线性磁压缩式胃肠吻合术的分段应用：可行性与早期疗效

《Journal of the American Association of Nurse Practitioners》：Linear Magnetic Compression Gastroileostomy Bipartition: Feasibility and Early Outcomes

　　背景：微创磁压缩技术可通过避免使用永久性缝钉和缝合固定以及肠切开术来简化吻合术的操作，并降低重大手术并发症的风险。研究设计：本研究是一项多中心研究，旨在评估将磁力胃空肠造口术作为次优袖状胃切除术的修正方案在成人患者中的应用效果，这些患者的BMI在30.0至50.0之间。首先通过内镜将一枚磁铁放置到回肠中，另一枚放置在胃窦部，随后通过腹腔镜将两枚磁铁靠近，从而开始逐步施加压力以实现吻合。90天内的主要可行性评估指标包括磁铁成功放置（≥90%的病例）、无需再次干预即可完成磁铁置入以及形成通畅的吻合口。次要评估指标则为体重减轻程度及代谢指标的改善情况。研究结果：从2023年11月6日到2024年7月10日，共有20名符合条件患者接受了袖状胃切除术后的磁力胃空肠造口术修正治疗，这些患者的平均年龄为46.1岁，BMI为37.1±0.8，体重为101.0±3.0公斤。所有患者均达到了主要可行性评估指标：100%的病例实现了磁铁成功放置，磁铁置入中位时间为31天，且所有患者的吻合口均保持通畅。在出现的不良事件中，80%属于轻度级别（Clavien-Dindo I级和II级）。有两例因使用肠道钳子导致的III级肠道撕裂，经过治疗后已痊愈；还有4例IV级严重不良事件，但均与磁力装置无关。研究中未出现吻合口漏或出血现象，也没有死亡病例。在6个月和12个月时，这些患者的体重分别下降了16.9%和23.4%，体脂率则分别下降了57.5%和66.0%，BMI也分别降低了6.2和9.1公斤/平方米。在6个月的满意度调查中，100%的患者表示愿意推荐这种手术方式。结论：初步研究结果表明，袖状胃切除术后的磁力胃空肠造口术在技术上是可行的，且能够实现66.0%的显著体重减轻效果。为了进一步确认其安全性和有效性，还需要在更大规模的群体中进行长期随访研究。肥胖是一种在全球范围内普遍存在的疾病，持续威胁着人们的健康和寿命。对于那些BMI达到30公斤/平方米及以上、患有2型糖尿病及其他合并症的患者来说，通过代谢手术和减肥手术进行治疗，比传统医学疗法更为安全和有效。随着微创技术的进步，现代减肥手术的风险也在不断降低，但仍有不到1%的符合条件的患者选择接受这类手术，这往往是因为患者害怕手术。此外，目前市面上的一些注射型减肥药物，如胰高血糖素样肽-1受体激动剂，虽然也能帮助患者减肥，但却常常带来严重的胃肠道反应以及其他不良反应，有53.6%的患者在不到1年内就停止了用药，72.2%的患者在2年内停止了用药。目前的磁压缩吻合术作为一种旨在进一步提升微创减肥手术效果的技术，已经在临床前和临床研究中得到应用。线性磁吻合系统技术无需使用缝钉、缝合线、肠切开术或任何可能引发炎症的植入物，就能帮助医生在腹腔镜下创建出通畅且持久的吻合口。目前已有12篇关于该技术在各种外科手术中的应用的研究论文发表，这些研究显示，磁压缩吻合术的研究正从临床前试验逐步发展到首次人体试验，再到临床应用阶段的成果报告。在接受过袖状胃切除术的患者中，约有20%的人因为体重减轻不理想、体重反弹或出现其他并发症而需要接受二次手术。在一项首次人体试验中，将侧向线性磁吻合胃空肠造口术作为袖状胃切除术后的修正方案，在一小部分患者中进行了测试，6个月后的结果显示该手术具有可行性，且初步效果良好。这种手术通过两种途径输送食物：一种是通过正常的十二指肠通道，以维持身体的正常代谢功能；另一种则是通过特殊的通道将未消化的食糜快速输送到回肠末端，从而激发促食欲激素的作用，帮助控制体重。本文介绍了已完成1年随访的初次试验患者的结果，同时还对比了6个月随访的第二次试验患者的结果。此外，还报告了所有参与患者的满意度调查结果。研究方法：研究设计及实施：这项研究是一项前瞻性、开放标签的观察性研究，旨在评估磁力胃空肠造口术这一新型手术技术，该研究在Clinicaltrials.gov上的编号为NCT#06073457。研究方案中包含了针对实验性医疗器械临床开发的各项指导原则。在加拿大试点中心完成了为期90天的可行性测试和概念验证之后，研究暂时中止，以便由独立的数据安全监测委员会对手术安全性进行评估。在获得该委员会的批准后，研究进入了第二阶段，即继续进行安全性评估以及初步疗效评估。试点中心以及欧洲和中东地区的另外两个研究地点的伦理委员会均批准了这项研究，允许最多30名患者参与其中。此后，数据安全监测委员会负责监控所有不良事件和严重不良事件，以确保患者安全。各研究机构均遵循《赫尔辛基宣言》以及ISO14155标准、21 CFR第11、50、54、56条以及GCP规范要求。研究对象及纳入标准：那些因为体重反弹、体重减轻不理想或2型糖尿病复发而需要接受袖状胃切除术修正治疗的患者，都会被告知这项新型手术技术及其研究目的。在与外科医生及团队充分沟通后，这些患者可以自主决定是否参加这项首次人体试验。那些同意接受治疗的患者需签署书面知情同意书，之后才能被纳入研究范围。患者入选的主要标准为：在签署同意书时年龄在18至65岁之间，BMI在30.0至50.0公斤/平方米之间，且之前接受过袖状胃切除术至少12个月后出现体重反弹，或者患有2型糖尿病（HbA1C水平≥6.5%），或者有进行胃空肠转流手术的必要。在研究期间，这些患者不得接受任何可能影响体重的其他减肥手术或重建手术。女性患者则需在整个研究期间采取避孕措施，避免怀孕。患者必须严格遵守研究方案中的所有要求，至少坚持1年，并按时参加所有的随访检查。绝对排除标准包括：1型糖尿病、使用注射型胰岛素、2型糖尿病控制不佳、血脂异常或睡眠呼吸暂停、高血压、除之前的减肥手术之外的其他肠道、十二指肠或结肠手术、计划同时进行食管裂孔疝修复术或胆囊切除术且要使用这种新型手术技术、因以往的创伤、手术、植入物、疾病、瘢痕、异常解剖结构或基因因素而不适合接受这项手术、幽门螺杆菌感染或活动性溃疡病、巴雷特氏病、巨大食管裂孔疝、难治性胃食管反流病、炎症性肠病或结肠憩室炎、任何可能妨碍腹腔镜操作或通过导管和胃镜进入胃部的异常情况、植入式起搏器或除颤器、未经治疗或控制不佳的精神疾病或药物滥用问题、处于妊娠期、哺乳期或没有有效的避孕措施、在研究手术前后1个月内接受过其他手术、在研究开始前6个月内有过中风或短暂性脑缺血发作、在磁铁放置位置或其远端存在胃肠道异常、正在接受慢性抗凝治疗（阿司匹林除外）。此外，那些患有需要抗生素治疗的活跃性感染、正在参与其他研究项目、对手术器械成分或造影剂存在已知过敏反应、在签署知情同意书前3个月内刚刚戒烟或停止使用烟草制品、患有晚期疾病，以及在接受磁力胃空肠造口术前新冠病毒检测呈阳性的患者也被排除在研究范围之外。胃空肠造口术用的吻合系统：磁力胃空肠造口术系统由两块聚乳酸-羟基乙酸复合材料的钕铁硼磁铁组成，这两块磁铁的长度分别为60毫米或70毫米，宽度为10.2毫米，厚度为4.4毫米。此外，该系统还包括一个用于输送营养物质的装置，以及一个用于定位磁铁的腹腔镜设备。这两块磁铁的尺寸为80毫米长、10.2毫米宽、4.4毫米厚，由三部分钛合金构成：中间是带有钕铁硼磁芯的壳体，该壳体外层包裹有生物相容性的聚乳酸-羟基乙酸涂层，两侧则分别是非磁性的端部组件。整个磁铁结构的外围还有一圈可生物降解的聚乳酸-羟基乙酸法兰。为了让磁铁能够更容易地从逐渐形成的吻合口中分离出来，这个法兰最终会发生断裂，从而使外侧的非磁性部分与中央的磁性部分分开，进而便于将磁铁从体内排出。为了方便患者吞咽，研究人员还设计了长度为60毫米的磁铁，这样就可以避免患者需要接受一次或两次内镜手术。手术技术：无论是60毫米、70毫米还是80毫米长的磁铁，其放置步骤都是相同的。关于磁力胃空肠造口术的详细操作方法此前已有描述。简而言之，患者在住院接受手术时，在丙泊酚的镇静作用下，首先通过柔性胃镜将70毫米或80毫米长的磁铁中的其中一块放入十二指肠部位，也就是胃的幽门之后。而对于60毫米长的磁铁，则是在局部麻醉后，让患者用水将磁铁吞下。在全身麻醉状态下，医生会根据自己的判断，在距离回盲瓣大约250至350厘米处的回肠系膜处放置钛制夹子作为标记。然后，医生会利用腹腔镜和磁力定位装置，将磁铁引导至回肠处的标记位置。接着，另一块磁铁则通过胃镜被送入胃的远端胃窦部位。此时，医生会利用定位装置将远端的磁铁抬高，使其与近端的磁铁在横结肠上方对齐，这样两块磁铁就形成了一个闭合结构，开始逐步压迫中间的组织。之后，医生会撤出定位装置和胃镜，再用不可吸收的缝线关闭左侧的肠系膜缺损。在3到4周的时间里，被压迫的组织会逐渐坏死并脱落，从而形成胃肠道的分隔结构。之后，这对新形成的可生物降解磁铁也会发生断裂，从胃肠道中脱离出来，然后通过肠道的蠕动作用排出体外。此时，食物就可以通过幽门以及新的胃肠道分隔结构进入回肠腔。用于输送磁铁的装置是一根柔性导管，它可以将磁铁从口腔送入胃部。而腹腔镜定位装置的磁力强度则有12牛顿、18牛顿、21牛顿、24牛顿和27牛顿几种可选值，医生可以根据需要选择合适的磁力强度，将远端的磁铁精准地送到回肠的目标位置。术后护理：在手术后的第一天，医生会通过腹部X光检查和胃造影来确认磁铁的位置是否正确。在11到17天内，医生会再次对患者进行评估，之后还会安排患者在30天、60天、90天、180天、270天和360天时回医院复诊。医生还会要求患者留意自己的排便情况，一旦发现磁铁自然排出体外，就要立即告知医院。如果患者在手术过程中或术后出现任何健康问题，也应尽快返回医院接受检查。评估指标：在90天时，磁力胃空肠造口术系统的可行性和效果可以通过以下几方面来判断：首先，磁铁是否被正确地放置并在适当位置对齐；其次，两块磁铁是否都成功从体内排出，且没有出现与手术相关的不良事件或需要再次进行手术的情况；最后，通过荧光镜和内镜检查，确认吻合口是否通畅。在80%及以上的患者中若能验证MagGI装置的性能，则认为主要可行性终点已达成。主要安全性终点则为根据Clavien-Dindo分类标准评估的与装置及手术相关的不良事件和严重不良事件的发生情况，该分类将手术并发症分为I级至V级。在这项持续进行的研究中，还在90天、180天和360天时评估了次要终点，包括体重和BMI的变化、腰围变化、代谢指标HbA1C（%）和血糖水平（mg/dL）的变化，而在180天时还会通过定制的满意度问卷来了解患者感受。体重的统计指标包括绝对体重（公斤）、总体重减轻百分比（%TWL：[初始体重－随访体重]/[初始体重]×100）、超重减轻百分比（%EWL：[初始体重－随访体重]/[初始体重－理想体重]×100），以及体重减轻比例超过5.0%的患者占比。为了评估再次实施MBS手术时的体重减轻情况，还引入了一种新的体重衡量标准，即从初次手术开始到再次手术随访结束的累计体重减轻百分比（[初次手术时的基础体重－再次手术随访时的体重]/[初次手术时的基础体重]×100）。统计分析采用SPSS 31.0版软件（IBM公司，芝加哥）完成。由于主要终点为分类变量，因此以频率和百分比的形式呈现；对于分类变量之间的组间差异，使用卡方检验或费舍尔精确检验进行分析。连续变量则通过均值及标准误、范围、95%置信区间，或是中位数及四分位距来呈现，组间差异则通过独立样本t检验来判断。而相对于基线的定量变化则通过配对样本t检验进行分析，检验为双尾检验，显著性水平设定为p值小于0.05。

患者特征：从2023年11月6日到2024年7月10日，共有20名患者（85.0%为女性，85.0%为白人）接受了MagGI手术用于袖状胃切除术的修正，这些患者的平均年龄为46.3±1.8岁，年龄范围在28.0岁至65.0岁之间。各组在术前特征方面无显著差异（见表1）。患者的基线平均绝对体重为101.0±3.0公斤，BMI值为37.1±0.8公斤/平方米，范围在29.1至42.3之间。有1名（5.0%）患者在接受修正手术前患有2型糖尿病。所有患者的袖状胃切除术都是在接受MagGI手术前的12个月或更早时间进行的。表1列出了这些患者的基础特征以及手术期间的各项指标。

可行性方面：20名患者中均有100.0%满足可行性标准，MagGI系统在所有患者中均能正确定位并排列，从而实现胃空肠吻合术。在20名患者中，有19名（95.0%）患者的磁体能够顺利排出体外，未出现任何问题。

并发症方面：在20名患者中，有9名（45.0%）至少出现过1例严重不良事件。其中47例不良事件属于轻度，属于CD I级和II级；另有8例属于CD III级，4例属于CD IV级严重不良事件，占比为20.3%（见表2）。还有1例使用70毫米磁体对的患者虽然形成了通畅的吻合口，但周围组织有部分覆盖，该磁体对并未被排出，而是在168天时通过内镜取出了，且未出现任何不良临床后果。表2按Clavien-Dindo分类列出了袖状胃切除术修正后360天随访期间的所有不良事件。

在手术过程方面，每位患者都接受了侧向MagGI手术。在3名处于第一阶段的患者中，将80毫米的磁体通过幽门送至远端回肠存在一定难度，因此这些磁体是通过腹腔镜下肠切开术而非内镜方式放入回肠腔内的。各组在手术相关指标方面无显著差异。手术的平均总时间为67.3±4.7分钟，平均住院时间为1.3±0.3天，磁体排出的中位时间为31.0天，所有患者的吻合口在30天时均通过影像学检查确认为通畅。

可行性方面：20名患者全部满足可行性标准，MagGI系统在所有患者中均能正确定位并实现胃空肠吻合。19名患者（95.0%）的磁体能够顺利排出体外。

并发症方面：在20名患者中，有9名（45.0%）出现了至少1例严重不良事件。80%的不良事件为轻度，属于CD I级和II级；另有8例属于CD III级，4例属于CD IV级严重不良事件，占比为20.3%（见表2）。还有1例使用70毫米磁体对的患者虽然形成了通畅的吻合口，但周围组织有部分覆盖，该磁体对并未被排出，而是在168天时通过内镜取出了，且未出现任何不良临床后果。表2按Clavien-Dindo分类列出了袖状胃切除术修正后360天随访期间的所有不良事件。

在手术过程方面，每位患者都接受了侧向MagGI手术。在3名处于第一阶段的患者中，将80毫米的磁体通过幽门送至远端回肠存在一定难度，因此这些磁体是通过腹腔镜下肠切开术而非内镜方式放入回肠腔内的。各组在手术相关指标方面无显著差异。手术的平均总时间为67.3±4.7分钟，平均住院时间为1.3±0.3天，磁体排出的中位时间为31.0天，所有患者的吻合口在30天时均通过影像学检查确认为通畅。在研究过程中，观察到80毫米磁铁与更多不良事件发生之间存在关联（占所有不良事件的60.0%）；不过，80毫米、70毫米和60毫米磁铁所引发的不良事件数量并无统计学上的显著差异。与初次手术相比，再次进行的磁约束胃束带手术出现严重并发症的概率通常是初次手术的两倍。然而，基于7项临床磁约束十二指肠回肠吻合术研究（总患者数超过100人）中观察到的良好安全性表现，预计使用逐步式缝钉或无缝线技术的磁约束胃束带手术出现重大吻合口并发症的风险极低：在当前患者组中进行的6至12个月中期随访中，未出现吻合口漏、出血、感染或梗阻现象。尽管针对与磁约束胃束带手术极为相似的非磁性手术——单吻合口套式回肠术的研究在磁约束胃束带手术再次应用方面的数据较少，但已有研究指出该手术存在吻合口安全问题。在一项关于磁约束胃束带手术再次应用单吻合口套式回肠术的报告中（n=28），有1名患者在术后7个月因吻合口狭窄出现严重呕吐。另一项针对44名接受过磁约束胃束带手术后再行单吻合口套式回肠术患者的研究显示，有4名患者在胃回肠吻合口处出现腔内出血（CD二级），这些病例均通过保守治疗得到控制。研究者认为，吻合口问题的产生是由于使用机械缝钉形成胃回肠吻合口，而不同的组织厚度使得难以确定合适的缝钉负荷。研究者强烈建议为患者持续使用质子泵抑制剂以避免溃疡发生。就潜在的术后营养问题而言，第一阶段（80毫米磁铁）组中有40.0%的患者出现轻度营养缺乏，这些情况均通过保守治疗得到控制，并在6个月后恢复正常。唯一一名属于第一阶段的磁约束胃束带手术患者，在术后168天出现低白蛋白血症和低蛋白血症，之后在245天时出现二级低蛋白血症并需住院治疗，经治疗后痊愈且无后遗症。相比之下，针对单吻合口套式回肠术的研究显示，该手术出现低白蛋白血症和低蛋白血症的比例较高（分别为8.3%至9.7%），甚至导致吻合口需要拆除。考虑到这些潜在问题，在13名第二阶段的磁约束胃束带手术患者中，使用较短的60毫米和70毫米磁铁，并创建更长的共同通道（至少300厘米），可有效避免低白蛋白血症和低蛋白血症的发生。目前，17名磁约束胃束带手术再次应用手术患者在6个月时的平均体重减轻率和体脂率分别为16.9±1.9%和57.5±8.2%，这一数值在1年的中期随访时继续上升，分别为23.4±3.2%和66.0±8.6%（n=7）。磁约束胃束带手术在改善体重减轻率和体脂率方面的效果，与3项关于其他类型磁约束胃束带手术再次应用研究的系统评价和荟萃分析结果相似，这些研究包括单吻合口套式回肠术（分别为18.0%至20.0%和45.0%至50.0%；24.0%至36.0%和60.0%至65.0%）、磁约束十二指肠回肠吻合术（体脂率32.0%；体重减轻率69.6%）以及单吻合口胃旁路手术（体重减轻率无数据；体脂率56.9%至73.4%）。在1年的随访结束时，当前研究组的平均体质指数为42.4±2.9%（n=7），这一数值大致相当于早期作为独立手术开展的磁约束胃束带手术时的最低体重值。这些研究结果表明，与现有的磁约束胃束带手术再次应用方案类似，磁约束胃束带手术也具有良好的疗效，能够有效阻止磁约束胃束带手术后的体重反弹，并帮助患者实现显著的体重减轻。在180天时回复满意度调查的17名患者中，88.0%的对磁约束胃束带手术作为减肥手段表示信任，而且17名患者全都表示会向家人和朋友推荐该手术。尽管有些患者出现了三级到四级的并发症，但如此高的满意度还是令人意外。这可能是因为入选患者多为积极性较高的群体，所有并发症都得到了成功处理且无永久性后遗症，再加上明显的体重减轻效果可能超出了这些患者之前通过磁约束胃束带手术所取得的成果。对于那些担心接受手术的肥胖患者来说，磁约束胃束带手术提供了一种效果显著且风险较低的替代治疗方案。局限性方面，FIH研究从最初的7名患者扩大到20名患者，这是为了降低风险而有意为之。将第一阶段和第二阶段的患者混为一谈可能会限制对研究结果的解读。此外，由于样本量较小且属于观察性研究设计，因此无法得出具有预测性的结论，所以本报告的研究结果仅为初步结论。该研究没有对照组，无法直接将该装置和手术方法与采用缝合或缝钉技术形成吻合口的手术方法进行比较。未来需要在大规模样本量上开展更高级别证据支持的研究，才能最终证明该手术的安全性和有效性。结论方面，人们越来越重视为不同患者量身定制具有高度微创性、低风险且有效的代谢性肥胖治疗方案。在磁约束胃束带手术中使用的线性磁铁在100.0%的患者身上都能顺利放置，并形成通畅的吻合口。建议使用改进型的肠道镊子采用“夹取并滑动”的操作手法来降低肠道撕裂或穿孔的风险，尤其是在手术学习初期。在1年的中期随访时，初次磁约束胃束带手术所带来的大部分体重减轻效果都已丧失，此时患者的体重减轻率为23.4±3.2%，体脂率为66.0±8.6%，体质指数为42.4±2.9%。需要进一步的长期研究来验证这些初步研究结果。作者贡献方面，概念设计由Gagner负责，资金筹集也由Gagner承担，研究工作则由Gagner、Almutlaq、Ribeiro、Vally-Adam、Couto、Abril、Rodriguez共同完成，方法学设计同样由Gagner负责，项目管理则由Gagner和Gnanhoue共同承担，整体监督工作由Gagner负责，文章的审阅与编辑工作也由Gagner完成，资源筹备工作由Almutlaq和Ribeiro负责，数据整理工作由Gnanhoue承担，验证工作同样由Gnanhoue负责，而文章的初稿则由Buchwald撰写。