印第安纳州雇主组织对社区健康工作者医疗补助报销及其他资金支持策略的看法

《Journal of Public Health Management and Practice》：Medicaid Reimbursement and Other Funding Strategies for Community Health Workers: Perspectives of Employer Organizations in Indiana

　　目标：探讨印第安纳州雇主在医疗补助报销及其他社区健康工作者资金筹措策略方面所面临的挑战与机遇。研究设计：2024年通过深入访谈组织及项目负责人开展定性研究，采用框架分析法。研究地点：印第安纳州。参与者：来自印第安纳州的8家社区健康工作者雇主组织的负责人，包括医疗系统、联邦合格健康中心、地方卫生部门以及社区组织，此外还有3家美国其他地区从事社区健康工作者政策、研究或倡导工作的非印第安纳州组织的负责人。主要结果指标：各组织对社区健康工作者资金筹措方式的看法，尤其是医疗补助报销及相关替代筹资方法。研究结果：我们发现，社区健康工作者的雇主们依赖短期拨款，但筹资方式存在多样性。在印第安纳州的8家雇主中，只有1家开始为社区健康工作者服务向医疗补助机构收费，而阻碍医疗补助报销的因素包括较低的报销比例、复杂的报销流程、可报销的服务种类有限，以及某些机构如联邦合格健康中心在医疗补助报销方面的制度性排斥。雇主们提出的替代筹资方法包括改革现有医疗补助政策、转向基于价值的支付模式、采用多元筹资方式，以及依据社区健康工作者工作带来的投资回报向组织高层争取支持。非印第安纳州的利益相关者则提出了更多可在印第安纳州实施的策略，以提升可持续性，比如设立管理式医疗激励措施或强制要求雇主雇佣社区健康工作者，以及建立专门的劳动力发展合作伙伴组织，为雇主提供支持以维持其社区健康工作者队伍。结论：本研究揭示了印第安纳州社区健康工作者雇主当前面临的结构性和政策性挑战，这些信息可为推动改革、构建更可持续的社区健康工作者队伍、服务于不同的健康和社区需求提供参考。引言社区健康工作者是健康服务领域中不可或缺的力量，他们能够弥补医疗资源分配上的不足，解决健康问题的社会决定因素，并降低医疗成本。在美国，社区健康工作者的经费主要依靠短期拨款，这种模式威胁到该群体及其服务的长期可持续性。过去十年间，多项政策改革为美国扩大社区健康工作者队伍创造了机会。其中一项改革允许各州通过州级计划修订或1115条款试点豁免措施，将医疗补助资金用于资助社区健康工作者。截至2024年，超过半数州通过上述方式之一或同时采用两种方式为部分社区健康工作者服务提供医疗补助覆盖，但由于报销比例低、报销流程复杂以及可报销服务范围有限，大多数州中社区健康工作者服务的医疗补助报销金额仍然较低。各州还可以通过激励或要求管理式医疗组织雇佣社区健康工作者；例如，密歇根州规定每5000名参保人员至少需配备1名社区健康工作者。那些将资金支付方式从按服务收费转变为基于健康结果的支付模式，如按人头付费、打包付费和绩效付费等，可能有助于可持续地资助医疗领域的社区健康工作者队伍，但目前关于其在社区健康工作者应用方面的实证研究还比较少。尽管有了新的创新性筹资方法，可持续的资金供应仍然是扩大和加强社区健康工作者队伍的障碍。社区健康工作者的雇主们能够根据自身组织使命、战略重点以及服务对象的需求，提供有关实现可持续筹资及相应项目的宝贵见解。鉴于印第安纳州致力于通过州级计划修订带来的医疗补助报销机制来扩大社区健康工作者队伍，本研究通过对该州雇佣社区健康工作者的组织进行访谈，探讨与医疗补助报销相关的挑战与机遇以及其他筹资策略。方法研究地点2023年5月，美国劳工统计局估计印第安纳州有980名社区健康工作者在岗。2018年，印第安纳州成为第二个通过州级计划修订获得批准、可通过医疗补助项目为社区健康工作者服务报销费用的州，但由于前述各种因素，实际应用仍面临诸多困难。印第安纳州社区健康工作者协会作为该州的专业团体，通过教育、研究和政策倡导为社区健康工作者争取权益。本研究作者也是2024年由研究人员、项目负责人以及印第安纳州社区健康工作者协会代表共同成立的印第安纳州社区健康工作者可持续性工作组的成员，该工作组旨在推动该州社区健康工作者队伍的发展。在开展访谈之前，研究团队利用公开信息对印第安纳州各组织的社区健康工作者雇主及项目进行了全州范围的梳理。随后，研究团队通过电子邮件联系这些雇主，询问他们是否愿意提供有关其社区健康工作者项目、筹资模式以及组织类型的资料。通过这一全州范围的梳理，研究团队建立了该州主要社区健康工作者雇主的数据库，了解了雇佣社区健康工作者的组织类型、筹资模式及项目结构，从而为选择访谈对象提供了依据。在印第安纳州，雇佣社区健康工作者最多的机构是医疗组织，其次是卫生部门，仅有1家雇主正在为社区健康工作者服务向医疗补助机构收费。研究设计本研究是根据社区健康工作者雇主数据库，有针对性地选取部分组织参与研究的。筛选标准是那些能够反映该州大多数社区健康工作者工作场所的雇主，以及那些拥有较为完善的社区健康工作者项目、能够就长期可持续性问题发表意见的雇主。为了获取印第安纳州以外的筹资模式及可持续性相关信息，以便进行对比分析并补充全州范围内的研究结果，我们还邀请了3位全国性的利益相关者参与访谈。在经过深入的文献回顾后，研究团队逐步制定了半结构化访谈指南。访谈内容涵盖以下几方面：（1）关于其社区健康工作者队伍及项目的组织信息；（2）与医疗补助报销相关的筹资策略、机制及面临的挑战；（3）为提升可持续性而提出的政策改革建议。访谈于2024年4月至10月期间以面对面或Zoom视频会议的形式进行，每次访谈有1至3名组织代表参加。访谈经许可后被录制下来并转录以便分析。本研究已获得印第安纳大学伦理审查委员会的批准，批准号为21790。研究参与者我们共进行了11次半结构化访谈。其中8次访谈的对象是印第安纳州的组织，包括3次与联邦合格健康中心的访谈、3次与医疗系统的访谈（1家县级医疗系统和2家非营利医疗系统）、1次与县级卫生部门的访谈，以及1次与某非营利组织的访谈。除了1家正在考虑启动社区健康工作者项目的联邦合格健康中心外，这些组织都雇佣了社区健康工作者，人数在7到30人之间。表1列出了这些组织的详细情况。参与访谈的人员均为组织内的领导职位，且对所在组织的社区健康工作者项目及筹资情况十分了解。表1 雇主组织、社区健康工作者项目以及筹资与可持续性信息组织类型及描述访谈参与者职务社区健康工作者项目/关注领域组织内社区健康工作者人数及职务目前采用的筹资模式筹资与可持续性方面的主要挑战医疗系统1 中部印第安纳州的一家非营利县级医疗系统行为健康服务执行主任（1人）行为健康服务；涉及司法问题的服务7名社区健康工作者：包括2名注重健康服务的协调员、2名注重司法问题服务的协调员、1名持证同伴康复教练、1名外展协调员以及1名流动服务小组成员社区公益拨款；基金会拨款；县级财政资金由于医疗补助报销比例过低，该机构尚未开始为社区健康工作者服务办理医疗补助报销手续；拨款机会有限且存在“拨款高峰”问题医疗系统2 全州范围内运营的非营利学术医疗系统社区与孕产妇健康及社会决定因素健康领域的负责人（3人）及项目经理（2人）孕产妇与儿童健康；高血压疾病22名社区健康工作者：12名围产期家庭访视社区健康工作者及1名主管，9名负责跟踪患有高血压的孕妇及产后妇女的社区健康工作者州级及联邦拨款由于医疗补助报销比例过低，该机构尚未开始为社区健康工作者服务办理医疗补助报销手续；拨款机会有限且存在“拨款高峰”问题医疗系统3 全州范围内运营的非营利医疗系统健康服务可及性项目负责人（1人）孕产妇与儿童健康领域的健康外展与服务、药品援助及交通协调工作30名社区健康工作者：10名健康服务协调员及20名健康倡导者基于投资回报考虑；健康基金会由于医疗补助报销比例过低，该机构尚未开始为社区健康工作者服务办理医疗补助报销手续；该机构采用了自行开发的成熟投资回报评估模型联邦合格健康中心1 北部印第安纳州的一家联邦合格健康中心首席执行官（1人）无无无无因尚未找到可持续的报销方案，暂不招聘社区健康工作者预付制支付标准无法覆盖社区健康工作者的服务内容，且不允许办理医疗补助报销联邦合格健康中心2 中部印第安纳州的一家联邦合格健康中心首席执行官（1人）及社区与临床健康项目负责人（1人）社会决定因素健康问题；糖尿病疾病22名社区健康工作者：6名社区服务协调员、11名专注于社会决定因素健康问题的社区健康工作者以及5名专注于糖尿病问题的社区健康工作者机构拨款及联邦拨款；健康基金会预付制支付标准无法覆盖社区健康工作者的服务内容，且不允许办理医疗补助报销联邦合格健康中心3 中部印第安纳州的一家联邦合格健康中心社会工作者（2人）、财务分析师兼首席财务官（2人）以及首席沟通官（1人）艾滋病护理；糖尿病疾病；孕产妇与儿童健康；老年护理服务10名社区健康工作者：2名流动健康服务社区健康工作者、2名专注于艾滋病问题的社区健康工作者、5名教练，另1名专注于糖尿病问题的教练州级拨款拨款机会有限且存在“拨款高峰”问题；预付制支付标准无法覆盖社区健康工作者的服务内容，且不允许办理医疗补助报销地方卫生部门西南部印第安纳州的一家地方（县级）卫生部门项目经理/社区健康工作者（1人）、社会工作者（1人）以及项目与财务监督员（2人）孕产妇与儿童健康14名社区健康工作者州级及联邦拨款；医疗补助报销：依靠地方条例设立的不可撤销专项基金医疗补助报销仅能覆盖社区健康工作者最基础的工作内容；由于保险代码与所提供的具体服务不匹配，且报销比例低，该机构的可持续性面临挑战非营利组织中部印第安纳州一家提供居家及社区支持服务的非营利组织居家服务及业务发展副总裁（2人）、膳食与研究项目负责人（2人）以及社区健康工作者协调员（1人）老年人护理与残疾服务；行为健康服务；营养保健13名社区健康工作者：5名行为健康服务社区健康工作者及1名主管、5名专注于残疾服务的社区健康工作者、1名外展服务人员以及1名护理协调员州级拨款；医疗补助豁免条款在医疗补助和医疗保险合同约束下，该机构的报销自主权有限；拨款机会有限且存在“拨款高峰”问题，同时可能失去医疗补助豁免资助资金缩写说明：CEO，首席执行官；CFO，首席财务官；CHW，社区健康工作者；FQHC，联邦合格健康中心；SDOH，健康问题的社会决定因素。我们还对3位非印第安纳州的关键信息提供者进行了访谈，他们能够为医疗补助报销及社区健康工作者的其他筹资策略提供全国层面的参考信息。这3位信息提供者分别来自一家在多个州雇佣社区健康工作者的全国性管理式医疗组织、一家熟悉各州社区健康工作者报销政策的科研机构，以及一家致力于为雇主提供医疗补助报销及其他筹资策略咨询的州级倡导组织。其中2位关键信息提供者参加了2024年由印第安纳州社区健康工作者可持续性工作组举办的可持续性峰会，之后又被邀请参与访谈。分析本研究采用了框架定性分析方法。首先根据研究问题和访谈指南进行演绎编码，随后运用潜在内容分析法进行归纳编码，以识别新的编码类别和主题。跨学科的分析团队由所有作者组成。我们在Microsoft Excel中创建了一个矩阵，将每项访谈（即每个“案例”）置于单独一行，主要主题置于各列中。为确保编码的一致性，每位团队成员在2个月的时间里每周召开一次团队会议，分别对每项访谈的数据进行编码。在整个分析过程中，我们一直保留着分析备忘录，同时不断对编码框架和矩阵进行优化。团队共同审阅最终的矩阵及其中记录的数据，以梳理和解读不同案例内部及案例之间的规律、关联及研究结论的意义。更多的分析细节见补充数字资料1，网址为http://links.lww.com/JPHMP/B707。研究结果社区健康工作者的筹资与可持续性策略及面临的挑战对于印第安纳州的所有组织而言，可持续筹资都是一项挑战，大多数组织依靠多种不同的筹资渠道来维持运作。联邦拨款、州级拨款和基金会拨款是最常见的筹资来源，一些组织在新冠疫情最初的几年里受益于不断增加的联邦和州级拨款，但现在正面临拨款逐渐减少的问题。正如一位参与者所说：“靠一项又一项的拨款勉强维持生计，这就是我们的现实……这非常耗费精力，而且进展极不平稳。”（联邦合格健康中心2）大多数组织都尝试过为社区健康工作者服务向医疗补助机构收费，但在本研究中，只有当地卫生部门在为社区健康工作者服务办理医疗补助报销。参与者们指出，过低的报销比例是主要的障碍，再加上新报销流程带来的行政负担。另一位参与者表示：“我们至今仍未尝试申请报销，是因为从成本效益分析的角度来看，这样做并不划算。”（非营利组织1）另一个问题是可报销服务范围有限，根据现行政策，健康导航服务、交通支持以及保险注册协助均不在报销范围内。一些项目正在探索使用“Z代码”来记录与健康相关的社会需求，以便未来能够获得报销，尤其是在管理式医疗和按人头付费等固定支付模式下。多位参与者指出，这些支付模式的变化对于医疗机构更广泛地聘用社区健康工作者至关重要。此外，为社区健康工作者树立以使命为导向的价值理念也很重要，这样才能在非拨款资金方面引导内部或组织资源。如果机构能够充分理解并认识到社区健康工作者的益处，其“价值”——包括改善健康状况、财务投资回报、使命实现以及为社区服务的贡献——就能让相关项目“几乎可以自给自足”（健康系统3）。有参与者表示，管理层往往难以理解社区健康工作者为机构带来的更大价值，这也导致了资金来源的局限性。

一个关于 Medicaid 报销社区健康工作者服务的案例：在本研究中，只有一个地方卫生部门的项目因提供社区健康工作者服务而获得了 Medicaid 报销。多年来，该项目依靠 Medicaid 报销以及州和县卫生部门的拨款作为资金来源，用于支持14名为孕妇及新晋父母提供上门服务的社区健康工作者。他们的早期经验表明，尽管该县拥有经验丰富的团队和基础设施，但印第安纳州的 Medicaid 报销政策对于社区健康工作者服务而言仍十分复杂且充满不确定性。项目负责人描述了通过反复试验来确定哪些诊断代码能获得 Medicaid 批准的过程，最终只有1个代码能够稳定获得报销（与“其他特定咨询”相关）。他们表示：“我们学会了使用宽泛的代码，但最初也尝试过使用更具体的代码……我们知道我们使用的代码是安全的，能够涵盖我们所做的工作。”参与者认为，Medicaid 报销的一个主要优势在于其提供的资金不受限制，可用于培训、设备购置、租金支付以及责任保险费用，而这些往往是拨款所无法覆盖的。不过，该项目社区健康工作者所提供的非教育和咨询类服务则无法获得报销。参与者表示：“我们必须在可持续性方面发挥创造力。”该项目估计，目前 Medicaid 的报销金额仅能覆盖项目成本的不到10%。尽管面临诸多挑战，项目领导层仍乐观地认为，如果报销费率能够提高， Medicaid 报销有望成为一种更可持续的资金来源。

各医疗机构的多样化资金策略：本研究中的医疗机构在支持社区健康工作者项目方面具有最广泛的手段和灵活性。例如，作为非营利机构和县立医院的健康系统1，通过社区福利资金、医院基金会资助、外部拨款以及县财政支持，为其门诊心理健康服务部门的社区健康工作者提供资金保障。当被问及是否尝试过为社区健康工作者服务申请 Medicaid 报销时，该项目虽然准备了相应的代码和文档，但由于报销费率过低，最终并未推进这一举措。此外，该项目的参与者还担心，如果开始为社区健康工作者服务收费，那些拥有私人保险的客户很可能需要自掏腰包，因为他们表示：“除非你参加 Medicaid，否则这些费用通常都需要自己承担。”另一家非营利医疗机构也面临着类似的困境，它依靠社区福利资金（非营利医院为保持免税资格所需）以及短期州政府和联邦政府的拨款来支持其母婴健康领域的社区健康工作者。面对拨款减少的问题，健康系统2表示愿意尝试 Medicaid 报销，但也担忧“文档问题……一直在制约着我们是否能够获得报销”，因为目前的报销费率被认为不足以覆盖任何运营成本。健康系统3则采用了一种创新的组合策略，将社区福利资金和医院内部资金结合起来，用于支付其30名社区健康工作者为社区成员提供的各类服务，无论这些成员是否为该医院的病人。自2015年以来，该部门的财务团队一直与项目团队合作，列出由社区健康工作者服务的对象名单，以此计算项目的投资回报率，即从可报销服务中为医院带来的收入与项目成本之间的比例。项目负责人表示：“自2015年以来，[我们的项目]的投资回报率一直是正数”，尽管据估计，超过一半的服务对象后来会在其他医疗机构接受治疗。通过利用内部资金，该项目的可持续性得到了加强，同时社区健康工作者的流动率也较低。

基层医疗一线的声音：FQHC机构的观点：本研究中的所有FQHC机构都认为社区健康工作者是基层医疗队伍中的关键成员，并指出FQHC机构因其特殊定位，非常适合为服务不足的人群配备社区健康工作者。有两家FQHC机构已经设立了社区健康工作者项目，第三家则计划未来引入这一机制。在现有的两个项目中，有一家FQHC机构雇佣了22名社区健康工作者，这些人的经费来自CDC的拨款、当地慈善机构的资助以及医院内部的基金会资金。FQHC 3则雇佣了10名社区健康工作者，他们负责提供全方位的健康相关社会服务，经费则来自联邦和州政府机构以及私人基金会的多种拨款。FQHC机构面临的一个重大挑战是，根据现行的报销政策，他们无法为社区健康工作者服务申请 Medicaid 报销。FQHC机构是根据前瞻性支付系统进行报销的，在印第安纳州，这种制度要求必须与具备资质的医疗服务提供者进行面对面的医疗评估（而社区健康工作者并不具备这一资格），才能获得每次就诊的打包支付费用。在就诊过程中附带提供的社区健康工作者服务只能按照现有的前瞻性支付系统费率结算，无法单独收费。正如一位参与者所说：“整个问题的关键在于，[FQHC机构]在编码和计费方面仿佛处于孤立无援的状态……这真的令人沮丧”（FQHC 2）。即便有更高的前瞻性支付系统 Medicaid费率以及额外的联邦拨款，也仍不足以让FQHC机构持续发展和扩大其社区健康工作者项目，有一位参与者表示：“那[固定的]费率远远跟不上……社区健康工作者工作内容的复杂性”（FQHC 3）。所有FQHC机构都一致认为，要想为社区健康工作者建立可持续的支付机制，就必须“改变印第安纳州的报销模式，将基于服务的收费方式转变为基于价值的报销方式”（FQHC 1）。有一位参与者表示：“[支付改革]是我们目前最重点关注的领域，而在改革到来之前，我们仍不得不依靠拨款和基金会的帮助勉强维持运营”（FQHC 2）。

令人遗憾的是，FQHC机构在获取 Medicaid 报销方面的限制最为严重，而这其实是一种“本末倒置”的情况，因为它们最能从社区健康工作者那里受益，帮助他们与高风险人群建立联系。有一位参与者指出：“FQHC机构最擅长的就是团队协作以及与社区的紧密合作。正因如此，基于价值的护理模式……采用不同的支付方式才是可行的。”（FQHC 2）另一位FQHC机构的负责人补充说：“从州政府层面来看，那些额外的[社区健康工作者报销]相关文档并没有为我们带来更多资金”（FQHC 3），而且“目前关于报销的问题存在很多不确定性”，但他们也表示“我们只能先从小步做起”（FQHC 1）。该州的初级医疗保健协会正在努力建立一个由印第安纳州FQHC机构组成的临床整合网络，该网络能够与医疗服务管理组织协商确定按人头计算的固定报销费率，这样FQHC机构就能获得每月固定的患者费用支付。在FQHC机构参与者的看来，这是让这些机构能够提前投入资金，并自主发展社区健康工作者队伍的关键。

一家专注于老年人及残疾人服务的非营利组织：印度尼西亚有一家非营利组织，致力于为老年人和残疾人提供社区及家庭服务，该机构雇佣了13名社区健康工作者，这些人的经费来自联邦和州政府的拨款、与医疗服务管理组织的合同协议以及机构内部的资金。在访谈时，该机构尚未为社区健康工作者服务申请 Medicaid或Medicare的报销，但已经开始与管理层探讨相关报销事宜。参与者们讲述了他们如何应对复杂的国家和州级政策变化：2024年，印第安纳州推出了“老龄化路径计划”，作为针对60岁以上、参加Medicaid计划或同时符合其他条件的居民的长期护理服务计划。参与者们表示，这意味着该机构必须着手制定与医疗服务管理组织签订合同的策略，同时“非常担心护理服务的连续性”。该机构对未来Medicare能否为包括社区健康工作者在内的健康相关社会需求服务提供报销持谨慎乐观态度，但目前还不清楚具体的计费方式将会如何实施。

其他重要意见提供者的观点：其他州级和国家级组织的参与者也提供了有价值的见解，揭示了不同地区面临的共同挑战。例如，有些州要求或鼓励医疗服务管理组织为会员配备社区健康工作者，而印第安纳州则没有这样的要求。在那些实行此类政策的州工作的某家医疗服务管理组织表示：“不同州对于我们是否需要提供社区健康工作者服务以及服务比例的要求各不相同。[在密歇根州]，每5000名会员就需要配备一名社区健康导航员。”他们还补充说：“我们并不一定需要向州政府或自己收取这些服务的费用。这本身就是我们护理模式的一部分。”另一位国家级参与者是一家于2020年成立的社区健康工作者协作组织，该组织得到了所在州卫生部门的支持，致力于推动社区健康工作者队伍的发展。该组织的负责人解释说：“仅仅因为有报销政策，并不意味着就会立刻出现足够的社区健康工作者队伍。”现在，该组织已经独立成为一家非营利机构，其负责人认为，该组织在为 Medicaid决策层提供咨询以及推动报销政策落实方面发挥了重要作用，这对于提升全州范围内的 Medicaid 计费水平以及社区健康工作者工作的可持续性至关重要。正如该负责人所说：“我们需要与 Medicaid办公室的合适人员建立联系，让他们真正意识到实施社区健康工作者报销政策所带来的好处。”（NGO 2）另一位国家级参与者则是一家与非营利组织合作、致力于提供社区健康工作者项目相关资源和服务的企业，他表示，尽管该组织拥有丰富的经验和专业知识，且已与全国各地的各种机构开展过合作，但由于当前各州的政策缺乏“最佳实践数据”以及“足够的细节信息”，“报销问题依然存在”（NGO 3）。

讨论与结论：本研究发现，印第安纳州那些雇佣社区健康工作者的机构在资金筹集方式上存在差异，这部分是由于不同类型的机构所面临的约束条件不同，而这些约束条件既反映了机构的自身特点，也受到了政策环境的影响。我们的分析显示出了明显的区别：FQHC机构在目前基于服务的 Medicaid 报销政策下基本上被排除在外，而医疗机构和非营利组织则往往因为报销费率过低而刻意避免申请 Medicaid 报销。唯一一家尝试为社区健康工作者服务申请 Medicaid 报销的地方卫生部门项目，其报销覆盖率很低，只能部分弥补成本，因此仍需依赖拨款。从这些不同类型的机构来看，目前还没有一种“适用于所有情况”的解决方案或统一政策，多样化的资金来源对于社区健康工作者的雇主来说仍然至关重要。我们的研究提出了一些关于混合融资和多元化融资方式的可行方案，同时也揭示了不同类型机构所面临的特定挑战。提高 Medicaid 的报销费率是本研究中所涉及的雇主们倡导的一项重要政策改革。从2018年到2023年，印第安纳州针对一对一社区健康工作者服务的报销费率为每次30分钟的咨询服务9.70美元，这一费率在美国属于最低水平之一。15到2024年，这一费率上升到了26.56美元，但仍远低于某项研究估算的最低可持续报销费率47.35美元，16同样在2024年，Medicare的社区健康整合计划为社区健康工作者提供的报销费率为50.26美元。17虽然提高报销费率非常重要，但仅靠这一项改革并无法解决印第安纳州当前政策中的其他问题，比如可报销服务范围有限，以及FQHC机构无法为这些服务申请报销等问题。FQHC机构可以通过提交服务范围调整申请，将社区健康工作者的相关成本纳入其前瞻性支付系统费率中，不过这一流程在行政操作上相当复杂。包括路易斯安那州、密歇根州、明尼苏达州、新墨西哥州、罗德岛州和南达科他州在内的多个州，为FQHC机构中的社区健康工作者服务制定了专门的例外规定，允许他们采用不同于前瞻性支付系统的 Medicaid 计费方式或替代性支付模式。4,18在我们的研究中，参与者们呼吁进行更为根本的改革，比如建立临床整合网络。这样的变革能够促成更多基于价值的合同形式，从而更好地协调医疗服务，同时也有助于为社区健康工作者这类非传统的团队成员提供资金支持。尽管并不总是被称作“临床整合网络”，明尼苏达州、新墨西哥州、俄勒冈州和华盛顿州等多个州仍采用医疗补助和基于价值的支付模式，让服务提供者网络能够为社区健康工作者提供资金支持，以此作为护理协调策略的一部分。4,18 对印第安纳州此类网络的推广情况进行研究，对于了解通过更多基于价值的支付机制来实现基层卫生机构的可持续发展所面临的潜在路径与挑战具有重要意义。为增强印第安纳州社区健康工作者项目的可持续性，多样化资金来源至关重要。虽然拨款和慈善资助能为项目提供关键的启动资源，但将社区健康工作者纳入核心运营和预算之中，才能确保其长期发展。雇主们还可以利用医疗补助报销机制，并携手合作完善计费基础设施和文档管理流程；不过，要向基于价值的护理模式转型，还需进行结构性改革。此外，通过收集有关健康结果、成本节约以及患者参与度的准确数据来展现社区健康工作者的价值，有助于向管理层和外部资助方阐明其重要性。目前的政策研究与工作大多集中在医疗补助报销问题上，而对许多雇主而言，这一途径仍然存在局限。要想让社区健康工作者在各种护理环境中实现可持续发展，就必须更加重视基于价值的支付模式，比如打包支付和基于绩效的合同制。

局限性
存在若干局限性。首先，虽然我们建立了该州社区健康工作者雇主的数据库，并刻意选择具有多样性的样本，但其普遍适用性仍有限。由于研究团队与受访者之间较为熟悉，因此在解读这些结果时需考虑选择偏差的问题。若能进一步采访卫生部门、社会服务机构以及社区组织，或许能增强研究结果的可靠性。其次，定性分析方法本身也存在一些局限，比如数据简化的可能性。为解决这一问题，我们采用了跨学科的分析团队以及更为完善的分析框架。最后，对雇主的访谈仅反映了在公共卫生资金政策快速变化的背景下他们的资金策略现状。即便政策环境不断变化，这些定性研究结果对于推动印第安纳州乃至全国范围内社区健康工作者项目的可持续发展而言，依然具有重要价值且具有创新意义。

对政策与实践的启示
■ 为支持相关雇主，印第安纳州应借鉴国内在保障社区健康工作者岗位可持续性方面的最佳实践，推行相应的政策改革。具体措施包括：
■ 首先，州政府机构应参照明尼苏达州和马萨诸塞州等州的做法，提高对社区健康工作者服务的医疗补助报销比例，同时扩大并明确可报销的服务范围。这些州为社区健康工作者提供的服务种类更为广泛。
■ 其次，该州应支持推进基于价值的支付改革，要求在基于价值的合同中纳入针对社区健康工作者服务的管理式护理要求，就像密歇根州所做的那样。这样的改革能将社区健康工作者的角色更牢固地纳入印第安纳州的医疗保健和公共卫生体系之中。
■ 第三，该州应推动建立全州范围及区域性的社区健康工作者网络与雇主协作组织，以便共同制定培训、评估和资金支持策略，类似南达科他州成立的社区健康工作者协作组织所采取的模式。
■ 这些改革举措相结合，将有助于培养一支更为稳定的社区健康工作者队伍，从而对提升整个印第安纳州的人口健康水平产生深远影响。