为他们只是负责缓解医院科室的压力、协助患者转运，却未能认识到或充分利用物理治疗师的专业能力，让他们能够提供即时的临床护理。以急诊科为重点的应急计划也是如此，没有为物理治疗师设定明确的角色。由于医院急诊科的灾难应对计划中没有明确且合理的物理治疗师角色定义，导致护理人员承担了过重的护理负担，而他们的技能本应更多地用于照顾那些遭受严重伤害的幸存者。

由于大规模患者激增的灾难往往会在几乎没有预警的情况下发生，因此医院的员工应急预案通常需要具备一定的灵活性。而在正常情况下，急诊科就已经面临着较高的服务需求，一旦发生患者激增事件，就需要迅速调整现有的工作方式，这无疑会进一步增加工作压力。即便如此，仍然需要有具备专业能力的员工在紧急情况下提供护理服务。传统的规划模式倾向于要求具备相同资质的医护人员之间进行一对一的调配，比如护士之间互相支援。不过，另一种可能提高员工可用性的方法，就是充分利用急诊科内其他医疗人员的专业技能和执业范围。这就需要医院管理层进一步了解现有物理治疗师的能力，以便更好地发挥他们的作用。我们必须更加积极地为自己以及整个专业群体发声，向那些负责制定医院规章制度的管理者和规划者阐述我们的需求。我们不能再一直等待同行们首先认可我们的价值与贡献。在疫情紧急状态下，针对人力资源短缺的应急规划已经变得极为重要，而当同时发生野火、龙卷风或飓风等灾难时，这种情况会更加复杂，因为全国范围内都存在着护士短缺的问题。继续依赖传统的员工调配模式已经不可持续。在面对医疗需求激增的情况时，我们不能继续孤立地行事。

近年来，物理治疗师在各地医院急诊科中的身影越来越常见，他们为提升医疗服务的质量带来了显著的价值。物理治疗师不仅提高了患者的处理效率，减少了不必要的住院情况，缩短了患者在急诊科的停留时间，还提升了患者和医护人员的满意度。在急诊科配备物理治疗师，使得医生和其他医疗人员能够在适当的时间，将非紧急的护理需求交给合适的医护人员处理。这一原则在平时就已经得到了应用，具有可扩展性，在患者激增的情况下也应加以利用，从而最大限度地提升应急能力和医院的服务容量。如果在制定急诊科灾难应对计划时没有物理治疗师的正式代表，那么尽管他们已经证明了自身的作用，却依然无法参与应急准备和响应工作。

在急诊科配备物理治疗师确实会增加医院的招聘成本。虽然住院治疗服务本身通常不会为医院带来直接的经济收益，但从长远来看，由于上述各种问题的减少，医院可以节省成本，从而获得实际收益。如果因为员工需求增加而导致加班或工资差距扩大，所有相关从业者都需要承担额外的费用，不过还需要进一步收集数据，以便更准确地了解相关情况。还可以通过进一步的财务分析，比较在急诊科配备物理治疗师与不配备物理治疗师时的成本差异，从而更清晰地了解其对患者和医院系统的短期及长期益处。

**共同分担护理负担**

在美国，通常采用基于患者伤情严重程度的分层分诊系统。START分诊法（红色、黄色、绿色标签）就是其中一种常用的分类方式。分诊会在多个环节进行，包括患者首次接触急救人员时、到达医院后、在急诊科内部，以及在实际处理过程中，以此作为决策的依据。红色标签表示患者伤势极其严重，无法自行行走；黄色标签表示患者状况稳定，但无法行走；绿色标签则表示患者能够自行行走或仅有轻微伤势。分诊的优先级并非基于患者具体的受伤类型、疾病状况、既往病史或潜在健康问题，而是基于他们在某一时刻的医疗稳定性。医院所采用的分类系统应与当地及区域内的合作伙伴保持一致，包括邻近的医院和紧急医疗服务机构；不过，全国范围内并没有统一的分类标准。受伤的存在并不决定是否会致残；然而，未能在恰当的时间提供适当的护理，则可能导致并发症，进而引发更严重的后果。大约6%的灾后幸存者会在受伤后出现新的残疾。康复服务提供者的目标就是解决这些功能障碍，以降低残疾发生率。在应急响应初期就纳入物理治疗服务，有助于为那些因后续就医问题而最容易致残的非重症伤员提供帮助，同时也能让他们尽早获得原本可能无法得到的康复服务。将物理治疗整合到最初的接诊环节中，还有助于提升已有残疾患者的功能恢复水平，从而更好地遵守《美国残疾人法案》以及1973年《康复法案》第504条等相关法规的要求。传统的急救人员，如急救护士、医生/助理医师以及护理人员，负责对所有急诊科患者进行分类、评估和管理，还包括对等待治疗的幸存者进行持续监测。当工作人员资源超负荷运转时，就容易出现错误，也更容易错过患者病情变化的情况。在应急高峰期，这些传统急救人员应更加专注于处理严重伤害和实施挽救生命的干预措施，而不应把精力分散到其他有能力且具备相应资质的工作人员身上。在急诊科工作的物理治疗师能够很好地满足日益增长的医疗筛查、分类/重新分类以及对可自行行走的轻伤患者的管理需求。对这类患者的护理和管理工作应包括但不限于：伤口处理、伤情识别、夹板固定与稳定处理、肌肉骨骼损伤的治疗、步态训练以及提供耐用医疗设备、协调后期康复服务或转诊建议、神经系统检查与干预、心肺功能筛查、对患者病情变化的持续监测、患者教育与自我管理指导，以及为那些有特殊就医需求的人士争取权益。对于可自行行走的伤员而言，分类上的矛盾在于：如果他们还能行走，就认为不需要立即接受治疗，往往只能等待，或者如果有条件的话被转送到其他地方接受治疗。很多人需要等待很长时间，有些人会选择前往其他医疗机构，还有人则会被建议回家后随访主治医生。鉴于当前医疗保健融资方式的变动以及获取初级医疗服务所需等待时间的延长，幸存者们很可能会继续等待治疗，或者完全推迟后续护理，从而增加出现并发症的风险。对于那些仍留在急诊科等待住院治疗或手术干预的患者，物理治疗师可以通过协助应对应急高峰期的工作负荷，来分担原本由医生和护士承担的任务。在医院遭遇灾难时，急诊科的物理治疗师需要具备快速评估患者状况、提供及时适当的治疗，以及开展早期伤情教育的能力，以此减少并发症、避免不必要的住院治疗，并协助安排后续护理。这些技能虽属于初级从业者的必备能力，但要高效地大规模应用，还需要通过大规模伤亡事件培训来提升技能水平。目前的初级物理治疗师教育课程并不包含正式的分类培训。分类实际上是一种基于算法的分类流程，可以通过即时培训的方式进行传授，这是灾难期间快速提升人员技能的常用策略。尽管物理治疗专业学位课程会让学生接触一些急性损伤的处理方法，但在灾难或应急高峰期的实际工作中，还需要进一步的职业发展培训，内容应包括创伤评估、骨折的识别与处理，以及在高压环境下的决策能力。基本的夹板固定技术是物理治疗师教育的一部分，未来若能进一步学习如何通过夹板固定实现骨折稳定及石膏固定，将对实际工作大有裨益。目前物理治疗师群体已有一些专门的职业发展课程，可以弥补部分教育上的不足。展望未来，物理治疗师在医院的急诊和灾难应对工作中的角色，应侧重于作为初级医疗服务提供者，负责急性损伤的识别与处理、慢性病的管理、早期干预以及健康教育。在恰当的时间由合适的提供者开展早期康复，有助于降低残疾发生率并改善临床治疗效果。初级医疗服务的直接获取限制、医疗机构自身的限制以及保险方面的限制，都可能影响急诊科的日常运作。在宣布进入灾难状态时，或许会有一些特别措施来打破这些限制，但这需要由各州来推动。此外，还需要通过更多的立法倡导工作，以减少灾难状态下对物理治疗师执业的限制。未来还需要进一步研究，以了解国内灾难中可自行行走的伤员的损伤处理效果以及他们的残疾结局。要使物理治疗师能够参与到最初的接诊环节中，就需要有强大的职业倡导力量以及数据收集工作，为优化运营提供支持，进而为更广泛的整合提供依据。急诊科的灾难应对工作需要康复服务提供者积极参与，明确具体的职责，充分发挥他们的专业技能、临床能力以及协同作用。为物理治疗师设定具体的应对职责，应由最了解这一职业且愿意在专业领域做到最好的人来制定。世界物理治疗协会的一项调查指出，灾难教育与培训是目前教育计划中的明显短板。在应急高峰期让物理治疗师积极参与到医院急诊室的应对工作中，也是目前系统层面存在的不足，而物理治疗师正是具备相应培训条件来填补这一空缺的群体。虽然目前这并非美国物理治疗协会的战略重点，但该行业的专业人士正在多个领域开展基层努力，包括国际医疗、急性护理、运动医学以及初级医疗等领域。目前，针对医疗专业人员的灾难医学方面的正规学术教育和培训，并不属于初级从业者的标准要求。尽管美国有一些灾难医学的研究生课程，但这些课程的培训内容和重点主要针对医生、护士和护理人员。物理治疗专业的学术课程有机会拓展课程设置，以弥补灾难医学知识方面的不足，或者与现有的灾难医学课程更紧密地合作，让物理治疗师的角色得到体现。急诊科的物理治疗师处于独特的地位，能够在灾难医学工作中发挥作用，为提高应急响应能力、扩大服务规模以及提升工作效率提供即时的支持。如果我们仍然不在急诊科中出现，或者我们的重要作用未被认可，那我们就会继续被排除在联邦层面的灾难应对工作之外。要在国家层面上获得认可，成为灾难医疗援助团队的一员，首先需要在地方层面积极投入。要想改变现状，我们就必须保持存在感、展现自身价值，并有明确的行动目标。我们必须明确自己在灾难医学中的角色，证明自己有资格参与其中。表3. 物理治疗师应采取的行动措施1. 将康复服务纳入医院急诊科的灾难应对规划中2. 参与针对灾难应对的专项培训，并与医疗系统实现整合3. 开展跨专业的灾难应对培训，并与医疗系统实现整合4. 明确物理治疗师在灾难应对初期作为最初接诊者的角色5. 在紧急资源需求清单中列入物理治疗师的服务6. 为灾难应对中的临床和非临床岗位制定学习计划7. 解决制约物理治疗师服务的法律障碍8. 收集相关数据，以便进一步研究和改进