疫情后地方公共卫生的变化：结构性变革、驱动因素及预期影响

《Journal of Public Health Management and Practice》：Postpandemic Shifts in Local Public Health: Structural Change, Motivations, and Perceived Impacts

　　目标：识别并分析地方卫生部门结构正式调整的动机及其所带来的影响，尤其关注对公共卫生工作者的影响。设计：我们对公开的新闻报道进行了系统检索，同时联系了公共卫生机构，并对2020年至2025年间参与地方卫生部门结构调整的人员进行了17次半结构化访谈。研究背景：这项探索性研究调查了2020年至2025年间美国各地地方卫生部门的结构变化。参与者：参与者为与经过结构调整的地方卫生部门有关联的人士，包括过去的或现在的员工及董事会成员。我们通过结构化的搜索查询和系统的州级联络来确定参与者，随后查看地方卫生部门的网站以获取联系方式。结果：我们发现了涵盖美国12个州及所有人口统计区域的16次结构变化。在这些变化中，共找到了153篇新闻报道，每项变化对应的报道数量从0到50篇不等。这些变化包括区域卫生区的解散与分割、合并与整合、新机构的成立以及权限的关闭或转移。尽管这些变化各不相同，但几乎都是迅速发生的，并带来了巨大的行政负担。报告中提到的主要驱动因素包括新冠疫情、成本效益、效率以及人口变化。参与者们反映了显著的影响，包括工作岗位的增减、行政流程的变化、员工压力增加，以及创新和生产力方面的提升。结论：地方公共卫生部门的重组有多种原因，且会带来不同的利弊。有力的监督和指导有助于地方卫生部门在改革过程中应对挑战。引言：地方卫生部门对于促进社区健康至关重要，但长期以来一直面临着资金不足、难以跟上技术发展以及人力资源能力有限等问题。自2020年以来，关于地方卫生部门重组的媒体报道越来越多，尤其是大型卫生区的解散。尽管有这么多报道，但关于地方卫生部门重组的驱动因素及其对本已紧张的地方公共卫生工作者队伍的影响的研究却很少。地方卫生部门的基础设施和服务提供依赖于其组织结构，且因地区而异。缺乏稳定的基础设施会给许多地方卫生部门带来运营困难。农村地区的资源限制可能更为严重，因为这些地区的税收基础通常较小，且医疗资源匮乏。鉴于这些困难，一些地区开始走向区域化或整合，即相邻的机构建立合作关系。虽然整合可能会带来成本效益等好处，但也存在诸多挑战。尽管区域化仍是重组相关研究的主要焦点，但新冠疫情引发了更多的变化，包括新卫生部门的出现、卫生区的解散以及权限的转移。这些变化可能源于多种动机，对地方公共卫生工作者队伍产生各种影响。虽然以往的研究表明，整合可能是由于财务压力而推动的，且实施起来可能较为困难，但关于其他类型重组的研究却很少。更复杂的是，目前没有中央数据库来识别全国范围内的地方卫生部门并监测其重组情况，这使得很难了解其规模和范围。虽然美国县市卫生官员协会的地方卫生部门国家概况收集了有关地方卫生部门的信息，但它并未追踪哪些机构改变了其正式结构。这种缺乏系统性的追踪不仅阻碍了研究，还可能限制我们确定哪些政策最能支持地方卫生部门。作为解决这些问题的第一步，这项探索性研究旨在识别2020年以来的地方卫生部门重组案例，并描述其动机及所感知的影响。我们的研究结果可为未来的研究提供基础，帮助制定策略来支持地方公共卫生基础设施。方法：本研究采用定性研究方法，分析2020年至2025年间美国各地的地方卫生部门重组情况。由于缺乏地方卫生部门变化的监测系统，我们采取了多途径的方法来识别相关案例。2024年11月至2025年9月期间，我们对公开的新闻报道进行了系统检索，联系了公共卫生机构，并对参与地方卫生部门结构调整的人员进行了半结构化访谈。只有那些在2020年至2025年初完成了正式重组的地方卫生部门才有资格被纳入研究范围，这里的重组指的是合并或整合，而非非正式的协议或合作伙伴关系。（已删除的）机构审查委员会认为本研究不符合人类主体研究的定义。案例识别：为了确定符合条件的地方卫生部门结构变化，我们进行了系统的谷歌搜索，并通过电子邮件联系了各州的公共卫生机构以及州级的县市卫生官员协会。在咨询了研究图书馆员之后，我们认为谷歌搜索是适合本研究的最佳工具，于是逐步制定了结构化的搜索方案。首先，两名团队成员分别使用相同的关键词在两个州进行搜索，以优化搜索策略和查询条件。查询条件包括描述变化类型的词汇（如“解散”、“解除”或“分割”）、卫生部门相关的术语以及州名。我们从新闻报道、政府网站以及其他相关公告中筛选出符合条件的变化。经过优化后，另外两名团队成员在另外8个州使用相同的查询条件进行搜索，在70%的州中发现了相同的变化（或没有变化）。在意见不一致的情况下，团队成员会讨论并达成共识。按照该方案，另一名团队成员负责搜索剩余的40个州。媒体搜索：在确定符合条件的变化后，两名团队成员根据既定的方案独立搜索新闻报道。符合条件的文章必须是文字形式、公开可获取的，且由新闻媒体发布。委员会会议记录等材料则因不在研究范围之内而被排除。由于算法个性化可能导致搜索结果有所不同，因此两名团队成员分别为每个已确定的本地卫生部门搜索新闻报道。评审人员之间在新闻报道识别方面的整体可靠性为56%（范围：0%–100%）。我们认为这是由于算法的差异所致，而非评审人员的判断失误，同时需要指出的是，这并不代表在识别地方卫生部门结构变化方面存在分歧。所有符合条件的文章都采用了主要是演绎性的快速编码方法进行分析，其中20%的文章由两名研究人员进行双重编码。编码过程包括阅读文章并提取根据访谈指南预先选定的信息，这些信息包括地理位置、变化前后的组织结构、管辖信息、提及的人物及其观点、时间线与流程、根本原因以及影响。所有分歧都通过共识来解决；对于快速编码过程，并未生成正式的评分者间一致性统计数据。访谈：研究团队对参与重组的人员进行了虚拟的半结构化访谈。参与者是通过上述搜索过程确定的，随后通过查看地方卫生部门的网站获取联系方式。只有年龄超过18岁且与经过结构调整的地方卫生部门有关联的人士，如过去的或现在的员工及董事会成员，才有资格被纳入研究。2025年2月至4月期间，研究团队完成了19次访谈，涉及14次结构变化。其中两次访谈被排除：一名受访者并非合适的消息来源，另一次访谈的对象所在的地方卫生部门尚未完成重组。排除这些案例后，最终剩下17次访谈，涉及12次变化中的19名参与者。有4次变化有2次或更多来自不同视角的参与者访谈。访谈的内容与上述新闻文章分析的内容类似，包括变化前后地方卫生部门的结构、变化的动机、流程描述及其中面临的挑战、对工作人员和服务提供的影晌，以及变化后的利弊。访谈是通过Zoom进行的，经同意后进行录音，然后由专业人员转录并去标识化处理。两名研究人员按照与文章编码类似的方案，对20%的访谈进行了双重编码。如果有多次访谈涉及同一个最终的地方卫生部门（共有3次变化，每次变化有2次访谈），则先将其一起分析，然后再综合所有变化的情况。局限性：本研究存在若干局限性。首先，由于缺乏地方卫生部门重组的中央监测系统，尽管我们的识别过程是系统化的，但仍无法保证能够识别出所有的案例。有些变化可能在没有任何公告或组织内部广泛知晓的情况下发生，这可能导致全国范围内重组规模的低估。其次，如前所述，文章识别的可靠性为56%，我们认为这是由于算法的个性化而非评审人员的错误。尽管这是一个局限性，但由于采用了双重评审机制，再加上内容上的大量重复（例如，多篇报道基于同一份新闻稿），因此信息被遗漏的可能性较低。第三，我们无法对所有已确定的变更中的相关人员进行访谈。那些同意参与访谈的人与那些拒绝参与的人的观点可能存在差异，不过这在所有的定性研究中都是不可避免的，也不会使我们的研究结果无效。此外，我们主要招募了处于领导或行政职位的人员，因为他们最能够阐述这一过程的各个方面；未来的研究可以包括一线或非行政岗位的工作人员。因此，这些结果可能无法推广到所有经历过重组的地方卫生部门。另外，大多数州的单一评审者搜索方式也可能引入一定的差异性。最后，访谈所获得的只是自我报告的观点和感知到的影响，而非客观数据。这些数据可能受到社会期望效应或回忆偏差的影响，而且取决于参与者的具体经历。在某些情况下，访谈观点与新闻文章的细节存在差异，我们无法调和它们。不过，由于这是一项定性研究，我们认为这些观点仍然是重要的数据，同时我们也认识到未来的研究应探讨重组与其他指标之间的关联。结果：变化的规模与特征：通过我们的搜索，共发现了2020年以来地方卫生部门的18次结构变化；其中16次符合纳入标准，其相关信息可通过新闻报道或参与者访谈获得。在这些变化中，共找到了189篇新闻报道。其中，有153篇报道涉及15次变化，符合纳入标准。每项变化对应的报道数量从0到50篇不等，平均为10篇。这些变化发生在12个州及所有4个人口统计区域，涵盖了农村和城市县区，以及具有不同公共卫生需求的社区——不过几乎所有的变化都是迅速发生的，且涉及大量的行政工作。大多数被调查的州属于分散型或基本分散型（14个州），一个州为混合型，另一个州则为高度集中型。虽然这些组织变化的细节各有不同（见表1），但它们通常属于4种常见的“类型”之一：区域卫生区的解散与分割、合并与整合、新机构的成立，以及权限的关闭或转移。有些变化包含多种要素，而有些则无法完全归入这些类别。表1 2020年以来地方卫生部门的变化情况人口统计区域HRSA区域描述东北部1个镇加入了区域多市镇卫生区1个镇加入了区域多市镇卫生区1个镇加入了区域多市镇卫生区1个县建立了地方卫生部门南部3个县从州属卫生区转变为地方卫生部门6个县建立了地方卫生部门中西部5个市镇合并形成了区域卫生区5个市县的卫生部门合并为一个地方卫生部门7个市镇重新建立了独立的地方卫生部门西部8个多县卫生区解散；各县组建了单一县的地方卫生部门8个多县卫生区解散；各县组建了单一县的地方卫生部门8个县脱离多县卫生区，建立了单一县的地方卫生部门9多个县合并形成了区域卫生区10个县卫生部门解散，其权限移交给了州政府10个县脱离多县卫生区，建立了单一县的地方卫生部门10个地方卫生区解散并合并到了县政府中缩写：HRSA，卫生资源与服务管理局；LHD，地方卫生部门。区域卫生区的解散与分割：解散与分割指的是一个或多个实体从现有的多实体卫生区中退出。有些卫生区完全解散了，而有些则继续以较少的实体运作。通常，在解散的过程中，离开多辖区卫生区后会形成新的县级政府地方卫生部门，这些部门通常是独立的、非营利的或准政府性质的。合并与整合：有一些案例是县或市镇正式合并以提供公共卫生服务。这些变化包括一个县或市镇加入现有的卫生区，或者两个或多个独立部门合并。所有合并与整合的共同特点是，在变化发生之前已经存在地方公共卫生机构。新机构的成立：在某些情况下，变化发生之前并没有地方管理的公共卫生服务。新机构的成立指的是一个市镇、一个县或多个县共同组建了一个独立的地方卫生部门或区域卫生区。权限的关闭或转移：虽然较少见，但也存在卫生部门关闭以及权限移交给州政府的情况。推动因素：新冠疫情被视作许多变化的诱因。不过，新冠疫情在发挥作用的方式和原因上存在细微差别。在多个案例中，由于各辖区在COVID-19相关政策上的立场存在分歧，比如口罩佩戴、疫苗接种以及学校停课等问题，从而引发了紧张局势。那些倾向于采取较为宽松措施的辖区，似乎希望通过脱离现有的卫生区来获得更大的地方决策权。有位参与者这样描述：“我觉得归根结底是这些县希望拥有更多自主权，能够自己做决定。他们认为当时州长下达的命令与他们的想法不一致。至于学校停课、口罩佩戴以及我们在COVID-19期间经历的所有事情，他们希望作为县级单位拥有自主决策权，这样就无需遵循卫生委员会的指令。”（访谈#4）即便疫情成为了导致这些卫生区解体的转折点，参与者们也表示，许多卫生区此前就已经面临内部矛盾。一些人指出，即便没有疫情，持续存在的分歧也可能最终导致这些卫生区的关闭。有位参与者强调说：“就算没有COVID-19，我认为[该卫生区]也会解体。各县之间的分歧已经足够大了。我觉得疫情加速了这一进程，但实际上它早就会发生。”（访谈#12）据称，这些分歧源于人们认为该卫生区未能满足各个社区的需求，或者其运作方式存在不公平之处。

在其他情况下，参与者们指出，疫情暴露出公共卫生系统存在的缺陷，同时也凸显出需要更多能快速响应当地需求的服务。各地采取了多种应对措施，包括建立单一县的卫生部门或多县联合的卫生区。有位参与者引用了一项关于COVID-19影响的研究，称当地人认为：“我们迫切需要一个公共卫生部门。因为目前没有哪个机构能够为我们提供统一的应对紧急情况的策略，也无法在平时提供有效的服务。”（访谈#13）还有一些地区以独特的方式对自身组织结构进行了调整，比如将独立的卫生区改组为县政府下属部门。除了疫情之外，成本效益和效率提升也被视为地方卫生区进行重组的原因，尤其是合并重组。新成立的卫生部门和区域也将效率提升以及满足日益变化或被忽视的公共卫生需求作为推动因素。“我们希望了解农村地区民众的需求，并让这些需求得到重视。这正是设立这个部门的真正目的，不仅是为了体现代表性，更是为了提高响应的效率和及时性。”（访谈#9）最后，人口变化也被认为是推动地方卫生区重组的一个因素。有位参与者解释说：“大约10到15年前，这里的人口只有约4万，而现在则上升到了11万左右。”（访谈#13）这种人口增长，再加上COVID-19的影响，也是组建新部门的另一个考虑因素。不过，对于一些卫生区而言，人口增长反而是导致其解体的原因之一。“这些县在50年间发展得很快，从某种程度上来说，这种情况很不幸，但每个县都需专注于当前的人口数量及民众的需求，这与50年前相比已有很大不同。”（访谈#15）

公共卫生工作者方面，参与者们指出，地方卫生区的重组会以不同的方式影响当地的公共卫生工作者，具体取决于变革的类型、原因以及部门的特性。他们描述了多种潜在的影响，包括工作岗位的增减、招聘方式的改变、员工的工作压力，以及创新能力和工作效率提升等积极影响。有时，参与者们认为重组有助于推动当地就业增长。例如，当新的地方卫生区成立时，就需要招聘员工来填补岗位空缺。同样，当某个卫生区解散时，也有参与者指出这会创造新的职位，他说：“出现了很多新的领导岗位，还有大量普通岗位。这虽然为该地区创造了更多就业机会，但却失去了规模经济优势，各项成本也随之上升。”（访谈#16）参与者们还描述了他们所认为的重组对机构吸引和留住员工能力的影响。一些参与过卫生区解散或重组的参与者表示，在招聘特定岗位的员工，如卫生检疫人员时遇到了困难。虽然许多合并过程进展顺利，但也有一些参与者提到员工流动率很高，总体人数有所减少。“我们原本应该吸收2名员工，这样总数就能达到19人，但实际上却出现了员工流失。之前那个部门的员工全都辞职了，他们在入职后的前6个月内就全部离开了。最终我们用15名员工来运营这个合并后的机构，而之前那个机构在服务人数少1万人的情况下，员工数量却更多。”（访谈#8）在很多情况下，参与者们并未感受到招聘上的困难，还有些人甚至注意到情况有所改善。例如，有人表示，改为县政府架构后，机构的可见度提高了，有位参与者说：“人们在寻找工作时，不会考虑卫生区，而是会关注县政府及其下属机构的就业机会。”（访谈#10）这种更高的可见度，再加上更多的资金支持，据称有助于地方卫生区扩大员工队伍。在诸多变革中，尤其是合并和解散过程中，参与者们普遍反映员工士气低落，且难以适应新的文化和政策。他们表示，重组带来了焦虑情绪，因为员工不确定自己是否能保住工作，也不知道自己的职责会发生怎样的变化。适应新的、不熟悉的制度也很困难，有些制度的灵活性甚至更低。例如，重组有时会导致带薪休假时间减少、工资下降，以及养老金等退休计划发生变化。此外，建立一种全新的统一文化有时也颇具挑战性，有位参与者说：“在这样一个小的农村社区里，由于人们习惯原有的模式，所以对各种合并措施都很不满。”（访谈#8）由于COVID-19相关政策的差异导致了一些卫生区解散，这些解散过程往往被视为充满争议，有不少参与者使用了“离婚”这个词来形容这一现象。此外，还有人表示，曾经的同事和朋友不再来往。“由于分裂，有些人心存芥蒂，有的甚至不愿过来工作，所以要努力克服这些文化和制度上的冲突。”（访谈#14）尽管面临种种挑战，仍有部分参与者提到了积极的成果。他们认为某些变革带来了更为稳定、高效的工作环境，监管更加完善，部门的战略目标也更清晰，从而提升了其对当地社区的响应能力。有位参与者说：“我觉得[新的架构]会吸引那些认为工作环境更稳定的人……”（访谈#10）对一些人来说，另一个好处是获得了更多的领导机会。“突然之间就有了很多领导岗位出现。这在之前的[那个卫生区]可是很难得的。通常你得等到有人退休，才能有机会晋升。”（访谈#16）最后，一些变革还带来了新的机遇和活力。不少参与者提到，员工的参与度和积极性都很高，而且还有许多成长和创新的机会。“我对[重新定义岗位职责]感到很兴奋，因为我觉得这是个很好的机会，让人们能够重新审视自己的工作。”（访谈#3）

讨论与结论：疫情过后，有许多地方卫生区进行了重组，但目前关于其背后的动机和实际影响的了解仍然有限。以往的研究主要聚焦于区域化趋势，而因COVID-19政策分歧导致的大型多县卫生区解散则受到了媒体更多的关注。然而，我们的初步研究结果表明，2020年至2025年间，地方卫生区的重组形式多种多样，包括解散、合并、新建以及关闭，每种形式的动机和预期影响都有所不同。首先，虽然COVID-19经常被提及为推动重组的因素，但它只是众多原因之一。参与者们指出，有些卫生区的解散是由于在疫情政策上的分歧，而疫情也促成了其他一些合并和新建行为，只不过这些行为没有受到太多媒体报道。人们普遍认为，合并重组的动机主要是为了提高效率、降低成本，不过具体流程和影响会因实际情况而异。例如，一个小社区在一名员工退休后加入某个区域卫生区的情形，与两个独立部门正式合并的情形就有很大不同。这些发现表明，未来的研究和政策制定应当考虑到重组的多样性和复杂性。其次，重组会给员工队伍带来各种不同的影响，既有积极的，也有消极的。尽管我们的研究仍处于探索阶段，但其结果与以往的研究一致，即地方卫生区合并会带来诸多复杂问题，比如员工工作分配问题。此外，参与者们也提到了解散卫生区所带来的类似挑战。鉴于地方卫生区的员工流动率很高，很多人有离职或退休的打算，如果在重组过程中，员工的工作稳定性、薪资、福利待遇以及行政体系都会发生变化，这无疑会进一步加剧现有的压力。不过，参与者们也提到了一些积极的结果，比如更以社区为中心的服务、创新机遇以及更多的领导机会。这些积极的效应表明，重组或许能为那些往往缺乏此类机会的员工带来新的发展可能。第三，我们的研究揭示了目前全国范围内对地方卫生机构结构变化进行系统性监测存在的明显不足。如果能够建立一个全国性的、不断更新的当地卫生区及其结构变化数据库，研究人员就能更深入地分析相关的原因和后果。目前所发现的重组类型十分多样，其中包括那些尚未得到足够学术研究的新建和解散现象，这进一步凸显出有必要拓展研究范围，不能仅仅局限于合并和区域化研究。如果没有更明确的证据来说明重组如何影响社区、公共卫生状况以及员工队伍，那么相关机构和政策制定者就很难做出明智的决策。参与者们多次提到，目前还没有关于如何解散卫生区或建立新卫生部门的“指导方案”。如果没有这样的依据，为那些正在经历变革的机构提供的指导资源也将缺乏坚实的基础。地方卫生区承担着从传染病调查到食品安全保障以及应急准备等多方面的职能，因此了解重组带来的影响对于维护社区健康至关重要。由于本研究无法将重组的影响与其他更广泛的员工队伍发展趋势分开分析，未来的研究应尽可能采用对比研究方法，以便更准确地了解重组的后果。在不断变化的资金和行政环境之下，地方卫生区很可能将继续面临各种压力，从而不得不进行重组。本研究首次对近期的地方卫生区重组情况进行了梳理，同时也强调了进行持续监测的必要性，这样才能确保重组能够促进而非破坏当地的公共卫生事业。

政策与实践建议：■ 在州和国家级层面对地方卫生区的结构变化进行严密监测，有助于全面了解重组的范围及其影响。■ 应对地方卫生区的结构变化进行系统性评估，以便了解其对当地公共卫生服务提供、员工状况、机构运行状况以及可持续发展的短期和长期影响。■ 如果能发现重组带来的积极成果，应当将其记录下来并加以分享，以此为最佳实践提供参考。