一种治疗外周插入式中心导管营养液注入引起的闭塞的新方法

《Journal of Infusion Nursing》：A Novel Procedure for Treating Parenteral Nutrition-Induced Occlusion of a Single-Lumen Peripherally Inserted Central Catheter

　　目标：本研究旨在评估更换连接器组件在解决肠外营养输注过程中外周插入式中心静脉导管堵塞问题方面的有效性。方法：这项回顾性研究分析了2018年至2023年间在一家拥有2000张床位的三级综合医院中，通过4Fr单腔硅胶导管接受肠外营养治疗的24名患者的资料。所有患者在肠外营养输注后均出现部分或完全的导管堵塞。研究采用了新的方法来更换连接器组件，并观察了后续效果。结果：首次和第二次尝试更换连接器的成功率分别为87.5%和50%，且导管功能得以恢复。然而，反复更换显著降低了导管的通畅率（第三次更换后从87.5%降至0%），并逐渐缩短了导管的功能性使用时间（从44.5天降至36.5天），表明其整体耐用性和治疗效果有所下降。结论：更换连接器组件是一种有效、迅速且经济的方法，可用于解决因肠外营养导致的PICC导管堵塞问题。对于4Fr单腔硅胶导管而言，这种方法可能为化学清洁导管提供一种实用的替代方案。本篇论文由美国以外的作者撰写，因此术语和写作风格可能与美国作者有所不同，各国的技术和医疗设备也可能存在差异。JIN感谢这些来自全球的作者所提供的不同视角。

背景：外周插入式中心静脉导管是一种静脉通路方式，它通过外周静脉将导管尖端置入中心静脉（上腔静脉或下腔静脉）中。1 PICC导管是在超声引导下，由血管通路专科团队成员使用微导引器和塞尔丁格技术插入的，该团队由擅长放置PICC导管和中心静脉导管的临床医生组成。在插入导管时会使用心电图引导，同时在6小时内进行胸部X光检查，以确认导管尖端位于上腔静脉的下三分之一处；如果尖端位置不当，则需要重新调整导管位置。2,3 PICC导管被用于接受化疗、营养支持、疼痛治疗以及需要长期静脉输液的患者。4 营养支持，包括肠外营养，是一种常见的综合临床治疗方法，主要包括给予碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、维生素、电解质和微量元素。2 然而，肠外营养溶液的高浓度和高渗透压，远远超过正常生理水平（280-295 mOsm/L），可能会增加血管内压力，损害血管内皮细胞，提高血管通透性，最终导致血管渗出和药物泄漏。4,5 当肠外营养溶液的渗透压超过900 mOsm/L，或者虽然低于900 mOsm/L但需要连续输注超过14天时，就必须通过中心静脉通路装置进行输注。外周静脉无法长时间承受如此高的渗透压负荷。6 PICC导管的尖端位于中心静脉中，与外周静脉相比，中心静脉具有更大的管腔和更快的血流速度。这种定位有助于更快地稀释药物，减少对血管壁的刺激，并满足长期输液的需求。5,7 使用PICC导管进行肠外营养的好处包括成本低、医疗专业人员普遍熟悉、插入和拔除方便。8,9 因此，为了保护血管并减少药物泄漏，PICC导管被广泛用于临床肠外营养输注。2,9 尽管如此，导管堵塞仍是一种在临床使用中较为常见的非感染性并发症。3 Zhu等人5报告称PICC导管堵塞的发生率为19%，而Dominikus等人10则报告其发生率为2.4%至8.9%。根据病因，堵塞可分为三种类型：机械性堵塞、非血栓性堵塞和血栓性堵塞。8 其中，77.4%的堵塞病例是由非血栓性因素引起的，如肠外营养输注后的磷酸钙矿物质沉淀和脂质残留。11 这些因素，再加上肠外营养溶液的大分子量、高粘度、高浓度以及长时间的输注，都可能导致PICC导管完全或部分堵塞。9

为了解决疑似堵塞的CVAD问题，Nickel等人8报告称可使用0.1 mmol/L的氢氧化钠、50 mg/mL的L-半胱氨酸盐酸盐或70%的乙醇来处理脂质残留。根据导管管腔的预充体积选择相应的导管清洁剂，让其在该导管中停留20至60分钟，如有必要可再次滴入。他们还报告说，一项系统评价发现氢氧化钠更为有效，而试验研究和观察性研究的结果则不一。本研究始于2018年，采用了2016年输液护士协会制定的《输液治疗标准》。该标准建议在因肠外营养导致脂肪栓塞的情况下，使用70%的乙醇、8.4%的碳酸氢钠或0.1 mmol/L的氢氧化钠进行静脉输注，以恢复导管的通畅性。12 自2016年以来，根据2016年的标准，作者所在医院的血管通路专科团队已尝试在5例因肠外营养输注导致PICC导管堵塞的病例中使用8.4%的碳酸氢钠。该溶液会在导管中保留60分钟，如果治疗无效，则需要再次用导管清洁剂进行冲洗。然而，这种方法在所有5例患者中都无法使PICC导管重新通畅，最终不得不拔除导管。2018年，人们开始探索一种更简单、更有效的无药物治疗方法，用于治疗单腔堵塞的PICC导管。

外周插入式中心静脉导管对于长期肠外营养治疗非常重要，但导管堵塞仍然是一种常见的并发症。传统的使用导管清洁剂来恢复导管通畅性的方法，由于需要药物干预且需每隔20-60分钟重复操作，结果并不确定，同时还增加了成本和患者的负担。相比之下，更换连接器组件是一种更简单、无需药物的方法，只需15分钟即可完成，如果这种方法失败，还可以采用传统方法。本研究旨在验证这样一个假设：对于堵塞的4Fr硅胶PICC导管（在体外剪短后），更换连接器组件的效果在有效性、操作成功率、可行性及安全性方面均优于导管清洁剂。通过验证这种方法，本研究希望为肠外营养治疗期间PICC导管堵塞问题提供一种侵入性更小、更具可持续性的解决方案。

方法：研究设计与参与者：本研究获得了所有参与患者的知情同意，允许使用其匿名数据。本研究严格遵循世界医学协会《赫尔辛基宣言》中规定的伦理原则，并已获得伦理委员会的批准（批准编号[2024]319）。这项回顾性分析包括了2018年至2023年间在一家三级医院通过PICC导管接受肠外营养治疗的24名患者。纳入标准如下：(1)年龄≥18岁的患者；(2)使用4Fr单腔硅胶PICC导管（Groshong NXT ClearVue；Bard Access Systems, Inc）的患者，这类导管为带封闭阀的PICC导管，需在体外剪短并连接到导管座上；(3)经影像学检查确认PICC导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处的患者；(4)因长期肠外营养输注而导致导管堵塞的患者；(5)自愿提供书面知情同意书的患者，包括同意更换导管连接器组件的患者。排除标准如下：(1)机械性或血栓性堵塞；(2)导管总长度过短，无法进一步剪短的患者。这些PICC导管是由血管通路专科临床医生在超声引导下，使用改良的塞尔丁格技术（Site-Rite 5，Bard Access Systems）并在严格的无菌操作下插入的。在条件允许的情况下，会使用腔内心电图引导来实时确认导管尖端位置，这符合当前指南中关于根据心律和P波是否存在来评估患者适用性的建议。8 然而，有2名患者的基线心电图显示存在心律失常和异常P波，因此无法可靠地判断P波幅度的变化，这些患者仅通过术后胸部X光检查来确定PICC导管尖端的位置。尽管如此，所有操作完成后都会立即进行胸部X光检查，以确定最终的导管尖端位置。为保持导管的通畅性，在肠外营养治疗期间，每8小时会对导管进行一次冲洗。此外，在所有病例中，均由受过此项操作培训的临床医生每周使用10至20毫升的0.9%氯化钠溶液，对PICC导管进行一次快速推拉式冲洗。5 血管通路专科临床医生会评估导管的通畅性，与血管通路专科团队沟通后确定并纠正堵塞的原因，然后更换连接器组件（见图1）。

统计分析：所获取的数据使用SPSS 26.0软件（IBM公司出品）进行统计分析。如果连续变量呈正态分布，则以均值±标准差表示，否则以中位数（四分位数范围）表示。分类变量则以频率和百分比表示。

干预措施：图2展示了针对因肠外营养导致堵塞的PICC导管更换连接器组件的操作流程。8 图2. 因肠外营养导致堵塞的外周插入式中心静脉导管更换连接器组件操作流程。缩写：CVAD，中心血管通路装置；Fr，法尺；PICC，外周插入式中心静脉导管；PIVC，外周静脉导管；PN，肠外营养。

因肠外营养导致堵塞的PICC导管：首先确定是否存在PICC导管堵塞（无法抽到血液/冲洗时遇到阻力），并评估堵塞是否由肠外营养引起。排除机械性堵塞或血栓性原因。有些连接器组件上可见物质沉积。

患者同意：告知患者或其家属，更换连接器组件的操作大约需要15分钟，新连接器组件的费用约为22.08美元。

准备工作：准备与之匹配的一次性单腔无菌PICC连接器组件（Groshong NXT ClearVue 4Fr单腔硅胶导管）以及其他所需的物品用于更换。为确保操作的无菌性并顺利完成整个流程，还准备了以下额外的无菌用品：一次性换药包（包含纱布和镊子）、无菌手术单、皮肤消毒剂（如葡萄糖酸氯己定）、固定装置（如StatLock?）、透明半透膜敷料、10毫升注射器中的0.9%氯化钠溶液以及无菌剪刀。还准备了一次性夹子。这些物品的具体品牌和组成部分在不同机构可能略有差异。

切断导管：血管通路专科临床医生首先使用预先安装好的集成夹子，在计划更换位置的近端（患者一侧）夹住导管。根据PICC导管的暴露长度，使用无菌剪刀以90度角切断导管，然后将导管的外部段剪至所需长度。如果导管的外部段长度超过5厘米，则切断导管的蓝色部分；如果外部段长度不超过5厘米，则在导管套管透明部分与刚性管段的连接处进行切割，然后切除1厘米长的导管蓝色部分。根据导管插入的制造商说明书，需要暴露的导管长度为4至7厘米（见图3）。

更换连接器组件：将新的4Fr单腔硅胶连接器组件（Bard Access Systems公司产品）牢固地连接到导管上。

评估导管通畅性：使用注射器抽取血液，以确认有血液回流，从而确保输液顺畅。

确认导管位置：由于剪短后的导管外部长度与最初记录的插入长度不同，因此需要通过胸部X光检查来确认导管的最终尖端位置。8 图4展示了操作步骤的示意图。8 图4. 操作步骤示意图。缩写：PICC，外周插入式中心静脉导管。

效果评估：在每次输液之前，通过抽取血液确认是否有回流，然后再进行无阻力的冲洗，以此评估导管的通畅性。8首次更换后，成功率為87.5%（21/24），第二次更换後降至50.0%（3/6），第三次操作後則降為0%（0/2），這表明多次介入會明顯降低療效（見表3和圖5）。表3顯示，首次更換時的成功率為87.5%，第二次為50%，第三次為0%。簡稱：PICC，即外周插入式中心靜脈導管。連接器更換對導管使用時間的影響顯示，每次更換都會使導管的實際使用時間顯著縮短。初次更換後，導管的使用時間可維持88至130天，第二次更換後降至38至131天，第三次更換後則進一步縮短至20至53天。描述性分析也證實了這種逐漸縮短的趨勢。從插入到首次更換的中位時間為44.5天（標準差為73.7天），從首次更換到第二次更換的中位時間則降至50.0天（標準差為80.2天），而從第二次更換到第三次更換的中位時間僅為36.5天（標準差為23.3天）（見表4）。這些研究結果表明，多次更換會使導管的實際使用時間不斷縮短。表4列出了各次更換之間PICC導管的 ??時間，其中從插入到首次更換的中位時間為44.5±73.7天，從首次更換到第二次更換為50.0±80.2天，從第二次更換到第三次更換為36.5±23.3天。簡稱：PICC，即外周插入式中心靜脈導管；SD表示標準差。討論部分指出，本研究旨在評估通過更換連接器組件來處理由腫瘤營養液輸注引起的PICC導管堵塞的療效。研究結果表明，這種方法簡單、成本效益高且效率良好，既能保持導管的穩定性和功能，還可能縮短患者的住院時間。此外，如果更換失敗，仍可使用傳統的藥物治療方法。有效性與成功率方面，2024年制定的指南建議使用導管清潔劑來處理由藥物沉澱或脂質殘留引起的CVAD導管堵塞問題，清潔劑的使用量需根據導管的預充容量來決定。使用這類清潔劑時，每次處理所需時間為20至60分鐘，具體時間取決於堵塞的嚴重程度，且可能需要多次嘗試才能清除堵塞物。需要注意的是，並非所有清除嘗試都能成功，如果導管仍無法恢復通暢，則需考慮其他替代方案。若導管堵塞問題未能得到解決，可能不得不提前拔除導管，從而影響患者治療。更換連接器組件是一項簡短的操作，通常在15分鐘左右即可完成。綜合以上研究結果，作者認為這種新方法具有較好的療效。另有系統性文獻回顧和元分析表明，氫氧化鈉和乙醇分別在恢復因脂質引起的導管堵塞方面的有效率為71%和49%，而鹽酸在清除因藥物沉澱引起的堵塞方面的有效率為52.28%。在本研究中，首次更換連接器組件後，PICC導管完全恢復通暢的成功率為87.5%，第二次更換的成功率為50%。整個更換過程大約需要15分鐘。在更換失敗的情況下，化學溶栓仍是一種可行的替代方法。在與患者及其家屬溝通並獲得同意後，第一名患者成功接受了更換手術，這標誌著一種新的治療方法應用於處理由腫瘤營養液輸注引起的PICC導管堵塞問題。自2018年起，作者所在醫院便開始採用這種方法來處理由腫瘤營養液引起的PICC導管堵塞問題。2023年，Ayun和Nan報告了一例使用Groshong NXT ClearVue單腔4Fr導管成功更換連接器組件治療腫瘤營養液引起的PICC導管堵塞的病例。可行性方面，本研究還探討了更換連接器組件的可行性。當導管在體外的長度≥5釐米時，只要導管尖端仍正確地位於上腔靜脈中，就无需進行任何調整。如果導管在外部的長度小於5釐米，則只需輕輕抽出1釐米，以保持導管尖端的正確位置。通過胸片檢查確認導管位置正確後，即可繼續使用該導管。Mahlon等人研究指出，上腔靜脈的平均長度為7.1±1.4釐米，因此從導管上剪下1釐米並不會影響其功能。根據導管插入的製造商指南，推薦的導管在外部的長度應在4至7釐米之間。安全性方面，本研究還研究了防止因更換連接器組件而引發併發症的策略。此項操作包含將連接器組件與導管連接的重要步驟，如果導管與更換後的連接器組件連接不緊固，或者導管與連接器組件不匹配，導管就有可能出現滑動現象。導管移位進入體內，尤其是朝向心臟腔或肺動脈，可能會因異物栓塞和心房顫動等風險而對患者生命造成威脅。為了避免這些問題，必須採用嚴格標準化的操作流程來更換PICC導管的連接器組件。選擇兼容的PICC連接器組件至關重要，只有確保連接器兼容，才能避免泄漏、感染、斷開或導管損壞。具體而言，Groshong NXT ClearVue 4Fr單腔硅膠PICC導管（型號為7617405）必須搭配專用的連接器組件（型號為7812400）使用，才能確保安全和兼容性。該連接器僅適用於Groshong NXT ClearVue單腔PICC導管。在更換連接器組件時，必須保持無菌且不觸碰的原則，以降低感染風險。所有操作都需佩戴無菌手套，操作區域需用無菌布覆蓋，插管部位也需按照標準的預防導管相關血流感染的方法進行消毒處理。為了防止空氣栓塞、血液反流以及導管滑動，必須嚴格遵循特定的操作順序。首先，要讓患者平躺，患側手臂以90度角伸直，手掌向上，頭部轉向與插管相反的方向。由於修剪操作只在導管的外部進行，因此不需要採用瓦爾薩爾瓦動作。接下來，使用預先安裝在導管上的夾子，在計劃修剪部位的近端（患者側）夾住導管。在夾子保持固定的情況下，再進行導管更換及連接器組件的安裝。此外，還需對工作人員進行培訓並評估其操作能力，只有經過培訓且具備足夠能力的醫護人員才能執行這項更換操作。為了確保連接器組件的安全性，需逐步檢查其鎖定機制，以防止斷開或泄漏。更換後需用0.9%的氯化鈉溶液沖洗，以檢查導管是否通暢且無泄漏。在更換敷料時，還需定期檢查連接器組件是否有磨損現象，如裂縫或變形等。在本研究中，所有更換操作均未出現導管與連接器組件分離的情況，因此這類風險極低。導致堵塞的可能原因通過沖洗測試和視覺檢查，發現堵塞部位多集中在導管與連接器的接合處，該部位經常存在可見的殘留物或沉積物。因此，有效處理這些容易形成堵塞的殘留物或沉積物對於降低堵塞風險至關重要。本研究的結果再次強調，必須採用嚴格的沖洗流程，並使用正確的方法且保持足夠的沖洗頻率，才能減少殘留物或沉積物的積累，從而確保導管保持通暢。預防導管堵塞避免不必要的導管拔除不僅會增加患者的痛苦，還會給其帶來心理和經濟上的負擔，甚至可能導致患者更加消極配合治療。更換連接器組件是一種有效的解決方法，可以消除現有的堵塞問題，從而避免不必要的導管拔除，這有助於提升患者的生活質量，同時也能降低不必要的醫療成本。因此，預防導管堵塞至關重要。PICC導管堵塞與醫護人員的知識水平、操作技能、沖洗方法以及插入技術密切相關。為了降低堵塞發生率，應推動開展針對PICC相關知識和技能的培訓，並提倡採用推拉式沖洗方法。這些措施有望有效預防或減少PICC導管堵塞的發生。針對性的教育干預能夠提升醫護人員在標準化PICC管理流程方面的能力，包括術前評估、超聲引導下的插入操作以及日常的導管維護工作。尤其是在輸注腫瘤營養液期間，更應避免草率或不規範的沖洗操作。此外，醫生應嚴格遵守相關要求，例如每8小時沖洗一次導管以保持其通暢。同時，還應採用推拉式沖洗方式。總之，相關機構應制定標準化的沖洗和鎖定流程，並對醫護人員進行全面且高質量的培訓，使其能夠正確地進行導管沖洗操作。總結而言，本研究探索了通過更換連接器組件來解決由腫瘤營養液輸注引起的4Fr單腔硅膠PICC導管堵塞問題的有效方法。這種臨床技術具有多方面的價值。高效且可靠該操作能夠高效地恢復導管通暢，為患者提供了一種可靠的替代方案，相比於使用成本高昂、可能存在延遲且並非總能有效清除腫瘤營養液沉澱物的化學清潔劑，更具優勢。提升操作安全性這種臨床技術能有效降低導管更換過程中可能出現的風險，如神經損傷、出血以及導管相關血流感染等。通過就地解決堵塞問題，可避免再次插入導管，從而減少患者的不適感以及相關的操作風險。即時可操作性這種方法的優點在於，可以在臨床現場迅速完成導管更換操作，且所需的設備簡單易得，這樣既能減少治療延遲，又能確保重要的靜脈輸液治療能夠持續進行。顯著的經濟效益除了即時的臨床益處外，這種方法還具有很高的成本效益。它不僅能延長现有導管的使用壽命，還能減少使用更昂貴的治療方法的需求，同時也有助於合理利用醫療資源。總之，這種方法不僅能解決導管堵塞的技術問題，還能保障患者治療的連續性，提升安全性，同時為醫療系統帶來經濟上的益處。局限性雖然這項初步研究具有很大的潛力，但也存在一些局限性，這些限制需要得到認可，同時也為未來的研究指明方向。本研究的結果僅基於一種特定型號的導管，即由Bard Inc公司生產的4Fr單腔硅膠PICC導管。其他品牌或材質不同（如聚氨酯）、尺寸不同（如5Fr雙腔）或設計不同的導管，對這種連接器更換方法的反應可能會有所不同。因此，本研究的結果並不能直接推廣到所有類型的PICC導管上。最主要的限制是研究對象中因腫瘤營養液輸注而導致導管堵塞的患者數量較少。這主要是由於一個外部因素所致：在研究期間（2018–2023年），所使用的連接器組件不在國家醫療保險的覆蓋範圍內，患者必須自費購買，這筆經濟負擔成為患者參與研究的重大障礙。雖然這種方法有效，但並不能保證每次更換都能成功。這種不確定性加上額外的自費支出，給患者及其家屬帶來了很大壓力，使他們猶豫不決，這可能導致選擇性偏誤。在解讀研究結果及其實際應用價值時，必須考慮這些因素。未來的研究應針對這些局限性進行改進。首先，需要開展大規模的多中心研究，以便在更多樣化的患者群體和臨床環境中驗證這些研究結果。其次，研究範圍應擴大到更多不同類型和品牌的PICC導管，以便制定全面的臨床指南。最後，應進行正式的成本效益分析，考慮到避免相關併發症和手術所帶來的長期節省，這將為推動相關保險報銷政策的改變提供有力依據。雖然本研究僅針對由腫瘤營養液引起的導管堵塞進行研究，但更換連接器組件這一原理也可能用於解決其他類型的堵塞問題，比如由藥物結晶或脂質聚集引起的堵塞。此外，未來的研究還應進一步擴大範圍，全面評估這種方法在不同致病因子以及不同類型和材質的導管上的效果。結論這項回顧性分析研究了更換連接器組件在治療由腫瘤營養液引起的4Fr單腔硅膠PICC導管堵塞方面的有效性、成功率、可行性以及安全性。研究結果表明，更換連接器組件是一種可行、安全、簡單且高效的治療方法。值得注意的是，导管与连接器组件分离的风险极低，而且所需消耗品及人工成本也低于使用导管清洁剂的情况。不过，这项初步的临床研究旨在探讨更换连接器组件在处理与静脉营养相关的PICC堵塞问题中的优势，目前仍属于观察性研究，需要通过大规模多中心试验来验证其有效性。