外周静脉导管并发症：6份参考文献的比较分析

《Journal of Infusion Nursing》：Peripheral Intravenous Catheter Complications: A Comparative Analysis of 6 Reference Documents

　　目标：本研究旨在分析当前基于证据的欧洲范围内关于外周静脉导管使用的良好临床实践标准，以确定这些标准是否能够满足临床医生对于预防和管理外周静脉导管相关并发症的明确、标准化指导的需求。方法：筛选出符合既定纳入标准的参考文献并进行分析。根据作者的专业知识以及科学文献的支持，系统地搜索可能与预防/管理外周静脉导管相关并发症相关的术语。构建矩阵以直观显示各指南在预防和管理术语方面的共识程度，并提出优化全欧清晰度与标准化的建议。结果：少数欧洲参考文献将外周静脉导管纳入其范畴，且仅有少量经过质量评估。所有参考文献均未遵循既定的GRADE证据评级框架。不同文献之间存在术语模糊现象，且有许多作者认为对预防和管理并发症至关重要的术语被遗漏。结论：需要一份以英语编写的欧洲指南，用于预防外周静脉导管相关并发症，该指南应采用共识性术语，并具备标准化、系统化且透明的证据评级方法。背景：外周静脉导管包括短外周导管、长外周导管和中线导管，是临床实践中最常用的静脉输液装置，也是医疗环境中最常见的侵入性操作之一。据报道，其并发症发生率为35%至50%，不过不同研究之间存在的术语和定义不一致可能是导致这一差异的原因。局部并发症如静脉炎、导管移位、渗漏、外渗以及导管相关性血流感染较为常见，会给患者、护理人员以及医疗系统带来沉重的经济和临床负担。并发症的高发还会增加治疗成本并延长住院时间。为确保患者安全，临床医生需具备预防并发症、识别症状、选择适当干预措施以及尽量减少外周静脉导管相关危害的能力。为此，各类参考文献中汇总了关于并发症预防、评估和管理的最佳实践标准。医学研究所将临床实践指南定义为“包含建议的陈述，这些建议旨在优化患者护理，其制定基于对证据的系统性回顾以及对替代护理方案利弊的评估”。此类指南必须包含：针对特定临床问题及其证据强度的研究证据的系统回顾；以及将证据与关于替代护理方案利弊的价值判断相结合的建议。目前，欧洲尚不存在一份使用统一术语且具备系统化、透明化证据评估流程的英语版指南，用于预防外周静脉导管相关并发症。方法：作者团队由来自5个欧洲国家的5名资深血管通路护理专家组成，包括麻醉师、介入放射科医师、静脉治疗护士长及外科医生。他们曾在血管通路相关领域的多篇同行评审论文中担任第一作者，并在国内外血管通路学术会议上发表过演讲。这些作者还有过组建国家血管通路协会、培训持证静脉治疗护士以及参与指南编制的经验。2021年，这些作者开始探讨基于各类欧洲参考文献制定一份关于预防和管理外周静脉导管相关并发症的共识文件的必要性。2021年12月至2024年12月期间，他们召开了多次线上和线下会议，对这些参考文献进行系统分析。参考文献的筛选：作者们制定了纳入标准，以筛选出聚焦于外周静脉导管的参考文献。由于针对外周静脉导管的指南直到近期才受到重视，因此未设定发表时间限制。仅纳入了英文版本的文献，因为诸如GRADE工作组之类的证据分级框架通常依赖英文资料。因此，分析过程采用了英文搜索词。其他纳入标准还包括：文献必须是各国采用的指南；涵盖范围必须包含外周静脉导管；指南必须源自欧盟成员国；文献必须经过规定的质量评估流程；且指南应以证据为基础，而非单纯基于共识。经过全面搜索，共找到12份欧洲参考文献（见表1）。其中，有5份符合所有纳入标准，被选为比较分析对象：《欧洲关于外周血管通路装置正确指征与使用的建议》（ERPIUP）、法国医院卫生与感染预防委员会（KRINKO）的文件、《成人临时静脉治疗临床实践指南》（CPG）、《医院内预防医疗相关感染的国家级循证指南》（epic3）以及《输注治疗标准》（RCN）。表1：用于分析的指南/参考文献来源标题发表年份是否有英文版本是否为各国或国际上采用的指南是否涵盖外周血管通路是否为欧洲相关文件是否经过规定的质量评估流程是否以证据为基础还是基于共识被选为比较分析对象欧洲ERPIUP《欧洲关于外周血管通路装置正确指征与使用的建议》2021年是是是是是基于证据且基于共识是法国SF2H法国医院卫生协会2019年否是是是是基于证据否德国KRINKO医院卫生与感染预防委员会2017年是是是是是基于证据是意大利Minerva Medica2018年是否是是是基于共识否意大利SIAARTI意大利麻醉、镇痛、复苏与重症监护协会2020年否否是是否基于共识否西班牙CPG《临床实践指南》2014年是是是是是基于证据是西班牙Phlebitis Zero2018年否否是是否基于共识否西班牙SEIMC西班牙传染病与临床微生物学协会2016年否否是是否基于共识否英国epic32014年是否是是是基于证据是英国NIVAS英国国家输注与血管通路协会2021年是否否是否基于共识否英国RCN英国皇家护理学院2016年是是是是是基于证据是美国INS美国输注护士协会2024年是是是否a是基于证据且基于专家共识是缩写：CPG，临床实践指南；ERPIUP，欧洲关于外周血管通路装置正确指征与使用的建议；INS，输注护士协会；KRINKO，医院卫生与感染预防委员会；NIVAS，英国国家输注与血管通路协会；RCN，英国皇家护理学院；SEIMC，西班牙传染病与临床微生物学协会；SF2H，法国医院卫生协会；SIAARTI，意大利麻醉、镇痛、复苏与重症监护协会。a虽然INS并非以欧洲为重点，但许多没有自身指南的欧洲国家将其作为标准采用。因此，出于本研究目的，审稿人决定将其纳入参考文献。尽管纳入标准之一规定指南必须源自欧盟成员国，但美国输注护士协会的《输注治疗实践标准》也被纳入。尽管该标准是在美国制定的，但许多没有本国指南的欧洲国家也广泛采用或参考它。因此，为全面、可比地呈现与欧洲外周静脉导管管理相关的循证标准，认为将其纳入十分必要。这一筛选过程确保了分析重点放在欧洲范围内最相关、应用最广泛的预防和管理外周静脉导管相关并发症的指南上。并发症：作者根据常见程度选择了9种外周静脉导管并发症作为分析对象，分别是导管阻塞、导管相关性血流感染、局部感染、导管移位、静脉炎、血栓性静脉炎、血栓形成、药物外渗以及组织浸润。与并发症特征相关的术语：作者结合自身专业知识以及科学文献的支持，确定了46个最可能与预防和管理目标外周静脉导管并发症相关的术语（见表2）。表2：与并发症特征相关的术语无菌技术外周静脉导管延伸段导管长度导管尺寸导管材料预充式注射器导管固定记录保存导管/静脉比例加固敷料检查表/配套工具移除封闭式系统清洁导管接头固定装置敷料放置位置药物兼容性部位选择延长管皮肤消毒连接到输注系统SASS冲洗无缝固定装置胶水缝合固定装置毛发清除治疗输注压力溶栓剂更换输注装置培训/教育打结透明敷料锁定超声监测血管通路团队多次置管静脉选择多次穿刺腐蚀性/刺激性物质/渗透压/p值避免活塞式/泵式操作何时移除缩写：PIVC，外周静脉导管；SASS，皮下固定系统。分析过程：对每份参考文献进行了搜索，以确定这9种并发症与46个术语之间的关联（见表2）。从每份参考文献中提取相关文本并录入分析矩阵。此搜索完全独立于作者的职责分配，以避免偏见，从而全面了解参考文献的内容。为确定术语的重要性，若作者认为某术语与并发症的预防/管理相关，则赋予其“1分”，而若作者认为该术语与预防/管理无关，则赋予“0分”。每份参考文献中与并发症预防/管理相关的术语被标记为“已纳入”，并每份文献获得1/6的分值。随后通过将重要性分数与纳入分数相加来确定术语与并发症之间的关联程度。例如，检查表/配套工具被作者认为与预防局部感染相关，因此重要性得分为1，且在4份文献中被提及，纳入得分为4/6。两者相加后，该术语与并发症的关联值为1.7。同样，检查表/配套工具也被作者认为与预防静脉炎相关，但在1份文献中被提及。其重要性得分为1，纳入得分为1/6，因此该术语与并发症的关联值为1.2。术语与并发症的关联可分为4类。“重要且已纳入”类表示该术语与并发症重要，且至少在1份被选中的参考文献中被提及（即文献中所包含的内容得到了作者的认可）。“重要但未纳入”类则表示该关联虽然重要，但至少在1份被选中的参考文献中未被提及（即文献中未涉及，但根据作者的共识或许应该包含）。那些被认为不重要但仍在至少1份被选中的参考文献中被提及的术语被归为“不重要但已纳入”子类（即文献中虽有所涉及，但作者认为其在实际应用中并无意义），而那些既不重要也未在至少1份被选中的参考文献中被提及的术语则被归为“既不重要也未纳入”类（即文献和作者均认为该术语与并发症无关）。结果：术语与并发症关联分析：共有138种术语与并发症的关联被认定为重要且已纳入（见表3）。表3：术语与并发症关联分析参考文献提及情况审稿人评价重要不重要至少1份13854无88134另有88种术语与并发症的关联被认定为重要但未纳入。在热图中，这些单元格以深红色标出，以便快速识别分析中的空白或覆盖不足之处（见图1）。通过这种呈现方式，读者可以轻松了解哪些核心主题已得到充分阐述，哪些仍需进一步完善。这一可视化总结旨在为未来制定更完整、更统一的指南提供帮助，从而涵盖血管通路实践中最关键的方面。需要注意的是，这并不意味着参考文献完全没有提及该术语，而是指这些术语与所关注的并发症的预防/管理之间没有明确的关联。图1：术语与并发症关联分析的热图。深红色标出的单元格表示那些被认定为重要但未在任何参考文献中被提及的术语与并发症的关联——便于快速识别文献中的空白或覆盖不足之处。缩写：CABSI，导管相关性血流感染；PIVC，外周静脉导管；SASS，皮下固定系统。还有54种术语与并发症的关联被认定为不重要但已被纳入，另有134种术语与并发症的关联既不重要也未被纳入。术语与并发症的关联在不同并发症和术语之间呈现出明显趋势。根据每种潜在术语与并发症关联的重要性和纳入程度得分，生成了热图，并按平均得分对行和列进行了分组（见图）。红色细胞表示被作者认为是相关的（重要），蓝色细胞表示未被认为是相关的（不重要）：深红色表示在多份参考文献中既重要又被纳入；浅红色表示重要但未在多份或任何参考文献中被纳入；浅蓝色表示不重要但在部分参考文献中被纳入，深蓝色则表示既不重要也未被纳入。热图中的深色区域表示高度共识，而浅色区域则表示较低共识。热图中的重点区域为深红色到浅红色以及浅蓝色区域。在评估术语与并发症之间的关联是强、中还是弱时，采用了以下分类标准：强：在3份或更多参考文献中出现该关联（若该术语重要，则在热图上得分为1.5-2分；若不重要，则为0.5-0.8分）。中：在2份参考文献中出现该关联（若重要则得分为1.3分，否则为0.3分）。弱：在1份或没有参考文献中出现该关联（若重要则得分为1-1.2分，否则为0.0-0.2分）。根据强、中、弱三种关联程度，术语与并发症之间的关联被归纳在表4中。表4 每种并发症的关联程度并发症 强 中 弱静脉炎 8 8 30血栓性静脉炎 -2 4 4血栓形成 4 4 38渗漏 5 4 37浸润 2 5 39导管相关血流感染 8 7 31局部感染 10 4 32移位 3 6 37阻塞 3 6 37缩写：CABSI，导管相关血流感染。当对相似的检索词进行归类时，可以发现尽管它们大致与相同的并发症相关，但仍存在差异。例如“何时移除”与“移除”、“部位定位”与“部位选择”，以及“无菌技术”与“皮肤消毒”。这些观察结果强调了规范检索词以及与并发症相关的表述的重要性，这样才能更有效地查询参考文献。与预防和管理并发症相关的内容，以及与腐蚀剂/刺激剂/渗透压/pH值相关检索词中的任何一项内容之间的关联都被视为阳性结果。正如其与“治疗”和“药物兼容性”检索词并列所示，作者认为这些内容是在探讨输液液性质时的常用检索内容。讨论 参考文献的比较分析本研究在检索方法上的一个重要考虑因素是，不同的参考文献使用了不同的术语，这可能会限制关键词检索的效果。这种差异往往源于英文翻译的不同。为了解决这个问题，作者在最初未找到预期内容时，加入了常见术语的变体，从而优化了检索策略。虽然加入了这些变体，但并未改变关于共识的总体发现或结论。然而，这一发现恰恰凸显了术语不一致的问题，而非削弱其重要性。诸如导管相关血栓形成和导管阻塞这类术语并存，用来描述相似的并发症，就体现了参考文献之间在语言规范上的缺失。此类不一致会妨碍医疗专业人员之间的沟通，延迟临床决策，还会危及患者安全。同时，它也会增加培训、结果比较以及元分析等研究工作的难度。研究结果强调了迫切需要规范与PIVC并发症相关的术语。未来的指南不仅应提供基于证据的推荐意见，还应建立普遍接受的术语体系，以提高清晰度、可比性并改善患者预后。要找到完全符合纳入标准的欧洲参考文献颇具挑战性。有些文献尽管已十多年未更新，仍在使用。此外，欧洲缺乏统一的语言，这也导致了相关指导文件的稀缺，并增加了在翻译文献中进行关键词检索的难度。在确定的12份文献中，有5份符合所有纳入标准：ERPIUP、KRINK、CPG、epic3和RCN。虽然有一项标准要求文献必须来自欧盟国家，但INS输液治疗实践标准也被纳入其中。尽管这些标准是在美国制定的，但由于其在国际上的影响力，那些缺乏本国指导标准的欧洲国家也广泛采用或引用它们。鉴于其完整性及国际影响力，将它们纳入研究为比较提供了有意义的基准。在所分析的6份参考文献中，INS标准包含了最多预期内容，其次是ERPIUP/世界血管通路大会共识。这些文献的发表时间较近（分别为2024年和2021年），因此更符合最新的证据水平以及作者的预期。在各国制定的文献中，英国皇家护理学院输液治疗标准与预期内容的契合度最高。其余文献的契合度则有所不同，其中涉及特定并发症相关术语的引用较少。在所有文献中，用于预防和管理并发症的术语数量存在明显差异。在分析的46个术语中，各类别的分布情况如下：CABSI相关术语30个，静脉炎相关术语28个，局部感染相关术语27个，血栓形成相关术语23个，阻塞相关术语21个，移位相关术语19个，渗漏相关术语20个，浸润相关术语18个，血栓性静脉炎相关术语5个。每份文献在某些特定领域都有其优势，例如ERPIUP在移位、局部感染和静脉炎方面表现较好，CPG在局部感染方面表现突出，epic3和RCN在CABSI和渗漏方面表现优异，而INS则在大多数类别中都有不错的表现。这种差异反映了每份参考文献的研究范围和侧重点不同。在这6份文献中，没有一份是采用GRADE体系来评估证据质量的。GRADE体系为制定临床实践建议提供了一种结构化的方法，能够将证据的确定性从高到低进行分类。当证据的确定性较低时，相应的建议可能也会较为薄弱，反之亦然。如果采用基于GRADE或类似可靠平台的更为系统化的方法，将会提升未来指南的制定质量，使建议更加清晰可靠。不过需要指出的是，广泛使用的INS标准采用了另一种公认的、可靠的医疗证据评估体系，即Ovid Synthesis临床证据管理工具以及证据强度评分标准。术语与并发症关联的分析这项分析中最引人注目的发现是，在作者认为重要的226个术语与并发症之间的关联中，有88个在任何参考文献中都未被提及。在每一个并发症中，至少有一个这样的术语存在，即便是在那些重要性与收录程度一致性最高的并发症中也是如此。在作者预期与参考文献之间达成最高共识的检索词包括监测、记录保存、部位选择以及何时移除。在提及术语与并发症关联的参考文献数量方面，无菌技术和敷料（针对CABSI）、无菌技术和监测（针对局部感染）以及冲洗（针对阻塞）的相关文献数量最多。在作者预期与参考文献引用之间，局部感染、静脉炎和CABSI的关联最为紧密（超过45个关联）；而浸润、血栓形成和血栓性静脉炎的关联最为薄弱（可能是由于参考文献中对血栓性静脉炎作为独立PIVC并发症的界定存在模糊之处）。在所有并发症中，共识程度都相对较低。替代术语检索方法的一个特点就是，对于某种并发症，可能存在不同的术语表述，这就意味着关键词检索可能无法找到相关内容。替代术语的存在也可能是因为参考文献的英文翻译存在差异。因此，有必要对初始的检索结果进行审查，以便更准确地判断共识程度。在收集并分析了关键词检索数据后，作者会再次对其进行评估，以确定是否需要对检索词进行优化。如果在预期能找到与某并发症相关的内容却未找到的情况下，作者会生成一些常见的术语变体，然后再次进行关键词检索。但在所有情况下，加入这些变异术语并未对总体研究结果产生影响。在所有参考文献中，包含预期内容比例最高的仍是INS标准，紧随其后的是ERPIUP/世界血管通路大会共识。不过严格来说，这些都不是指南。研究中发现，本研究中选定的参考文献之间在共识程度方面也存在差异。虽然发现了术语的差异并将其纳入分析范畴（这也引发了关于术语差异对护理标准化影响的疑问），但这些差异并未显著影响整体共识程度。不过，研究中也确实存在参考文献中术语使用混乱的情况（例如导管相关血栓形成和导管阻塞）。有些参考文献中包含了被认为与某些并发症无关的术语，这表明这些文献可能并未包含最新的证据。同样，研究还发现，许多文献并未如作者所期望的那样，明确指出某个术语与并发症的预防/管理之间的关联。由于需要针对大量文献来确定共识，因此只能通过对选定参考文献进行关键词检索来收集数据，而无法进行逐行详细分析。这样一来，对内容的评估就仅限于是否存在与某种并发症相关的信息这一二元问题，而无法了解内容的详细情况。不过，这并不影响通过选定参考文献来把握整体共识程度的目标，后续仍可进行更详细的分析。下一步行动鉴于PIVC在全球范围内的广泛应用，作者提出的规范术语的建议既可行又十分必要。这样的标准化举措可以与现有的全球框架如CPR算法以及日益被采用的ANTT?技术相衔接。这一目标可以通过开展结构化的德尔菲式调查来实现，邀请来自不同国家的血管通路专家参与这项具有重要意义的工作。多个专业协会的参与将为这一工作提供支持，并有助于召开共识会议来最终确定术语规范。本文在解决PIVC指南中的不一致性问题方面做出了重要贡献，原因主要有以下几点。患者安全方面的影响术语不一致会导致医疗专业人员之间的沟通失误。对于并发症及其处理方法的误解可能会导致干预措施延误或不当。标准化的术语对于准确报告和监测并发症至关重要。基于证据的实践面临的挑战研究发现了88个重要的术语与并发症之间的关联，但这些关联并未出现在任何参考文献中。这一差距意味着关键的预防措施或管理策略可能会被忽视，因为医疗专业人员可能无法发现各种做法与并发症之间的重要联系。临床培训和教育方面术语的多样性使得难以对新的医疗专业人员进行统一培训，难以制定标准化方案，难以在不同医疗机构之间比较治疗效果，也难以实施质量改进措施。文档记录与研究方面的影响研究揭示了术语使用的混乱状况。这给进行准确的元分析、比较不同机构的研究结果、汇总大规模研究的数据以及确立明确的最佳实践带来了困难。局限性本研究存在4个主要局限性。首先，由于缺乏经过验证的、用于描述并发症及其相关术语的规范，尽管作者们是血管通路管理领域的专家，但在分析参考文献时仍不可避免地带有主观性。其次，由于参考文献在方法学上存在差异，因此无法比较它们在并发症预防和管理方面的建议。第三，将各国参考文献翻译成英文时，非标准化术语的问题会进一步加剧。第四，所使用的6份参考文献中有4份已经8年以上未更新：即便术语得到标准化，这些文献也无法体现最新的血管通路管理理念。结论分析结果表明，欧洲的参考文献中很少涉及PIVC相关内容，现有文献缺乏系统的质量评估，没有一份完全符合临床实践指南的标准，而且不同文献之间的术语使用也存在差异。实现术语标准化将带来诸多实际益处，包括改善医疗专业人员之间的沟通、提升患者的治疗质量、促进更好的研究与数据收集、助力更有效的培训项目，以及推动基于证据的实践得以实施。本文强调了在专家之间建立共识、明确定义术语、明确术语与并发症之间的关联、根据新证据定期更新内容，以及保持术语一致性并将其翻译成多种语言的必要性。制定一份针对PIVC相关并发症预防的单一英文版欧洲指南（可提供多种语言版本），采用共识性术语，并建立标准化、系统化且透明的证据评估方法，不仅是必要的，也是完全可以实现的。这样的指南将与近期提出的要求相呼应，即建立全球统一的、基于最新证据的PIVC管理最佳实践标准，以及在全球范围内采用统一的血管通路管理术语。本文的研究结果进一步凸显了在未来指南中建立标准化术语的重要性，只有这样才能确保更好的患者预后和更高效的医疗服务。