血栓阻塞的外周插入式中心静脉导管功能恢复技术的比较研究：一项体外模型研究

《Journal of Infusion Nursing》：Comparative Study of Techniques for Restoring Function in Thrombotically Occluded Peripherally Inserted Central Catheters: An In Vitro Model Study

　　目标：比较间歇性负压导丝技术和固定锁定技术在恢复血栓阻塞的外周插入中心静脉导管功能方面的疗效、安全性及操作效率。方法：使用110根导管构建体外血栓阻塞的PICC模型，其中90根成功实现阻塞。实验组43个模型采用间歇性负压导丝技术处理，对照组45个模型采用固定锁定技术处理。收集相关操作数据并进行统计分析。结果：实验组的成功率显著高于对照组（62.79% vs 4.44%，P < 0.0001）。两组导管尖端血栓溢出的发生率无显著差异（P = 0.704），但对照组血栓溢出长度显著更长（P = 0.001）。此外，成功的干预措施还使得操作时间显著缩短，压力恢复率显著提高（两者对比均P < 0.0001）。结论：在体外血栓阻塞PICC模型中，与固定锁定技术相比，间歇性负压导丝技术具有更优的疗效，表现为更短的操作时间和更高的成功率。成功案例中压力恢复率的显著提升表明该技术能有效恢复导管功能。本文作者来自美国以外地区，其术语使用和写作风格可能与美国作者有所不同，且不同国家的医疗技术和设备也可能存在差异。JIN很欣赏这些全球作者带来的不同视角。

引言
中心血管通路装置被插入颈部、手臂或腹股沟的大静脉中，广泛应用于临床，用于血流动力学监测、输注治疗、输血、化疗以及肠外营养。与这类装置相关的并发症发生率可高达40%，常见并发症包括阻塞、感染以及导管移位。其中阻塞尤为常见，发生比例约为25%至38%。外周插入中心静脉导管是一种特殊的导管插入方法，通过肘部浅表静脉如贵要静脉、头静脉或正中静脉插入，导管尖端位于上腔静脉的下三分之一处。常用的4Fr PICC导管插入后的长度约为35厘米，内径约为0.033英寸。这类外周插入导管可在体内保留7天至365天，期间容易发生阻塞。先前的研究显示PICC的阻塞发生率在12%到35%之间。导管阻塞是指无法输注液体或抽取血液的情况。一旦出现导管阻塞，建议立即采用导管再通方法进行干预。大多数关于血栓阻塞后恢复导管功能的研究主要集中在CVAD和输液端口上，而针对血栓阻塞PICC的研究则相对较少。在本研究中，建立了体外血栓阻塞PICC模型，旨在比较两种导管恢复技术的效果：间歇性负压导丝技术和固定锁定技术，并对两种方法的成功率、操作时间以及导管尖端血栓溢出长度进行了评估和比较。

间歇性负压导丝技术
确认PICC发生血栓阻塞后，从PICC试剂盒中取出一根0.018英寸的支撑导丝，从导管尾端插入导管腔内，同时施加间歇性负压吸力，每次持续15秒。这一过程可将血栓与导管壁分离，从而通过连接在尾端的负压吸力装置将血栓从导管中抽出，进而恢复导管功能。

固定锁定技术
确认PICC发生血栓阻塞后，将一个10毫升的注射器连接到三通阀的一个端口，另一个端口则连接装有5000 U/mL尿激酶溶液的注射器。施加负压将尿激酶溶液吸入PICC导管腔内，之后让该溶液在导管内停留30分钟，以此恢复导管功能。阀门随后被关闭，以使尿激酶在导管内保留30分钟（图3）。打开多媒体模式图3。打开多媒体模式对照组采用的操作方法如下：(A) 524管道连接技术；(B)维持负压状态；(C)在负压作用下将525尿激酶溶液吸入阻塞的外周插入式中心导管中，并持续保留30分钟。结果评估评估流程首先根据CINAS分类系统对导管型号进行评估和分类。随后，将每个导管型号连接到输液装置上，使用输液泵以160毫升/小时的速率输注0.9%氯化钠溶液（工厂设定的阻塞报警压力为0.14兆帕），同时观察是否有报警发生。手术成功的标准如果通过CINAS分类系统将导管型号归类为IN1AS1，且在使用输液泵以160毫升/小时的速率输注0.9%氯化钠溶液时没有触发报警（工厂设定的阻塞报警压力为0.14兆帕），则该手术被视为成功。实验记录在使用CINAS分类系统对导管型号进行评估时，记录了输注过程中导管尖端、抽吸过程中导管远端以及输液泵测试过程中导管尖端的血栓溢出长度。数据分析数据收集对于实验组，记录了总操作时间；初始负压值及其恢复速率；最终负压值及其恢复速率；以及在手术和结果评估过程中导管尖端及远端的总血栓溢出长度。统计方法使用卡方检验比较实验组和对照组的成功率，以评估两种方法的疗效差异。使用卡方检验比较实验组和对照组之间的导管尖端血栓溢出率，以评估两种方法的安全性差异。使用独立样本t检验比较实验组和对照组之间导管尖端血栓溢出长度，以评估血栓溢出的差异。如果任一组的数据并非正态分布，则采用Mann-Whitney U检验。根据实验组的结果，将模型分为成功组和失败组。使用独立样本t检验比较这两组之间导管远端血栓溢出长度，以评估手术结果与导管远端血栓溢出之间的关系。比较实验组和对照组的总操作时间，以评估操作效率的差异。根据实验组的结果，将模型分为成功组和失败组。进行独立样本t检验比较两组之间的操作时间，以评估持续时间上的差异。如果任一组的数据不呈正态分布，则采用Mann-Whitney U检验。根据实验结果，将模型分为成功组和失败组。使用独立样本t检验比较两组之间的最终负压值，以评估手术结束时的负压差异。根据实验组的结果，将模型分为成功组和失败组。进行独立样本t检验比较两组之间压力恢复速率的差异（最终恢复速率与初始恢复速率之差），以评估手术过程中压力恢复速度的差异。如果任一组的数据不符合正态分布，则采用Mann-Whitney U检验。根据实验组的结果，将模型分为成功组和失败组。进行独立样本t检验比较两组之间的初始压力恢复速率，以评估手术开始时的压力恢复速度差异。数据分析使用IBM SPSS 25.0版本完成。所有统计检验的显著性水平均设定为α=0.05，P<0.05视为具有统计学显著性。结果实验组和对照组导管功能恢复的成功率比较了两种导管恢复技术的成功率。在实验组中，43个模型中有27个（62.79%）成功重新开通，而在对照组中，45个模型中仅有2个（4.44%）成功恢复。卡方检验显示两组之间的成功率存在显著差异（χ2=33.880，P<0.0001），实验组的成功率明显更高（表1）。表1两组功效检验结果组别案例数操作结果x P值成功失败实验组43271633.880a<.0001对照组45243a有0个细胞（0.0%）的预期计数小于5，最低预期计数为14.17。导管尖端血栓溢出率比较了两种导管功能恢复技术下的导管尖端血栓溢出率。在实验组中，43个模型中有8个（18.60%）出现血栓溢出，而在对照组中，45个模型中有7个（15.56%）出现溢出。卡方检验表明两组之间没有显著差异（χ2=0.145，P=0.704）。导管尖端血栓溢出长度使用Mann-Whitney U检验比较了两种技术下导管尖端血栓溢出长度的差异。结果显示存在显著差异（P=0.001），对照组的导管尖端血栓溢出长度明显更长（150.48±84.88毫米），而实验组为（4.26±4.66毫米）（表2）。表2两组导管尖端血栓溢出长度差异的检验结果组别案例数排名均值秩和P值实验组84.536对照组71284-检验结果15--.001实验组成功组和失败组的导管远端血栓溢出长度在实验组中，成功组包含31个模型，失败组包含12个模型。独立样本t检验显示，这两组之间导管远端血栓溢出长度存在显著差异（t=-4.233，P=0.001），成功组的血栓溢出长度明显更长（152.16±83.91毫米），而失败组为（50.67±53.55毫米）（表3）。表3实验组成功组与失败组导管远端血栓长度差异的检验结果组别样本量均值标准差T值自由度P值失败组1550.6753.55---成功组28152.1683.91---检验结果---?4.23341<.0001实验组的操作时间实验组模型（n=43）的操作时间描述性统计如下：范围为690秒；最小值为134秒；最大值为824秒；平均值为325.65±164.25秒。实验组成功组和失败组的操作时间使用Mann-Whitney U检验比较了实验组中成功组（n=28）和失败组（n=15）的操作时间。结果显示存在显著差异（P=0.001），成功组的操作时间明显更短（277.82±158.81秒），而失败组为（414.93±138.49秒）（表4）。表4实验组成功组和失败组操作时间の检验结果组别案例数排名均值秩和P值失败组1530.73461.00-成功组2817.32485.00-检验结果43--.001实验组成功组和失败组的压力差在实验组中，成功组有26个模型，失败组有13个模型。独立样本t检验显示，成功组（0.138±7.464千帕[0.02±1.08磅/平方英寸]）和失败组（-2.223±5.643千帕[-0.322±0.818磅/平方英寸]）之间的压力差没有显著差异（t=-1.004，P=0.322）。实验组成功组和失败组压力恢复速率的差异使用Mann-Whitney U检验比较了实验组成功组（n=26）和失败组（n=13）之间的压力恢复速率差异。结果显示存在显著差异（P<0.0001），成功组的压力恢复速率差异明显更大（3.987±4.225千帕/秒[0.578±0.612磅/平方英寸]），而失败组为（-1.617±2.983千帕/秒[0.234±0.432磅/平方英寸]）（表5）。表5实验组成功组和失败组的检验结果组别案例数排名均值秩和P值失败组1310.23133.00-成功组2624.88647.00-检验结果39--<.0001**未对绑定值进行校正。实验组成功组和失败组的初始恢复速率在实验组中，成功组有26个模型，失败组有13个模型。独立样本t检验显示，成功组（8.675±2.036千帕/秒[1.258±0.295磅/平方英寸]）和失败组（9.200±2.683千帕/秒[1.334±0.389磅/平方英寸]）之间的初始压力恢复速率没有显著差异。讨论输注护士协会发布的《输注治疗实践标准》介绍了常用的导管恢复方法，包括推锁法、留锁法和导丝技术。其他方法还包括内部夹子法、导管更换法和纤维蛋白鞘剥离法。Kumwenda等人报道说，可以使用溶栓剂通过推锁法、留锁法和连续输注等方法来恢复功能异常的血液透析中心静脉导管的功能。推锁法是指在30分钟内，每10分钟向导管腔内注入预充剂量加上1.5毫升的溶栓剂。留锁法则是将尿激酶注入导管腔内，让其停留30到60分钟；如果初次尝试失败，可重复该操作。在本研究中，对照组采用了浓度为5000单位/毫升的尿激酶溶液的留锁法，通过三通止回阀施加负压，将溶液保持在阻塞的导管腔内30分钟，然后再进行功能评估。需要指出的是，Kumwenda等人研究的血液透析中心静脉导管是功能异常但并未完全阻塞的（CINAS分类为IN1AS2），而本研究中的受试者则是完全阻塞的外周插入式中心静脉导管（CINAS分类为IN3AS3）。Yeon等人报道说，对于同侧中心静脉阻塞的患者，简单的导丝技术可以有效地置入外周插入式中心静脉导管，实现较高的成功率并保持导管通畅。他们的导丝操作包括通过PICC套件中的导引鞘插入0.018英寸的导丝，以检测中心静脉狭窄情况（导丝通过测试）。随后，再使用0.035英寸的导丝和5F角度诊断导管进行二次测试。一旦成功，就会将PICC完全插入皮肤进入部位，并适当调整导管尖端的位置。在本研究中，实验组采用了与Yeon等人描述的相同的0.018英寸导丝的间歇性负压导丝技术。在操作过程中，导丝通过导管的远端插入，同时连接到负压吸引装置。通过间歇性施加负压，将导丝推进到阻塞部位，反复推动和撤回导丝，直到导管内的所有血栓都被吸到白色托盘中。之后，使用CINAS分类系统和输液泵报警方法来评估导管功能。对于因血栓阻塞的外周插入式中心静脉导管，常规干预措施通常是先采用留锁法，然后再重新评估导管功能。如果导管仍未恢复通畅，建议由介入科进一步处理。本研究的体外试验结果表明，与留锁法相比，间歇性负压导丝技术的成功率显著更高，操作时间也显著更短，而且导管尖端血栓移位的风险没有显著差异。重要的是，这种方法不需要使用溶栓剂，因此在成本、操作时间和人力方面具有明显的临床优势。关于导管功能评估的方法学研究Kumwenda等人指出，长期的中心静脉导管阻塞可分为部分阻塞和完全阻塞。在部分阻塞情况下，虽然无法抽吸出血液，但仍然可以进行输注；而在完全阻塞情况下，既无法抽吸也无法输注。他们的研究将血液透析中的中心静脉导管功能障碍定义为在连续的透析过程中，无法维持稳定的血流，通常要求体外流速达到300毫升/分钟。此外，美国国家肾脏基金会的肾脏疾病结局质量倡议指南也将导管功能障碍定义为当预泵动脉压低于-250毫米汞柱时，无法达到或维持≥300毫升/分钟的体外血流速度。根据相关标准，完全的导管阻塞表现为抽吸时无血液回流或回流缓慢，冲洗导管腔时存在阻力或无法冲洗，以及电子输液泵频繁触发阻塞警报。目前，导管功能评估通常包括CINAS分类法、输液泵报警监测以及血液透析血流动力学评估。Goossens等人开发了CINAS分类工具，主要用于区分功能正常的（IN1AS1）和功能异常的（非IN1AS1）中心静脉导管。在他们的研究中，使用真空采血管评估抽吸功能，使用注射器评估注射功能。然而，CINAS分类的准确性仅在输液端口上得到了验证，其是否适用于其他类型的导管，尤其是内径较小的导管，目前尚不确定。较小的导管内径会使得判断注射或抽吸的难易程度变得复杂。本研究聚焦于外周插入式中心静脉导管，这类导管的內径比输液端口或血液透析导管更小。在评估管腔较小的导管时，为避免负压不足或不稳定，研究人员用连接了负压表的10毫升注射器取代了真空采血管。在家庭治疗等替代性输液环境中，溶栓手术中常常采用固定锁止技术。在这些情况下使用CINAS分类法评估导管功能时，可利用采血管进行抽吸检测。除表示导管功能正常的IN1AS1类别外，其余15个非IN1AS1类别均反映功能异常。当出现导管功能障碍时，建议使用真空采血管进行抽吸功能评估，而非注射法。本体外模型研究的结果表明，使用CINAS分类法通过注射方式评估导管存在通过导管尖端使血栓脱落的风险。《标准8》指出，电子输液泵频繁发出堵塞警报可能意味着导管发生阻塞。Gallieni等人19则依据美国国家肾脏基金会的KDOQI指南来评估血液透析导管的性能，重点考察透析过程中维持体外血流速率在300毫升/分钟以上的能力。本研究通过结合CINAS分类法与输液泵警报监测来评估导管功能。在CINAS分类中，操作者会主观判断输液难易程度，分为容易、困难或无法完成。为提高这些评估的准确性和客观性，还采用了输液泵警报方法对输液表现进行分类。实验前的初步CINAS评估将所有导管都归类为严重功能障碍（IN3AS3）。实验后的评估则将结果分为成功组（IN1AS1）和失败组（IN3AS3）。

关于导管再通率与血流速度的研究：本研究中，间歇性负压导丝技术的成功率為62.79%，这一数值与Yeon等人16报告的61.01%的成功率相近。而Kumwenda等人11报告的固定锁止技术成功率则在84%到87%之间，远高于本研究中观察到的4.44%的再通率。这种差异可能源于研究对象的差异——本研究针对的是完全堵塞的血栓性PICC导管（4Fr），根据CINAS分类属于严重功能障碍（IN3AS3）；而之前的研究11,20-22主要评估的是功能轻度障碍的血液透析导管（12至14.5Fr）或输液港导管（6至8Fr），这类导管被归类为IN1AS2。本研究中的模型构建成功率和实验结果都是通过结合CINAS分类法与输液泵警报方法来评估的。最初的CINAS评估将所有PICC导管都归为严重功能障碍（IN3AS3），这与以往文献中描述的轻度功能障碍（IN1AS2）有明显不同。因此，导管再通的难度也存在较大差异，这也是本研究中观察到的成功率较低的原因。在之前的研究10,19中，导管通畅性是通过血流动力学标准来评估的，成功的再通定义为在血液透析过程中能够维持体外血流速率在300毫升/分钟以上。不过，这类标准仅适用于血液透析手术，不适合用于评估PICC导管的功能障碍。在本研究中，针对实验组中成功组和失败组，在间歇性负压导丝操作过程中分别测量了初始压力恢复率以及各组的恢复率差异。研究结果表明，这些数值可以反映堵塞PICC导管的机能恢复程度。此外，研究还发现间歇性负压导丝技术能显著缩短操作时间。进一步分析各组的操作时间后发现，延长操作时间并不会提升导管再通的成功率。

在操作及评估过程中可能出现的出血与血栓并发症：Zaccone等人23将导管相关血栓形成（CRT）定义为与外周导管或中心静脉导管相关的浅表静脉或深静脉血栓形成。其中一些血栓可能出现在浅表静脉，尤其是在与外周静脉导管相关的CRT中。Kumwenda等人10指出，无论是管腔内还是管腔外的血栓形成，以及纤维结缔组织鞘（传统上称为纤维蛋白鞘）的形成，都在中心静脉导管功能障碍中起着关键作用。在通过中心静脉导管接受血液透析的患者中，约有15%到25%的病例会出现血栓并发症，其中就包括肺栓塞。在肿瘤患者中，有症状的导管相关血栓形成的发生率为0%到30%，不过也有高达66%的患者没有症状。此外，10%到15%的患有导管相关血栓形成的肿瘤患者随后可能会发展成肺栓塞，很多人最终还会因为血栓形成而失去中心静脉通路。此前的研究主要关注管腔内的导管血栓形成10,23，而专门研究导管再通及评估过程中的血栓并发症的研究则相对较少。这主要是因为早期的研究大多在体内环境中进行，无法直接观察到血栓的移动和脱落情况。不过在临床实践中，护理人员在进行导管拔除时通常能够发现管腔内的血栓阻塞。本研究采用了体外模型，能够在操作过程中直接观察并精准了解导管尖端在处理及从导管远端抽出血栓时的血栓溢出情况。随后会对抽出的血栓进行测量。研究结果表明，无论在没有输液泵警报的情况下输液，还是在有警报的情况下输液，血栓都可能从导管尖端排出。这些观察结果与Kumwenda等人的研究10一致，他们强调，进行血液透析的中心静脉导管只有在抽吸出管腔内的内容物后才能冲洗，以避免血栓脱落。本研究使用了体外PICC导管阻塞模型来模拟血栓阻塞情况，排除了血液粘度、导管尖端血栓以及纤维蛋白鞘形成等因素的影响。通过仅聚焦于管腔内的血栓阻塞问题及再通技术，最大限度地减少了潜在干扰因素的影响。此前的研究显示，使用组织型纤溶酶原激活剂进行溶栓时，出血发生率在0%到10%之间。无论是锁定法还是输液溶栓法都存在出血风险，尤其是当使用较高浓度的尿激酶时10,23-25。而本研究是在体外进行的，没有使用溶栓药物，因此消除了相关的出血风险。具体而言，实验组采用的间歇性负压导丝技术避免了使用tPA，进一步降低了出血风险。不过，在CINAS评估期间，部分对照组的导管抽吸液中仍观察到了碎片化的血栓。

对临床实践的启示：在评估PICC导管的功能时，如果无法抽吸到血液，应避免直接冲洗导管。由于存在血栓在导管尖端移位的潜在风险，不能仅依靠输液泵的警报来判断导管功能。有时，PICC导管虽然无法抽吸到血液，但仍然可以顺利冲洗。在这种情况下，应该对导管进行彻底检查，而不是继续使用，因为继续使用可能会让患者和导管面临血栓栓塞的风险。

间歇性负压导丝技术在家庭输液的适用性：间歇性负压导丝技术需要专门的设备，这些设备在投入使用前必须经过检查，并符合相关的医疗设备标准。本研究表明，在再通手术后的输液评估阶段，导管尖端仍有可能出现血栓移位现象。因此，当导管抽吸时没有血液回流，家庭护理人员必须格外谨慎。在这种情况下，不建议进行输液或导管冲洗，应立即寻求医疗帮助。

PICC导管使用前及维护期间的推荐操作流程与评估方法：《标准8》规定，为了评估导管功能并预防并发症，应在每次输液前对血管通路装置进行通畅性检查（即冲洗导管并抽吸以确认是否有血液回流）。本研究也遵循了这一建议，使用CINAS分类法评估导管功能，并根据抽吸和注入得分对结果进行分类。《标准8》还建议，如果抽吸时没有血液回流，应对血管通路装置的位置以及患者的整体状况进行彻底检查，同时考虑交替进行轻柔抽吸和少量生理盐水滴注的安全性与必要性。本体的体外研究结果表明，在导管评估过程中通过输液泵强制输液可能会使血栓从导管尖端挤出。因此，在临床实践中，应先进行抽吸操作。如果抽出了血栓，应立即将其吸入注射器中；之后更换注射器，继续抽吸，直到恢复正常的血液回流。随后可以用0.9%的氯化钠溶液进行脉冲冲洗。在任何情况下，抽吸完成后都不得松开注射器的活塞，否则可能会意外将血栓物质重新送回导管中。

局限性：本研究是在体外使用导管模型进行的，可能与实际的人体血管环境存在差异。例如，本研究没有进行涉及不同pH值、粘度和温度的药物的输液测试，也没有分析患者特定的凝血状态等因素。此外，还需要开展更多研究，探讨多种因素和不同条件下的影响。目前还无法对导丝插入速度、导丝推进速度以及间歇性负压导丝操作过程中所施加的力量等变量进行客观、定量的控制，这限制了研究结果的客观性和一致性。未来的研究应通过定量测量和控制更多的变量，包括导丝插入速度、推进速度、导丝操作时的作用力以及间歇性负压技术中所涉及的力，来弥补这些局限性。

结论：在这项针对血栓阻塞的PICC导管模型的体外研究中，与固定锁止技术相比，间歇性负压导丝技术具有更短的操作时间、更高的成功率，且血栓溢出现象更少。此外，在导管再通过程中，负压恢复率显著提高，表明导管功能得到了有效恢复。