《Frontiers in Medicine》：The relationship between sepsis bundle delay intervals and in-hospital mortality of sepsis patients in ICU
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目的：早期脓毒症集束化治疗是脓毒症管理的关键环节，但其实施的最佳时间目标仍不明确。研究人员量化了集束化治疗应用的时间间隔，并评估了在急诊科（ED）就诊的疑似脓毒症患者中，延迟启动集束化治疗与住院死亡率之间的关联。材料与方法：通过回顾性方式收集2019年1月至2
目的：早期脓毒症集束化治疗是脓毒症管理的关键环节，但其实施的最佳时间目标仍不明确。研究人员量化了集束化治疗应用的时间间隔，并评估了在急诊科（ED）就诊的疑似脓毒症患者中，延迟启动集束化治疗与住院死亡率之间的关联。材料与方法：通过回顾性方式收集2019年1月至2024年12月期间的脓毒症患者，并将脓毒症集束化治疗时间划分为两个间隔：从急诊科至脓毒症集束化治疗医嘱下达（识别延迟）以及从脓毒症集束化治疗医嘱下达至集束化治疗实施（治疗延迟）。随后进行统计分析，以评估这两个时间间隔与患者预后之间的相关性。结果：在调整混杂因素后，这两个时间间隔与住院期间的死亡率相关，但与无延迟对照组相比，这种关联仅在较长延迟组中观察到。结论：医疗专业人员应重视脓毒症集束化治疗的启动时机，并需要进一步研究以优化集束化治疗在临床实施中的最佳时机。
脓毒症（sepsis）是宿主对感染反应失调导致的器官功能障碍，已成为全球性重大健康问题。据2017年统计，全球新发脓毒症病例达4890万例，导致约1100万人死亡，占全球死亡率的19.7%。脓毒症集束化治疗（bundle therapy）自2004年作为拯救脓毒症运动（Surviving Sepsis Campaign, SSC）的核心措施引入以来，一直是脓毒症管理的重要基石。2018年指南进一步推荐“1小时集束化治疗”，要求乳酸测定、血培养采集、广谱抗生素使用及对低血压或乳酸≥4 mmol/L患者输注30 mL/kg晶体液，并应在脓毒症识别后1小时内启动。然而，临床实践中该时间目标的依从率普遍较低，且不同医院间差异巨大。同时，从急诊分诊至集束化治疗实施的时间间隔是否是最佳监测指标仍未明确。目前关于集束化治疗延迟启动对脓毒症患者预后影响的研究相对不足。为此，研究人员开展了本研究，旨在量化急诊科（emergency department, ED）疑似脓毒症患者的集束化治疗时间间隔，并探讨延迟对ICU脓毒症患者住院死亡率的影响。
该研究发表于《Frontiers in Medicine》。研究人员回顾性纳入2019年1月至2024年12月于某院急诊就诊并转入重症监护病房（intensive care unit, ICU）的疑似脓毒症患者，按照SEPSIS-3标准筛选。将集束化治疗总时间划分为两个间隔：识别延迟时间（recognition delay time, T1，从到达ED至集束化医嘱下达）和治疗延迟时间（treatment delay time, T2，从医嘱下达到治疗措施实施）。主要结局为住院死亡率，次要结局包括24小时内急性心力衰竭、ICU住院时间、机械通气时长和肾脏替代治疗天数。结果显示，T1和T2延长均与住院死亡率及不良次要结局相关，但影响存在时间阈值；在脓毒性休克患者中，仅T2与死亡率显著相关。研究提示，严格的1小时目标可能并非适用于所有患者，需在速度与诊断准确性之间寻求平衡。
关键技术方法：本研究为单中心回顾性队列研究，数据来源于研究人员所在医院2019年1月至2024年12月的电子病历系统。研究对象为急诊就诊后转入ICU的疑似脓毒症患者，依据SEPSIS-3标准（感染+乳酸>2 mmol/L、收缩压<90 mmHg或序贯器官衰竭评估（SOFA）评分≥2）纳入，并排除了年龄<18岁、严重基础疾病、心肺复苏后、数据不全、ICU住院≤24小时、未获知情同意及妊娠或哺乳期等患者。将集束化治疗延迟分解为T1和T2。统计分析采用广义线性混合模型（generalized linear mixed model, GLMM），调整了血小板（PLT）、乳酸、肌酐、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、SOFA评分、原发病及并发症等混杂因素。最终共纳入99例患者。
研究结果：
3.1 参与者特征：共纳入99例脓毒性患者，其中男性57例（57.58%），女性42例（42.42%）；合并脓毒性休克46例（46.46%），住院死亡55例（55.56%）。肺部感染为最常见原发病（57.58%），常见合并症包括呼吸衰竭（40.40%）、肾功能不全（50.51%）、肝功能不全（31.31%）、心力衰竭（25.25%）和高血压（20.20%）。
3.2 识别延迟时间和治疗延迟时间对住院死亡率的影响：经多因素调整后，T1>6小时显著增加住院死亡风险（OR=3.215，95%CI 2.104-4.912，p<0.001），而T1在1-6小时之间与无延迟组相比无统计学差异。T2超过1小时后死亡风险逐渐升高，当T2>3小时时风险最高（OR=4.117，95%CI 2.548-6.653，p<0.001）。
3.3 识别延迟时间和治疗延迟时间对24小时内急性心力衰竭的影响：T1>6小时显著增加24小时内急性心力衰竭风险（OR=2.764，95%CI 1.842-4.147，p<0.001）；T2在超过1小时后风险逐渐上升，超过3小时达高峰（OR=3.028，95%CI 1.912-4.797，p<0.001）。
3.4 识别延迟时间和治疗延迟时间对ICU住院时间的影响：T1>6小时显著延长ICU住院时间（OR=2.341，95%CI 1.578-3.472，p<0.001）；T2超过2小时后显著延长，超过3小时效应最大（OR=2.875，95%CI 1.802-4.586，p<0.001）。
3.5 识别延迟时间和治疗延迟时间对机械通气时长的影响：T1>6小时显著延长机械通气时间（OR=2.518，95%CI 1.694-3.743，p<0.001）；T2超过1小时后逐渐延长，超过3小时效应最大（OR=3.164，95%CI 1.996-5.016，p<0.001）。
3.6 识别延迟时间和治疗延迟时间对肾脏替代治疗天数的影响：T1>6小时显著增加肾脏替代治疗天数（OR=2.657，95%CI 1.789-3.947，p<0.001）；T2超过2小时后显著增加，超过3小时效应最大（OR=2.747，95%CI 1.732-4.357，p<0.001）。
3.7 非脓毒性休克患者中识别延迟与治疗延迟对住院死亡率的影响：在非脓毒性休克亚组中，T1>6小时显著增加住院死亡风险（OR=3.341，95%CI 2.245-4.972，p<0.001）；T2超过1小时后死亡风险升高，超过3小时最高（OR=4.298，95%CI 2.678-6.898，p<0.001）。
3.8 非脓毒性休克患者中对次要终点的影响：T1>6小时显著增加24小时急性心力衰竭（OR=2.892）、延长ICU住院时间（OR=2.458）、机械通气时长（OR=2.645）和肾脏替代治疗天数（OR=2.785），均p<0.001；T2超过1小时后急性心力衰竭和机械通气时长逐渐增加，超过2小时后ICU时间与肾脏替代天数增加，最显著均出现在>3小时（OR分别为3.187、3.328、3.025、2.892，均p<0.001）。
3.9 脓毒性休克患者中对住院死亡率的影响：在脓毒性休克亚组中，T1>6小时对住院死亡风险无统计学显著影响（p=0.135）；T2超过1小时后死亡风险逐渐升高，超过3小时最高（OR=3.952，95%CI 2.458-6.351，p<0.001）。
3.10 脓毒性休克患者中对次要终点的影响：T1>6小时显著增加24小时急性心力衰竭（OR=2.685）、延长ICU住院时间（OR=2.284）、机械通气时长（OR=2.412）和肾脏替代治疗天数（OR=2.512），均p<0.001；但T2对各次要结局均无显著影响（均p>0.05）。
讨论部分指出，治疗延迟与识别延迟均与脓毒症患者不良预后相关，但影响可能存在时间阈值。既往指南强调1小时内完成集束化治疗，而本研究发现短于1小时的延迟与无延迟相比无显著差异，延迟超过3小时后风险才显著增加。对于脓毒性休克患者，治疗延迟是唯一与死亡率显著相关的间隔，这可能因该类患者病情更重、识别更及时所致。严格执行1小时窗口对所有疑似脓毒症患者未必带来额外获益，甚至可能导致抗生素滥用与器官功能负担增加。因此，临床医生应在追求速度与确保诊断准确性之间寻求平衡。该研究存在单中心、小样本（n=99）、选择偏倚、时间戳记录可能不准确及未充分控制残余混杂等局限性，结论仅为初步性。研究结论翻译如下：总之，尽管脓毒症识别与治疗延迟均为患者预后的关键决定因素，但临床实践中严格遵循基于时间的集束化治疗目标仍受临床情境差异及脓毒症病理生理固有复杂性等因素制约。研究人员强调，上述结果受回顾性设计和小样本量限制，不应用于修订当前以更强证据为基础的临床实践指南。相反，本研究呼吁进一步开展研究以优化脓毒症集束化治疗时机，确保对快速干预的追求不会损害诊断准确性或加剧抗生素耐药的出现。临床医生应继续关注脓毒症集束化启动最佳时间目标的持续讨论。
