新辅助治疗后的食管癌手术中，因导管位置不当导致外周插入式中心静脉导管破裂的管理：一项多学科协作病例报告

《Journal of Infusion Nursing》：Interdisciplinary Collaboration for the Management of Peripherally Inserted Central Catheter Rupture Resulting From Malposition During Esophageal Cancer Surgery After Neoadjuvant Therapy: A Case Report

　　这份病例报告描述了一例在癌症新辅助治疗后的食管切除术中，外周插入式中心导管意外进入奇静脉而导致的术中破裂情况。通过对该病例中导管位置异常的原因进行术中分析及讨论，并通过多学科协作，最终成功将破裂的导管从奇静脉中取出。术后，作者们进行了全面的文献回顾，以阐明导管误入奇静脉的机制。基于这些分析，作者提出了若干预防措施和预测性管理建议，旨在降低中心静脉导管位置异常及导管断裂的风险。这份病例报告可为未来类似手术中的处理提供有价值的参考。本稿件由美国以外的医生撰写，其术语和写作风格可能与美国医生有所不同，而且不同国家的医疗技术和设备也存在差异。JIN很欣赏全球各地医生带来的不同视角。

**背景**
食管癌是消化系统常见的恶性肿瘤，大多数患者在诊断时已处于局部晚期阶段。近年来，新辅助治疗——即在手术前进行的肿瘤缩小治疗——结合手术切除，已成为局部晚期食管鳞状细胞癌的主要治疗手段。为保护外周静脉免受化疗、免疫疗法以及围手术期肠内营养和抗感染治疗所需反复输液的刺激，人们通常会通过外周静脉置入外周插入式中心导管。然而，这类导管的临床使用可能会引发并发症，包括导管位置异常，即导管尖端进入颈内静脉、其他血管或心脏。而导管误入沿脊柱分布的奇静脉这一较为少见但严重的位置异常情况并不常见，相关文献中仅报道了少数病例。

2024年1月3日，一名患者在接受食管癌新辅助化疗与食管切除术期间，出现导管误入奇静脉的情况，导致手术过程中导管破裂。得益于及时的多学科协作，最终成功取出了断裂的导管部分。

**病例介绍**
**背景**
患者为65岁男性，身高178厘米，体重67公斤。2023年10月9日，因中段食管癌（T3N1M0）入住医院，当时尚未达到手术指征。2023年10月11日，为进行全身治疗，医生在患者的右头静脉中置入了4-Fr规格、带三通阀的聚脲材料PICC导管（Dior公司产品）。患者接受了2个周期的化疗和免疫治疗，所用药物包括紫杉醇、卡铂和托瑞帕利单抗，随后还对原发肿瘤及区域淋巴结进行了30 Gy（分12次）的放疗。2023年11月1日，新辅助治疗完成后，该导管被拔出。2023年12月25日，即新辅助治疗8周后，患者再次入住医院的胸外科接受手术治疗。考虑到患者此前有过右上肢置管史，2024年1月2日，医生在患者的左头静脉中置入了4-Fr规格、高压型、带末端阀的聚脲材料PICC导管（Bard公司产品）。在超声引导下，采用改良的塞丁格技术，这根47厘米长的导管一次性顺利置入体内（见图1）。置入后的胸部X光片显示，导管尖端位于心房与上腔静脉的交界处，位置正常（见图2）。

**图1.** 多媒体展示
**图2.** 多媒体展示
心电图检查显示，导管尖端位于上腔静脉的下段。护士在置管或重新评估时，应了解这种心电图波形，以确认导管尖端的位置是否正确。
**图1.** 多媒体展示
**图2.** 多媒体展示
(A) 正面胸部X光片显示，导管尖端位于上腔静脉的下段。(B) 侧面胸部X光片也显示导管尖端处于上腔静脉下段。护士会经常查看这些影像，以确认导管位置，并及时发现可能的异常或并发症。

**事件经过**
2024年1月3日，患者在全身麻醉下，通过右侧胸部切口与颈部腹部联合切口的方式，准备接受根治性食管癌切除术。

**观察到的异常情况**
上午9:30，患者被送入手术室准备手术。巡回护士对PICC导管进行了检查：询问了患者的状况，检查了穿刺部位周围的皮肤，测量了手臂的周长，并查看了一段裸露在外的导管长度。患者表示，带有导管的肢体没有任何不适或症状。随后，从导管中可顺利抽出血液，且用10毫升的脉冲式生理盐水冲洗导管腔时也没有遇到任何阻力。

上午10:20，患者完成麻醉后，被调整为左侧卧位准备手术。

上午10:38，手术开始后，通过PICC导管进行的静脉输液一切正常。

上午11:30，输液突然中断。在结扎和切断奇静脉的过程中，巡回护士发现晶体液输液立即停止；同时，通过PICC导管输送丙泊酚和阿曲库铵的注射泵也停止工作，并发出了堵塞警报。

**干预措施**
上午11:30，首次干预行动开始。巡回护士严格按照标准流程操作：首先检查导管是否有扭曲，然后尝试抽取血液（这是判断导管是否通畅的关键指标），最后进行生理盐水冲洗。这些步骤都没有奏效，立刻表明出现了严重问题，于是护士迅速向上级汇报。她将情况告知了主刀医生和麻醉师，同时请求值班的血管通路专科护士前来协助。

上午11:35，患者的状况出现了变化。由于输液中断，患者在手术刺激下无法获得足够的镇痛效果，也无法维持神经肌肉阻滞状态，这导致了高血压、心动过速，以及意识开始恢复的早期迹象。麻醉师立即指示建立外周静脉通路，以确保患者在麻醉期间的安全，并保障手术的顺利进行。

上午11:37，巡回护士在患者的左前臂建立了外周静脉通路。

上午11:45，现场举行了多学科讨论。血管通路专科护士被叫到了手术室。随后，手术团队、麻醉师、血管通路专科护士以及巡回护士共同在现场探讨了PICC导管输液中断的可能原因。巡回护士指出，由于术前冲洗时导管通畅，说明导管没有发生堵塞。血管通路专科护士则根据心电图定位和胸部影像，认为术前导管尖端的位置是正常的。麻醉师推测，在麻醉和手术过程中，患者体位的改变以及左肺的正压通气可能增加了胸腔内的压力，从而导致导管位置异常。主刀医生则认为，由于输液中断发生在奇静脉的结扎和切断过程中，因此导管很可能异位进入了奇静脉。

上午11:53，主刀医生开始在手术中对已经切断的奇静脉进行探查。在综合听取了所有团队成员的意见后，手术团队开始对奇静脉进行探查和触诊。最终，在与被切断的左侧血管相对应的位置，发现了导管的一部分。

中午12:00，在多学科协作的共同努力下，成功取出了位于奇静脉中的破裂导管。手术室的护士们准备了用于阻断血管的手术器械。主刀医生分别封闭了奇静脉的近端和远端，然后松开结扎线，从近端取出了大约5厘米长的导管远端断裂部分。接着，血管通路专科护士缓慢地将剩余的导管从患者左臂中取出。巡回护士和血管通路专科护士仔细检查并核对了导管的刻度，确认其长度与置入时的长度一致（见图3）。
**图3.** 多媒体展示
**图3.** 多媒体展示
手术过程中对导管进行拼接并核对刻度。护士需要确认断裂导管的长度是否与原始导管一致。

**结局**
在多学科团队确认导管已被完全取出后，主刀医生重新结扎了奇静脉被切断后的两段残端。手术顺利完成。患者于手术当天被转入重症监护室，并于2024年1月4日返回普通病房。

**文献回顾**
外周插入式中心导管的位置异常可分为原发性位置异常和继发性位置异常。原发性位置异常发生在导管置入时，而继发性位置异常则是在导管尖端最初位于上腔静脉内的情况下，随着时间推移而移位到其他位置。文献表明，继发性PICC导管位置异常是使用该导管时最常见的并发症，导管往往误入颈内静脉或无名静脉。有研究指出，PICC导管可能误入各种胸腔静脉，包括右心房、右心室、头臂静脉、奇静脉、心包静脉以及内乳静脉。尤其是导管误入奇静脉的情况，相关报道较少。现有文献显示，PICC导管继发性误入奇静脉时，往往没有明显症状，或者仅有非特异性症状。因此，这类位置异常通常是在影像学检查或因其他并发症进行检查时偶然发现的，给早期识别带来了困难。

目前对于中心静脉导管继发性误入奇静脉的机制尚不完全清楚。一些回顾性研究已经报告了一些风险因素。

**解剖学因素**
在一项研究中，MD安德森癌症中心的研究人员指出，左头臂静脉与奇静脉开口之间形成的锐角，会使左侧置入的PICC导管更容易发生位置异常。该研究还总结了11例奇静脉异位置入的病例信息。所有患者都曾进行过左侧置管，其中4例是在置管时就出现了原发性奇静脉异位置入，其余则为继发性异位置入。由于奇静脉在上腔静脉壁上有一个开口，当奇静脉开口与汇入上腔静脉的左头臂静脉之间的角度合适时，PICC导管就可能进入奇静脉。

**胸腔压力升高**
剧烈咳嗽、大声喊叫、大笑、吹奏管乐器、便秘、呕吐、哭泣、举重物、打喷嚏，以及呼吸机正压辅助通气和使用手术牵拉装置，都可能导致患者胸腔压力升高，这也是导致导管移位的重要因素。因此，在临床实践中，对于已植入中心静脉导管的病人，必须特别注意那些可能导致胸腔压力变化的因素，并尽力避免这些因素。

**体位改变的影响**
**体位改变的效应**
根据研究分析，当患者从仰卧位变为直立位时，体内中心静脉导管的尖端会移动1到3厘米，且移动趋势主要是朝向上腔静脉。在临床实践中，本研究也发现，有些患者为了穿鞋或拿东西而弯腰，此时导管会向远端移动，比如移入颈内静脉。

**肢体活动的效应**
肢体活动也会导致中心静脉导管的尖端移动，尤其是对于已经植入了PICC导管的病人。肢体活动的外展和内收角度会对导管尖端的移动产生显著影响。当上肢从外展90°变为内收时，导管尖端倾向于移向右心房；当上肢从回缩状态外展到90°时，导管尖端倾向于移向上腔静脉；而当上肢外展到110°到180°时，则倾向于移向右心房。

**与静脉高压注射相关的因素**
有人认为，在进行计算机断层扫描时，由于高压注射造影剂，导致PICC导管误入奇静脉，这一现象遵循牛顿第三运动定律，即作用力与反作用力大小相等、方向相反。当造影剂被快速注入时，导管尖端会朝着阻力最小的方向移动，这可能导致其向上移位至奇静脉中。5跨学科讨论2024年2月22日，医院质量管理委员会、外科团队、麻醉团队以及护理团队的专家共同分析了这一病例。首先，血管通路专科护士描述了患者的导管置入史，并回顾了文献中关于PICC导管位置异常的现状及成因。外科团队汇报了该病例的临床数据以及手术过程中进行的跨学科治疗情况。多学科病例讨论后的共识是，导致该患者PICC导管移位至奇静脉的主要因素有多个。左上肢导管置入由于之前右上肢导管的拔除时间较短，该患者选择了在左上肢进行PICC置入。文献表明，与右侧置入相比，通过左侧置入PICC导管更容易发生移位至奇静脉的情况，这也是导致本例导管移位的重要原因。胸腔压力变化患者接受了右侧开胸手术，这会导致两侧胸腔内的压力发生变化。手术中对左肺进行正压通气会进一步加剧血流动力学的改变。这些因素都可能促使PICC导管尖端位置发生移位，成为导致导管移位至奇静脉的另一个重要因素。体位变化在导管置入后，患者从仰卧位变为直立位。在麻醉准备期间，患者的左臂被外展90°，而在麻醉后的手术过程中也有体位变化。这些因素共同作用，导致了PICC导管尖端的移位，进一步为导管移位至奇静脉创造了条件。高压力药物注射在麻醉过程中，患者需要微量输注乳剂型麻醉药物。这也是导致导管移位至奇静脉的一个不可忽视的因素。跨学科团队描述了手术过程中导管意外移位进入奇静脉的情况，并就其成因达成了共识。许多治疗干预措施、护理措施以及患者自身的活动都可能引发PICC导管的二次移位。尤其是当导管通过左臂置入时，更容易异常移位至奇静脉。此外，一旦PICC导管移位至奇静脉，患者往往没有或仅有轻微的临床症状，这使得医护人员难以及时发现导管移位，从而难以预防潜在的并发症。因此，跨学科团队还提出了关于如何预防和处理手术过程中PICC导管移位的建议。在进行PICC导管置入时，建议血管通路护士结合超声引导与改良的Seldinger技术，并优先选择右上肢的贵要静脉。这种方法可以显著降低因解剖结构因素导致的导管移位至奇静脉的发生率。在成功置入导管后，应开展包括体位变化管理和上肢活动管理在内的两项健康教育，以避免因不当活动导致导管尖端移位。在麻醉和手术期间，建议负责输液工作的护士使用PICC导管为患者输注液体。术前应通过生理盐水冲洗来检测导管的通畅性，术后则需测量手臂的周长。在进行胸腔手术时，正压通气会导致胸腔内压力波动，进而可能使PICC导管尖端位置发生变化。负责输液工作的护士应持续监测输液流量，而麻醉护士则应密切观察药物注射时的阻力情况。如果输液流量减慢或停止，或者出现过大的阻力或无法注射药物，应立即通知外科团队检查PICC导管尖端的位置。如有必要，可通过超声确认导管尖端的位置。在外科团队对奇静脉或主要的中心静脉分支进行结扎和切断之前，外科医生应触摸中央静脉及其周围的血管分支，而负责输液工作的护士则应密切监测通过PICC导管的输液速度。除了触摸中央静脉及其周围血管分支外，负责输液工作的护士还应密切监测输液流量。如果输液流量减慢或停止，护士应按照PICC导管的标准故障排查流程进行处理。如果这些方法无效，则需要进行超声检查或探查手术区域，以确定是否存在导管尖端断裂。一旦发现断裂，应立即启动手术中的PICC导管断裂处理流程（图4）。图4. 手术中外周插入式中心静脉导管断裂的处理流程。缩写：PICC，外周插入式中心静脉导管。跨学科团队认为，这份病例报告的呈现将为处理手术中类似情况提供宝贵的经验，并为探讨PICC导管二次移位至奇静脉的成因提供更多实证依据。结论在医学文献中，记载手术中发现PICC导管移位至奇静脉并随后进行结扎和切断的病例报告相对较少。在本例中，PICC导管移位至奇静脉，之后被结扎并切断，从而导致导管破裂。作者在手术过程中采用了跨学科合作的方式，及时发现了PICC导管的移位和断裂情况，并对导管断裂进行了紧急处理，避免了再次手术取出断裂的导管。对于接受手术的患者，尤其是那些在手术过程中需要使用中心静脉通路的食管癌患者，本研究为预测和预防中心静脉通路脱位及导管断裂提供了一些建议。特别是当手术中使用的PICC导管的输液速度突然减慢或中断时，外科团队成员应格外警惕，检查导管是否发生了脱位。