急诊普通外科手术后的居家康复期：迈向针对老年人的长期以患者为中心的护理目标

《Journal of the American Association of Nurse Practitioners》：Healthy Days at Home after Emergency General Surgery: Shifting Toward Long-Term Patient-Centered Outcomes for Older Adults

　　背景：在老年人中，紧急普通外科手术的评估通常基于短期指标，这些指标可能无法反映功能恢复情况。而“居家健康日”这一概念能够体现患者在出院后仍在家中的时间，从而更准确地反映以患者为中心的术后恢复状况。研究设计：我们采用2017年的100% Medicare按服务收费数据，进行回顾性队列研究，回顾期和随访期为1年。研究对象为66岁及以上的社区居住者，他们在因紧急情况入院后的48小时内接受了7种紧急普通外科手术中的一种，根据手术风险程度被分为低风险组（阑尾切除术、胆囊切除术）和高风险组（开腹手术、结肠切除术、小肠切除术、胃溃疡修复术、粘连松解术）。“居家健康日”是指从手术开始到365天之间的时间，其中需扣除死亡、住院、在急诊室、康复机构或养老院、接受家庭医疗护理或临终关怀的时间。通过多变量线性回归分析，确定了与“居家健康日”相关的因素以及不同手术风险等级下的差异。结果：在29,828名老年人中，有32.95%接受了高风险手术。与低风险手术相比，高风险手术后的平均“居家健康日”更短（307.88[标准差119.32]天 vs 345.30[标准差71.54]天，p<0.001）。高风险手术后的1年死亡率也更高（18.10% vs 5.21%，p<0.001）。年龄（系数-2.28，95%置信区间-2.43至-2.14）、黑人种族（系数-8.30，95%置信区间-12.89至-3.71）、痴呆症（系数-49.74，95%置信区间-53.97至-45.50）、患有2种或更多合并症（系数-16.34，95%置信区间-20.81至-11.87）以及身体虚弱状况均与较短的“居家健康日”相关。在低风险手术与高风险手术相比，痴呆症对“居家健康日”的影响更为显著。结论：对于老年人而言，高风险紧急普通外科手术会导致其“居家健康日”减少约1个月。痴呆症和身体虚弱是导致“居家健康日”缩短的主要因素，应作为以患者为中心的围手术期咨询的重要依据。传统上，评估外科手术结果的指标多为短期指标，如住院死亡率、30天死亡率、围手术期并发症发生率以及住院时长等。尽管这些指标能帮助了解手术即时的风险以及医院的诊疗水平，但最近的研究表明，它们在反映术后全面恢复情况以及长期健康状况方面存在局限性，尤其是在老年人群体中。老年人在进行紧急外科手术时尤为脆弱，这不仅是因为他们生理机能的差异性更大且身体虚弱的情况更为普遍，还因为他们的治疗目标往往并非仅仅追求生存。相反，许多老年患者更注重保持功能独立性、避免长期住院，以及能够重返家中——这些因素在短期指标中往往难以体现，但却直接影响他们对术后生活质量的评价。为应对这些局限性，人们开始转向以患者为中心的长期评估指标。其中“居家健康日”就是一个这样的指标，它通过统计患者在手术后留在家中的时间，来综合反映其生存状况和功能恢复情况。近年来，这一指标在老年人群体中的有效性得到了越来越多的认可，它与患者报告的生活质量、独立能力及满意度之间存在密切关联。然而，目前关于其在紧急普通外科手术中的应用情况尚知之甚少。因此，本研究的目的是确定老年人接受紧急普通外科手术后“居家健康日”的相关影响因素，并探讨这些因素是否因手术风险程度的不同而有所差异。方法：数据库：本研究是对2017年1月1日至12月31日的Medicare按服务收费数据的回顾性分析，回顾期和随访期均为1年（涵盖2016年1月1日至2018年12月31日的所有数据）。我们获得了研究期间所有紧急普通外科手术的相关数据。所使用的Medicare数据文件包括：受益人汇总文件、承保商信息、住院数据、门诊数据、专业护理机构数据、家庭健康结局评估信息集、最低数据集、耐用医疗设备数据、临终关怀数据，以及医生执业和专科数据。这些数据涵盖了Medicare从美国全国4500多万名受益人那里收集的住院数据。马萨诸塞州总医院伦理委员会批准了这项研究，同时也给予了免除知情同意的许可。研究对象：本研究纳入的是社区居住的老年人，即那些在入院前就住在自己家中的人，他们因美国创伤外科协会定义的紧急普通外科疾病而住院，并接受了上述7种手术中的一种。这些手术是通过ICD-10编码来确定的，这类手术约占全国紧急普通外科手术总量的80%。研究中使用的所有ICD-10编码列表见补充数字内容1。入选患者都是因紧急情况入院，并在入院后48小时内接受了手术；这些纳入标准是根据经过验证的紧急普通外科手术定义预先确定的。为了确定患者的社区居住状态，本研究使用了最低数据集评估系统，该系统用于记录在专业护理机构或养老院中的患者情况，评估在入院时、出院时以及在这些机构住院期间至少每季度进行一次。那些在入院前180天内没有经过最低数据集评估的患者被视为社区居住的老年人。协变量：研究包括了患者的人口统计学数据，如年龄、性别、种族和族裔等。此外，还使用了入院前12个月的数据来识别患者的合并症、以往的医疗服务使用情况以及其他协变量。多重疾病的评估则是根据Elixhauser合并症指数以及该指数中的各项二元合并症指标来确定患者存在的既往疾病数量。身体虚弱的评估则采用医院虚弱风险评分，评分4分及以下为低风险，5到15分为中等风险，16分及以上为高风险。痴呆症患者则是通过经过验证的ICD-10诊断代码来识别的。为了了解医院的特征，患者数据还与美国医院协会的年度调查数据进行了对比，这些数据包括医院的教学性质、床位数量以及地理位置等信息。暴露因素的评估：我们的主要暴露因素是手术风险程度。我们将这些紧急普通外科手术分为高风险组（包括开腹手术、结肠切除术、小肠切除术、胃溃疡修复术以及粘连松解术）和低风险组（包括阑尾切除术和胆囊切除术）。研究结果：我们的主要研究结果是“居家健康日”的平均天数。对于每位患者，死亡日数是指从死亡日期开始计算的剩余日数。我们还统计了患者在医院或急诊室、康复机构或养老院、家庭医疗护理机构或临终关怀机构中度过的时间。 “居家健康日”则是从手术日开始计算，直到365天，再减去死亡日数以及在上述机构中度过的时间。数据分析：连续型数据根据其分布的正态性，以均值加标准差或中位数加四分位距的形式呈现，而分类型数据则以频率和百分比的形式展示。连续型数据之间的比较采用t检验（对于非正态分布的数据则采用Wilcoxon秩和检验），分类型数据则采用卡方检验（当单元格计数小于5时则采用Fisher精确检验）。为了分析“居家健康日”在不同时间点的变化情况，我们分别在30天、60天、90天、180天和365天时计算了每位患者的“居家健康日”比例，并通过趋势分析比较了这些比例随时间的变化情况。为了控制由于患者入院时的年龄、性别、种族、Elixhauser合并症指数、医院虚弱风险评分以及医院特征等方面的差异可能带来的混淆因素，我们采用了线性回归分析来计算365天内“居家健康日”的差异。此外，先前的研究已经表明，这7种紧急普通外科手术的发病率或死亡率存在差异。因此，我们按照手术风险程度进行了分层分析，以确定“居家健康日”的预测因子是否有变化。所有的回归分析都采用了完整病例分析方法。所有分析的显著性标准为p值小于0.05。所有的统计分析都是使用STATA 18版本（Statacorp公司，德克萨斯州大学城）完成的。结果：研究人群：共发现了29,828名接受过上述7种紧急普通外科手术中的某种手术的社区居住老年人。他们的年龄中位数为75.11岁（四分位距为70.25至81.54岁），其中54.31%为女性。最常见的手术是胆囊切除术，占比45.89%，其次是阑尾切除术，占比21.31%，再次是大肠切除术，占比14.25%。有32.95%（n=9,829）的患者接受了高风险手术。表1展示了所有接受紧急普通外科手术的老年人的人口统计学和临床特征。表1. 接受各种紧急普通外科手术的老年人的人口统计学和临床特征|特征|总体人数（N=29,828）|年龄，岁，中位数（四分位距）|性别，人数（%）男性13,627（45.69）女性16,201（54.31）种族/族裔，人数（%）白人25,001（83.82）黑人1,679（5.63）其他*3,148（10.55）Elixhauser合并症指数，过去12个月，人数（%）无合并症1,822（6.11）1种合并症4,563（15.30）≥2种合并症23,443（78.59）痴呆症诊断，人数（%）2,083（6.98）医院虚弱风险评分，过去12个月，人数（%）低风险<526,151（87.67）中等风险5–152,781（9.32）高风险>15896（3.0）教学性质，人数（%）非教学类26,150（87.67）教学类3,678（12.33）医院床位数量，人数（%）0–199张床（小型）6,746（25.71）≥200张床（大型）19,494（74.29）地区，人数（%）东北部5,225（17.52）中部6,061（20.32）南部12,557（42.10）西部5,985（20.07）紧急普通外科手术类型，人数（%）低风险手术19,999（67.05）高风险手术9,829（32.95）*其他包括亚洲人、西班牙裔、美洲原住民或阿拉斯加原住民，以及夏威夷原住民或其他太平洋岛民。所有接受紧急普通外科手术的患者的平均“居家健康日”为332.96天（标准差91.83天）。与低风险手术相比，高风险手术后的“居家健康日”明显更短（平均307.88[标准差119.32]天 vs 345.30[标准差71.54]天，p<0.001），详见图1。表2展示了接受低风险手术与高风险手术的老年人之间“居家健康日”及其各组成部分的差异。在两组患者中，非“居家健康日”的时间大多为在家庭医疗护理机构度过的时间，其次是在康复机构或养老院度过的时间。30天、60天、90天、180天和365天时的平均“居家健康日”分别为26.78天（标准差8.79，占比89.27%）、53.93天（标准差16.79，占比89.88%）、81.46天（标准差23.95，占比90.51%）、164.34天（标准差45.24，占比91.30%）和332.96天（标准差91.83，占比91.22%）。趋势分析显示，这些数值随时间变化并无显著差异（p=0.09）。整个研究人群的1年死亡率为9.46%（n=2,821），其中高风险手术的死亡率明显更高（18.10%[n=1,779] vs 5.21%[n=1,042]，p<0.001）。图表1. 不同紧急普通外科手术风险等级下的居家健康日情况。表2. 接受低风险与高风险紧急普通外科手术的老年人之间居家健康日及其组成部分的差异|变量|所有接受紧急普通外科手术的老年人|低风险手术组|高风险手术组|p值|居家健康日332.97（91.8）345.30（71.5）307.88（119.3）<0.001*出院后的住院天数4.18（11.0）2.70（7.9）7.19（15.1）<0.001*在专业护理机构/养老院度过的天数8.56（36.6）5.40（29.9）14.99（46.8）<0.001*在家庭医疗护理机构度过的天数22.65（53.1）15.35（44.7）37.51（64.5）<0.001*在临终关怀机构度过的天数1.96（17.9）1.41（15.3）3.09（22.3）<0.001*数据以均值（标准差）形式呈现。*具有统计学显著性。EGS指紧急普通外科手术。经过调整分析后，表3列出了影响“居家健康日”的若干因素，其中包括年龄（系数-2.28，95%置信区间-2.43至-2.14）、黑人种族（系数-8.30，95%置信区间-12.89至-3.71）、术前患有痴呆症（系数-49.74，95%置信区间-53.97至-45.50）、患有2种或更多合并症（系数-16.34，95%置信区间-20.81至-11.87）、中度或高度身体虚弱风险（系数-31.64，95%置信区间-35.28至-28.01；系数-59.60，95%置信区间-65.76至-53.45），以及在中部地区或南部地区接受治疗（与东北部相比，系数分别为-5.92，95%置信区间-9.28至-2.57；系数为-7.63，95%置信区间-10.61至-4.64）。虽然按照手术风险程度分层后，影响“居家健康日”的因素大致相同，但在低风险手术中，痴呆症与“居家健康日”的关联更为紧密（系数-50.75，95%置信区间-55.17至-46.32），而在高风险手术中这一关联则为-43.83（95%置信区间-52.15至-35.51）。在高风险手术中，身体虚弱与“居家健康日”的关联也强于低风险手术。只有在高风险紧急普通外科手术中，女性性别才与“居家健康日”存在显著关联（系数16.31，95%置信区间11.42至21.22；见表4）。黑人患者无论手术风险如何，其HDAH时间都明显较短，这主要是因为与白人患者相比，他们需要更多天的家庭健康服务（34.80 [SD 69.66]天对比21.66 [50.73]天，p < 0.001）。表3. 多变量分析：影响所有急诊外科手术患者居家健康日的因素变量系数95%置信区间p值年龄，岁–2.28–2.43至–2.14<0.001*性别　男性1[参考]　女性1.58–0.51至3.680.139种族　白人1[参考]　黑人–8.30–12.89至–3.71<0.001*　其他0.8––2.65至4.440.621埃利克斯豪泽合并症指数　01[参考]　11.97–3.05至7.010.441　≥2–16.34–20.81至–11.87<0.001*痴呆诊断–49.74–53.97至–45.50<0.001*医院虚弱风险评分　低风险<5，人数（%）1[参考]　中风险5–15，人数（%）–31.64–35.28至–28.01<0.001*　高风险>15，人数（%）–59.60–65.76至–53.45<0.001*教学岗位　非教学岗位1[参考]　教学岗位2.59–0.61至5.790.113医院床位数量　0–199张床（小型）1[参考]　≥200张床（大型）–0.42–2.87至2.040.740地区，人数（%）　东北部1[参考]　中西部–5.92–9.28至–2.570.001*　南部–7.63–10.61至–4.64<0.001*　西部–0.11–3.66至3.430.950*具有统计显著性。参考，参考文献。表4. 按手术风险水平分层的居家健康日相关因素的多变量分析低风险急诊外科手术高风险急诊外科手术变量系数（95%置信区间）p值系数（95%置信区间）p值年龄，岁–1.72（–1.86至–1.57）<0.001*–2.83（–3.14至–2.52）<0.001*性别　男性1 [参考]1 [参考]　女性–0.67（–2.67至6.15）0.50816.31（11.42至21.22）<0.001*种族　白人1 [参考]1 [参考]　黑人–5.27（–9.85至–0.69）0.024*–10.62（–20.25至–0.99）0.031*　其他2.94（–0.27至6.15）0.073–12.43（–21.66至–3.20）0.008*埃利克斯豪泽合并症指数　01 [参考]1 [参考]　11.71（–2.82至6.25）0.4590.47（–15.70至3.81）0.943　≥2–8.94（–12.97至–4.91）<0.001*–33.50（–45.19至–21.81）<0.001*痴呆诊断–50.75（–55.17至–46.32）<0.001*–43.83（–52.15至–35.51）<0.001*医院虚弱风险评分　低风险<5，人数（%）1 [参考]1 [参考]　中风险5–15，人数（%）–24.18（–28.07至–20.27）<0.001*–30.81（–37.81至–23.81）<0.001*　高风险>15，人数（%）–46.89（–53.88至–39.90）<0.001*–60.78（–71.91至–49.65）<0.001*教学岗位　–非教学岗位1 [参考]1 [参考]　教学岗位4.54（1.34至7.74）0.005*5.37（–1.33至12.09）0.117医院床位数量　0–199张床（小型）1 [参考]1 [参考]　≥200张床（大型）–2.21（–4.53至0.11）0.0614.76（–0.97至10.50）0.104地区，人数（%）　东北部1 [参考]1 [参考]　中西部–2.99（–6.23至0.25）0.071–11.51（–18.91至–4.11）0.002*　南部–5.74（–8.61至–2.87）<0.001*–12.06（–18.71至–5.41）<0.001*　西部–1.02（–4.40至2.35）0.5531.35（–6.72至9.44）0.742*具有统计显著性。参考，参考文献。讨论本研究显示，接受高风险急诊外科手术的老年人，其HDAH时间平均比接受低风险手术的老年人少1个月。此外，在手术后第一年内，HDAH时间并无明显下降或上升趋势。影响HDAH时间的因素包括多种人口统计学和临床特征，这些特征在不同手术风险组之间相似。不过，由于痴呆症的影响，低风险手术后的HDAH时间减少幅度要大于高风险手术。据我们所知，这是首项识别出影响老年急诊外科手术患者这一新型质量指标的因素的研究。HDAH时间这一指标用于衡量个体无需住院或长期入住护理机构而能在家中生活的时长，被视为反映老年人康复和功能独立性的以患者为中心的指标。与传统侧重短期发病率和死亡率的评估指标不同，HDAH时间综合考虑了医疗资源使用情况与生存状况，从而能更全面地体现患者出院后的生活状况。在外科手术患者中的验证研究显示，高风险患者以及出现并发症的患者HDAH时间更短，且该指标对围手术期风险的变动较为敏感，同时还能预测短期预后。尽管HDAH时间在围手术期研究中被越来越多地采用，但针对老年急诊外科手术患者的具体应用研究仍较为有限。我们确定了多种影响HDAH时间的因素。首先，虽然女性性别与所有急诊外科手术后的HDAH时间无关联，但在高风险手术后，女性HDAH时间显著更长。与我们研究结果类似，此前的研究，包括我们研究团队的一项研究，也发现女性在遭受创伤等医疗事件后，HDAH时间更长。在急诊外科手术背景下，Rucker及其同事的研究表明，男性和女性在总体死亡率、住院时长或出院结果方面并无显著差异。不过，女性患者HDAH时间更长的原因可能在于家庭支持及护理安排的不同。多项研究一致指出，手术后存在种族差异，黑人患者的短期和长期预后均较差。我们的研究也显示，黑人患者的HDAH时间明显更短，这一现象在其他领域，如创伤损伤后也有观察到。在种族和社会经济地位较低的群体中，获得及时手术治疗的机会较少，且难以获得完善的初级医疗服务或术前优化治疗，这些因素导致患者病情更为严重，并发症发生率更高，出院后能在家中生活的时间也更短。此外，我们必须承认，急诊外科手术结果中观察到的种族差异，在很大程度上源于医院层面的因素，黑人患者往往在那些并发症发生率较高、再入院率较高或术后康复资源较少的医院接受治疗；若对就诊医院进行校正，种族差异会显著缩小，这说明医疗体系是导致HDAH时间缩短的中间因素。最后，当我们分析非HDAH时间的构成因素时，发现黑人患者在急诊外科手术后的家庭健康服务天数明显更多，这与此前的研究结果一致，即黑人医疗保险受益人在遭受创伤后，更倾向于接受家庭健康康复服务而非门诊康复治疗。在急诊外科手术背景下，Lee及其同事的研究表明，轻度、中度至重度虚弱的患者在出院后一年的HDAH时间比非虚弱患者更短。由于虚弱与痴呆症密切相关，且两者都会增加老年人的不良健康结局风险，这一发现也与我们研究结果相符，即患有痴呆症的患者在急诊外科手术后的365天内HDAH时间更短。痴呆症与虚弱的共同作用，可能是导致这类患者需要长期入住康复机构、养老院或接受家庭健康服务的最主要原因。Shepherd-Banigan及其同事的研究指出，患者认知状态是决定是否需要机构照护的最重要因素之一。不过，亲属及其他护理人员在术后面临的种种挑战也同样重要。当按手术风险水平对数据进行分析时，痴呆症在低风险手术患者中与HDAH时间缩短的关联更为显著。这一结果看似出乎意料，因为低风险手术通常具有较低的围手术期管理复杂度，发病率和死亡率也更低。但由于这些手术本身的基线预后指标较低，痴呆症对HDAH时间缩短的贡献则表现得更为明显。另一种假设是，患有痴呆症的患者可能不太可能接受高风险手术，这种选择偏差可能会放大痴呆症与低风险手术患者HDAH时间缩短之间的关联。相比之下，虚弱与HDAH时间缩短的关联在高风险手术患者中更为强烈。与我们研究结果不同，我们研究团队之前的研究认为，虚弱对低风险急诊外科手术患者的死亡率影响更大。不过，那项研究仅关注死亡率，而我们的主要研究指标HDAH时间还包括除住院天数之外的其他多个因素。此前的研究显示，高风险急诊外科手术的严重并发症发生率更高，而虚弱患者往往更难以从这些并发症中恢复，从而导致住院时间延长或无法在家中康复，进而减少HDAH时间。总体而言，这些研究结果表明，无论手术风险如何，痴呆症和虚弱仍是影响老年人不良预后的重要因素。我们研究中的另一个重要发现是，在中西部和南部地区接受治疗的患者在急诊外科手术后的HDAH时间更短。这可能是因为这些地区的患者难以便捷地获得具备紧急外科手术服务或先进医疗资源的医院，术后护理中断的可能性更高，而这又会进一步恶化预后，此外，这些地区的急诊外科手术调整后死亡率也高于东北部地区。我们的研究存在若干局限性。首先，研究对象仅为按服务收费的医疗保险受益人，因此其研究结果的普遍性可能受到限制。其次，虽然分析中考虑了多种用于评估风险差异的变量，但这些分析所依据的数据来自医疗保险行政数据库（其中缺乏临床细节），且未包含关于每例急诊外科手术适应症严重程度的临床信息。此外，我们还意识到研究中缺乏有关健康社会决定因素的数据；这些数据的缺失可能会干扰现有研究结果的准确性，未来研究应加以弥补。第三，本研究未对那些通过非手术方式接受治疗的患者进行评估（例如，通过抗生素治疗成功治愈的阑尾炎患者）。最后，患者自我报告的预后情况能更准确地反映护理质量，尤其是在老年人群体中；然而，医疗保险理赔数据无法获取此类信息。结论本研究显示，高风险急诊外科手术会导致老年人HDAH时间平均减少1个月。手术后一年内，患者在家中的时间并无显著变化。由于痴呆症的影响，低风险手术后的HDAH时间减少幅度要大于高风险手术。外科医生和老年病专家在为患者讲解术后预期情况时，可以利用这些影响HDAH时间的因素作为参考。HDAH时间是一项可靠且重要的指标，有助于针对这一脆弱群体的特殊需求制定相应的干预策略。作者贡献概念设计：Castillo-Angeles、Ordoobadi、Kim、Hsu、Shah、Weissman、Havens数据整理：Castillo-Angeles、Xiang、Zogg正式分析：Castillo-Angeles、Xiang、Zogg研究实施：Castillo-Angeles、Xiang、Zogg、Adler、Ordoobadi、Kim、Hsu、Shah、Weissman、Havens方法学：Castillo-Angeles、Xiang、Zogg、Ordoobadi、Kim、Hsu、Shah、Havens初稿撰写：Castillo-Angeles修改与润色：Xiang、Zogg、Adler、Ordoobadi、Kim、Hsu、Shah、Weissman、Havens项目管理：Adler资源提供：Adler监督：Adler、Ordoobadi、Kim、Hsu、Shah、Weissman、Havens资金筹措：Weissman致谢我们衷心感谢Emily Finlayson博士、公共卫生硕士、外科学会会员以及Clancy J Clark博士、外科学会会员对这项研究的贡献。