上肢水肿作为外周静脉置管困难的预测指标

《Journal of Infusion Nursing》：Upper Limb Edema as Predictor of Difficult Peripheral Intravenous Cannulation

　　背景：导致外周静脉置管困难的预测因素包括不可见且无法触及的静脉、既往置管困难史、静脉药物使用、异常体重指数、血管疾病，以及消瘦综合征、糖尿病、镰状细胞病、血液透析、慢性阻塞性肺疾病等状况，还包括上肢水肿等异常。本研究旨在评估上肢水肿在判断静脉置管困难方面的预测准确性。

方法：对一项大型前瞻性观察研究的数据进行了二次分析，该研究调查了某城市综合医院急诊科中静脉置管困难的发生率、置管时机以及超声引导下的成人静脉置管困难评分标准。采用逻辑回归分析来确定超声引导下静脉置管的预测因素。

结果：静脉置管困难的显著预测因素包括超重（比值比[OR] = 3.934；95%置信区间：2.218-6.977）、神经血管疾病（OR = 3.106；95%置信区间：1.650-5.845）以及上肢水肿（OR = 3.026；95%置信区间：1.542-5.937）。其他预测因素还包括既往置管困难史（OR = 2.675）、血管功能减退（OR = 2.669）、静脉评估异常（OR = 2.649）以及皮肤状况异常（OR = 1.841）。

结论：上肢水肿是静脉置管困难的强独立预测因素，但目前并未纳入成人静脉置管困难评分标准中。由于其可在临床中快速检测出，有望作为二分类筛查标准，直接引导患者进行超声引导下的静脉置管操作。本稿作者来自美国以外地区，其术语用法和写作风格可能与美国作者有所不同，且不同国家的医疗技术和设备也存在差异。JIN很欣赏这些全球各地作者带来的不同观点。

引言：大约70%到80%的住院患者需要插入短期外周导管，其中超过59.3%被归为静脉置管困难患者。在这一群体中，即便由经验丰富的医疗专业人员操作，短期外周导管的插入失败率也在35%到50%之间。如此高的失败率会导致静脉通路状况逐渐恶化，即所谓的“血管衰竭”，进而使后续的外周静脉置管操作更加困难。目前用于识别静脉置管困难患者的最常用标准是两次或更多次尝试仍无法建立外周静脉通路。从临床结果来看，静脉置管困难患者会出现更多更严重的与短期外周导管相关的并发症，如感染和血栓形成，这些并发症又会延长住院时间并增加医疗成本。

已有研究指出，多种因素是导致外周静脉置管困难的显著预测因素，包括体格检查时发现的不可见且无法触及的静脉、既往静脉置管困难史、静脉穿刺辅助技术的使用、静脉药物使用、体重指数大于25或小于18.5、血管疾病，以及其他状况如消瘦综合征、糖尿病、镰状细胞病、血液透析、慢性阻塞性肺疾病，还有上肢水肿、血肿、炎症或既往手术史等。置管成功率还受医疗提供者的经验水平及外周静脉置管技能的影响，这些都会对操作结果产生显著影响。此外，外周静脉置管困难还会增加中心静脉导管的使用频率，这往往并非出于治疗需要，而是由于外周置管尝试失败所致。

在此背景下，尽早识别出有静脉置管困难风险的患者至关重要。成人静脉置管困难评分标准已被证明是实现这一目标的可靠工具。该评分标准涵盖了8个已知会影响置管难度的变量：既往静脉置管困难史、血管功能减退、凝血功能障碍及/或抗凝药或抗血小板药物的使用、神经血管疾病、皮肤状况异常（如颜色深、质地厚或脆弱）、超重状况、静脉特征（不可见、无法触及、迂曲或呈蜿蜒状），以及单侧静脉是否可用。评分范围为0到12分，得分≥8分则表明需要采用更高级的技术或专业干预措施来进行短期外周导管置入。

最近在急诊科开展的一项研究显示，将成人静脉置管困难评分标准的临界值降低至6分，可能提高识别静脉置管困难患者的敏感度和特异性。然而，尽管该工具具有较高的准确性，但在临床实践中仍可能有某些变量被忽视。尤其是水肿会显著降低静脉的可见度和可触及性，进一步增加短期外周导管置入的难度。在数据分析过程中，有相当比例的患者存在上肢水肿。由于这一变量目前未被纳入成人静脉置管困难评分标准，本研究旨在探讨上肢水肿是否可作为急诊科患者静脉置管困难的独立预测因素，以及是否应将其与成人静脉置管困难评分标准一起纳入全面的静脉通路评估体系之中。

研究目的：本研究旨在评估上肢水肿在判断外周静脉导管置入困难方面的预测准确性，具体分析指标为置管尝试次数以及完成操作所需的时间。

方法：研究设计、实施地点与样本选择：本研究是对2024年1月至10月间开展的一项大型前瞻性观察研究结果的二次分析。该研究旨在确定意大利佛罗伦萨恩波利市圣朱塞佩医院急诊科中静脉置管困难的发生率，分析静脉置管时机，并确定需要超声引导进行外周静脉导管置入时的成人静脉置管困难评分标准阈值。研究从急诊科招募了1280名成年患者，由具有1至25年工作经验的23名急诊护士负责评估。该研究方案已获得当地伦理委员会的批准（方案编号24028_oss），并遵循《赫尔辛基宣言》和《良好临床实践规范》中的相关原则。更多关于研究方法的具体细节，包括患者筛选标准和主要研究结果，此前已有报道。

数据来源与数据收集：人口统计学数据和病史资料是从电子健康记录中提取的，而其他变量则是通过标准化的病例报告表收集的。研究收集了患者的人口统计学信息和临床数据（如血压、体温、疾病及血管状况），以及短期外周导管置入的相关信息（如操作医生、导管类型和规格、置入部位、尝试次数、置入耗时）和所采用的操作技术（常规操作或超声引导操作）。此外，还记录了操作过程中出现的各种并发症，如神经或动脉穿刺、淤青、药物外渗和血肿等。患者入院后，护士会按照标准流程准备相应设备，采用常规技术进行短期外周导管置入，同时记录置入时间，若冲洗后无药物外渗或导管堵塞现象，则视为置入成功。对于静脉置管困难患者，则会采用超声引导技术。如果多次尝试插入短期外周导管均失败，就会考虑使用其他类型的导管，如长型外周导管或中心静脉导管。超声引导技术可用于提高导管置入的准确性，减少置入失败的概率。所有操作均使用急诊科内的挂钟来记录时间。

统计分析：根据各变量的分布特点，采用适当的描述性统计方法（集中趋势和离散程度统计）对数据进行分析。根据变量类型的不同，运用回归模型来研究各变量之间的关联关系。首先，通过线性回归模型分析成人静脉置管困难评分标准各项指标以及临床因素对静脉穿刺尝试次数的影响。接着，再通过逻辑回归模型，分析成人静脉置管困难评分标准各项指标以及是否存在上肢水肿这两者共同对是否需要使用超声引导的预测作用。在这两种分析中，都先通过单变量模型确定哪些变量可以纳入多变量模型，此时采用的P值阈值为一级小于0.10。之后，将这些确定的变量通过逐步向后剔除法纳入多变量模型，此时采用的统计显著性阈值为一级小于0.05。统计分析工作使用IBM SPSS 22、STATA 16和GraphPad Prism 6软件完成。

结果：参与者特征：参与研究的1280名患者多为老年人（中位年龄为70岁，四分位数间距为50 - 82岁），女性占比最高，为51.17%（655人），白种人占比为88.52%（1133人）。有6.72%的患者存在上肢水肿，其中34.15%的患者为单侧水肿，65.85%的患者为双侧水肿（4例未说明具体患侧）。出现水肿时，通常为凹陷性水肿，且伴有血管脆弱情况，这可能也是导致静脉置管困难的原因之一。表1总结了这些患者的临床特征。

表1 参与者的临床特征（N = 1280）

远期病理史（n%）
循环系统疾病：552人，占43.13%
凝血功能障碍及/或正在服用抗凝药或抗血小板药物：419人，占32.73%
超重：344人，占26.90%
糖尿病：259人，占20.23%
内分泌、营养和代谢疾病：226人，占17.68%
神经系统疾病：153人，占11.96%
肿瘤疾病：129人，占10.08%
曾使用过化疗药物：120人，占9.38%
呼吸系统疾病：107人，占8.36%
慢性肾脏疾病：79人，占6.17%
消化系统疾病：73人，占5.70%
其他疾病/状况：57人，占4.45%
泌尿生殖系统疾病：43人，占3.36%
风湿性疾病：18人，占1.41%
镰状细胞贫血：16人，占1.25%
曾有静脉药物滥用史：10人，占0.78%
a 超重：体重指数大于25。

成人静脉置管困难评分标准各项指标对静脉穿刺尝试次数的预测分析：为评估成人静脉置管困难评分标准各项指标对静脉穿刺总次数的预测作用，采用了多元线性回归分析（见表2）。所有预测因素都具有统计学显著性（P ≤ 0.0001）。其中，因静脉药物使用导致的血管功能减退的预测作用最为显著（β = 1.9436），其次是既往静脉穿刺史带来的影响（β = 1.5154）。其他具有显著预测作用的因素还包括化疗引起的血管功能减退（β = 0.8103）、仅单侧静脉可用的情况（β = 0.7604）以及神经血管疾病（β = 0.7002）。与置入部位相关的变量也具有显著性：静脉不可见/迂曲（β = 0.5497）、皮肤状况异常（β = 0.5009）以及超重（体重指数大于25）（β = 0.6071）。凝血功能障碍/正在服用抗凝药的情况以及既往静脉置管困难史虽然影响较小，但也具有显著性（β分别为0.2193和0.4440）。

表2 成人静脉置管困难评分标准各项指标对静脉穿刺总次数的影响

成人静脉置管困难评分标准各项指标
系数β
标准误差
95%置信区间
数值
既往静脉置管困难史：0.4440，标准误差0.1557，95%置信区间为0.413 - 0.474，P值≤0.0001
因既往使用化疗药物导致的血管功能减退：0.8103，标准误差0.0849，95%置信区间为0.644 - 0.9796，P值≤0.0001
因既往静脉药物滥用导致的血管功能减退：1.9436，标准误差0.2803，95%置信区间为1.394 - 2.493，P值≤0.0001
既往静脉穿刺导致的血管功能减退：1.5154，标准误差0.1035，95%置信区间为1.312 - 1.718，P值≤0.0001
凝血功能障碍及/或正在服用抗凝药或抗血小板药物：0.2193，标准误差0.0585，95%置信区间为0.104 - 0.334，P值≤0.0001
神经血管疾病：0.7002，标准误差0.0825，95%置信区间为0.538 - 0.862，P值≤0.0001
皮肤临床检查结果：0.5009，标准误差0.0556，95%置信区间为0.392 - 0.610，P值≤0.0001
超重：0.6071，标准误差0.0599，95%置信区间为0.490 - 0.725，P值≤0.0001
静脉评估结果：静脉不可见、无法触及、迂曲或呈蜿蜒状：0.5497，标准误差0.0233，95%置信区间为0.504 - 0.595，P值≤0.0001
仅单侧静脉可用：0.7604，标准误差0.1754，95%置信区间为0.416 - 1.105，P值≤0.0001
缩写：CI为置信区间；Coeff. β为贝塔系数；EA-DIVA为成人静脉置管困难评分标准；SE为标准误差。
a 超重：体重指数大于25。

非成人静脉置管困难评分标准各项指标对静脉穿刺尝试次数的预测分析：为了评估在二元分析中发现与静脉穿刺尝试次数存在显著关联的临床变量和病史变量各自的独立预测价值，同时排除潜在的混杂因素，对这些变量进行了多元线性回归分析（见表3）。结果显示，上肢水肿是预测作用最强的因素（β = 1.3780），其次是肿瘤疾病（β = 0.6229）、呼吸系统疾病（β = 0.5829）、内分泌 - 代谢疾病（β = 0.5311）、神经系统疾病（β = 0.4322）以及心血管疾病（β = 0.3840）。其他具有显著预测作用的因素还包括糖尿病（β = 0.3484）和其他慢性疾病（β = 0.4808）。收缩压与静脉穿刺尝试次数之间存在轻微但显著的负相关关系（β = -0.004，P值=0.007）。其余变量，包括吸烟史、体温以及各种合并症，在多变量模型中均未达到统计学显著性。

表3 非成人静脉置管困难评分标准各项指标对静脉穿刺总次数的影响

各项指标
系数β
标准误差
95%置信区间
数值
肿瘤疾病：0.6229，标准误差0.0899，95%置信区间为0.446 - 0.799，P值<0.0001
糖尿病：0.3484，标准误差0.0679，95%置信区间为0.215 - 0.482，P值<0.0001
上肢水肿：1.3780，标准误差0.1032，95%置信区间为1.175 - 1.580，P值<0.0001
心血管疾病：0.3840，标准误差0.0546，95%置信区间为0.277 - 0.491，P值<0.0001
神经系统疾病：0.4322，标准误差0.0842，95%置信区间为0.267 - 0.597，P值<0.0001
内分泌 - 代谢疾病：0.5311，标准误差0.0708，95%置信区间为0.392 - 0.670，P值<0.0001
呼吸系统疾病：0.5829，标准误差0.0983，95%置信区间为0.390 - 0.776，P值<0.0001
其他疾病：0.4808，标准误差0.1330，95%置信区间为0.220 - 0.742，P值<0.0001
收缩压：-0.004，标准误差0.0013，95%置信区间为-0.006 - 0.001，P值=0.007
吸烟：0.1425，标准误差0.0932，95%置信区间为-0.040 - 0.325，P值=0.127
体温：0.5255，标准误差0.4177，95%置信区间为-0.029 - 0.134，P值=0.209
吸烟史：0.0876，标准误差0.0736，95%置信区间为-0.232 - 0.569，P值=0.235
胃肠道疾病：0.1385，标准误差0.1188，95%置信区间为-0.095 - 0.372，P值=0.244
风湿性疾病：-0.1539，标准误差0.2341，95%置信区间为-0.613 - 0.305，P值=0.511
镰状细胞贫血：0.0854，标准误差0.2481，95%置信区间为-0.401 - 0.572，P值=0.731
泌尿系统疾病：0.0417，标准误差0.1530，95%置信区间为-0.258 - 0.342，P值=0.785
慢性肾功能衰竭：0.0309，标准误差0.1145，95%置信区间为0.194 - 0.255，P值=0.787
缩写：CI为置信区间；Coeff. β为贝塔系数；SBP为收缩压；SE为标准误差。
a 吸烟：指当前是否有吸烟习惯。

超声引导下静脉置管成功的预测因素：为探究影响超声引导技术在外周静脉置管中应用的因素，采用了逻辑回归分析（见表4）。结果显示，除了肥胖（体重指数大于25，比值比为3.934）和神经血管疾病（比值比为3.106）之外，上肢水肿也是最具影响力的预测因素之一（比值比为3.026），这进一步证明了其对外周静脉置管复杂程度的影响。其他具有显著预测意义的因素还包括既往静脉置管困难史（比值比为2.675）、血管功能减退（比值比为2.669）、皮肤状况异常（比值比为1.841）以及静脉评估异常（比值比为2.649）。图1展示了一种针对急诊科患者外周静脉导管的管理决策流程图，该流程图考虑到了水肿情况以及新提出的将成人静脉置管困难评分标准临界值设定为6分的建议。

图1. 急诊科患者外周静脉导管管理决策流程图建议。缩写：EA-DIVA为成人静脉置管困难评分标准；PIVC为外周静脉导管；US为超声。注：本流程图需谨慎解读，还需通过方法严谨的研究进行进一步验证。表4 超声引导下外周静脉置管风险因素的逻辑回归分析风险因素比值比95%置信区间值上肢水肿3.0261.0411.542-5.937.001有外周静脉置管困难史2.6750.4511.922-3.722≤.001血管缺失2.6690.3712.032-3.505≤.001神经血管疾病3.1061.0021.650-5.845≤.001皮肤临床检查结果1.8410.5321.045-3.241.035超重a3.9341.1502.218-6.977≤.001静脉评估：不可见、无法触及、静脉迂曲2.6490.8411.422-4.937.002缩写：CI，置信区间；OR，比值比；SE，标准误差。a超重：体重指数＞25。讨论本研究旨在在一所大型住院医院中，评估上肢水肿在预测外周静脉置管难度方面的作用，该难度以置管尝试次数和操作时长作为衡量指标。研究结果表明，上肢水肿是多次静脉穿刺尝试的强独立预测因子，且与使用超声引导置管存在显著关联。其他临床及病史因素，如肿瘤、呼吸系统及内分泌代谢疾病，也与操作复杂度增加存在显著关联，这与现有文献中的研究结果一致。4,8,10,11 EA-DIVA评分的预测价值在临床环境中得到了证实。迄今为止，关于水肿在外周静脉通路中的作用研究较少。据目前所知，这是首项利用多变量分析，在大型住院人群中量化上肢水肿预测价值的研究。在所确定的各种因素中，上肢水肿的独特之处在于，无需了解患者病史即可通过临床检查立即对其进行检查，因此在急诊等时间紧迫的环境中尤为重要。患有上肢水肿的患者所需置管尝试次数明显多于无此症状的患者。这不仅会影响患者的舒适度和满意度，还会增加静脉炎或血肿等并发症的风险。尽管现有文献探讨了DIVA的各种解剖学和临床预测因子，但此前尚无研究直接量化水肿对置管尝试次数的影响，因此本研究具有创新性。此外，可以推测水肿的存在会导致置管时间延长，这可能是由于静脉可见度和可触及性降低所致。虽然以往研究已将时间作为与设备或操作者技能相关的结果变量，但很少有研究探讨其与水肿等具体体征之间的关联。这一发现表明，水肿可作为快速且客观的指标，用于预判操作延迟，从而及时采用更先进的技术（如超声引导）。事实上，水肿导致组织液积聚，会改变浅表静脉的可见度和可触及性，还会影响静脉对止血带压力的反应，进而增加外周静脉通路置入的难度，提高首次置管失败的概率，也需要更多次的尝试。这对患者而言可能意味着临床处理延迟、不良事件风险增加、住院费用上升，以及患者和护理人员承受的压力、疼痛、焦虑和不适，还有因反复静脉穿刺而引发的感染或静脉炎。3,18,19因此，上肢水肿可作为预测外周静脉置管可能遇到困难的有用指标。将水肿纳入外周静脉通路评估中，可让管理更加精准可靠，提高操作效率，降低患者风险。除了其预测价值外，上肢水肿的普遍性和易于即时检测的特点也值得进一步关注。在本研究中，这种症状在床边较为常见，这凸显出需要认识到其对血管通路的潜在影响，尤其是在紧急临床情境中。一个关键问题在于水肿评估本身具有主观性。与EA-DIVA评分的大多数基于客观标准的组成部分不同，水肿是通过视觉检查和手动触诊来评估的，这可能会带来不同操作者之间的差异。不过，评分中的其他要素，如静脉的可触及性和脆弱性，同样依赖临床判断，这说明只要进行适当标准化，就可以将水肿纳入评分体系而不影响其可靠性。在本研究中，水肿并未被系统分类，而是被记录为一种在床边即可清晰观察到的临床体征，无需查阅病历或进一步询问即可发现。其预测价值是在分析后才发现的，显示其与置管尝试次数以及是否需要超声引导存在显著关联。这些发现表明，即使是对水肿的简单视觉识别，也具有重要的预测意义。未来的研究应致力于制定标准化的水肿评估标准，包括程度、深度和类型（如凹陷性）等维度，以便更准确地对DIVA进行分类，从而提前决定是否使用超声技术。这一发现支持将上肢水肿，尤其是凹陷性水肿，视为DIVA的预警信号，以帮助提前做出临床决策。不过，护士在评估患者是否适合进行外周静脉置管时，仍应将这一信息与批判性思维和临床直觉相结合。这样的改进或许能够优化现有的分诊算法，或为基于EA-DIVA框架的工具完善提供助力。优点与局限性本研究有多项优点。首先，它基于一家急诊科的大型、特征明确的住院患者样本，提供了关于上肢水肿在外周静脉置管结果中预测作用的新证据。前瞻性设计以及由经验丰富的急诊护士进行的严格数据收集流程，提高了研究结果的内部有效性。此外，多变量分析使得能够调整多种临床和人口统计学混杂因素，从而确定水肿是DIVA的独立预测因子。将EA-DIVA评分与非EA-DIVA评分变量结合使用，有助于全面了解DIVA的多因素特性，进一步证明了扩展现有评分系统的可行性。不过，本研究也存在一些局限性。首先，上肢水肿的评估仅基于临床观察，没有标准化的量化方法（如严重程度分级、分布情况或凹陷特征），这可能导致不同操作者之间出现差异。此外，由于参与者是从一家中心的急诊科通过方便抽样方式招募的，因此可能存在抽样偏差，影响研究结果的普遍性。而且，由于操作者经验或主观解读的不同，其在评估水肿时也可能存在偏差。其次，由于这是对现有数据库的二次分析，因此未能收集护士们对于在静脉通路评估中纳入水肿这一指标的临床实用性的看法和经验，这限制了从护士角度探讨这一发现的实际意义。第三，尽管研究结果支持在DIVA评估中纳入水肿，但研究是在一家中心的急诊科进行的，这可能限制了其结果在其他临床环境或人群中的适用性。最后，研究设计不允许进行纵向随访，无法评估水肿对置管后导管留置时间、并发症发生率或患者整体预后的影响。结论上肢水肿是DIVA的独立预测因子，与更多的置管尝试次数以及更频繁的使用超声引导相关。由于其易于在床边检测，因此适合纳入EA-DIVA评分和决策算法中。例如，可以通过双侧水肿这一二元筛查指标，直接将患者分流到需要超声引导的置管组。这种方法需要通过未来的前瞻性研究来加以验证。