《Frontiers in Medicine》：Effect of rapid antiretroviral therapy initiation on loss to follow-up, virologic failure, and immunologic failure among people living with HIV under the treat-all policy in China: a retrospective cohort study (2016–2023)
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自2016年以来，中国全面实施了“全民治疗”（Treat-All）政策，该政策取消了CD4+ T细胞计数阈值，并确保所有HIV感染者（PLWH）及时获得抗逆转录病毒治疗（ART）。本研究旨在评估快速启动ART（HIV诊断后≤7天）与延迟启
自2016年以来，中国全面实施了“全民治疗”（Treat-All）政策，该政策取消了CD4+ T细胞计数阈值，并确保所有HIV感染者（PLWH）及时获得抗逆转录病毒治疗（ART）。本研究旨在评估快速启动ART（HIV诊断后≤7天）与延迟启动对PLWH失访（LTFU）、病毒学失败和免疫学失败的影响。方法：本研究纳入了2016年至2023年间中国贵州省新诊断的、未接受过ART的成年PLWH。采用Kaplan–Meier分析检查各组间的LTFU情况。采用多变量Cox回归评估快速启动ART与LTFU之间的关联，并使用多重插补的逻辑回归评估12个月的病毒学和免疫学结局。结果：在8163名参与者中，2604名（31.9%）在诊断后7天内启动了ART。快速ART启动率从2016年的26.5%增加到2023年的47.0%。快速启动组与延迟启动组（≥30天）的LTFU率相似（31.2% vs. 32.5%，P = 0.120）。与延迟ART相比，立即快速启动与病毒学失败（aOR: 1.406; 95% CI: 1.020–1.940; P = 0.038）和免疫学失败（aOR: 1.540; 95% CI: 1.221–1.941; P < 0.001）的显著更高几率相关。讨论：真实世界数据表明，快速启动ART并不能降低LTFU风险，但显著增加了病毒学失败和免疫学失败的双重风险。为了在资源有限的环境中扩大快速ART时获得临床益处，启动路径必须与个体化、强化的ART前咨询和全面的依从性支持相结合。
**论文解读：快速启动抗逆转录病毒治疗对中国HIV感染者治疗结局的影响——一项基于全民治疗政策的回顾性队列研究**
**研究背景与问题**
抗逆转录病毒治疗（ART，一种抑制HIV复制的药物组合）是控制HIV/AIDS大流行的基石策略，能有效抑制病毒复制、促进免疫重建并降低传播风险。世界卫生组织（WHO）自2015年起建议所有HIV感染者（PLWH）无论CD4
+ T细胞计数（衡量免疫功能的指标）如何均应接受ART，并于2017年进一步推荐在诊断当天或7天内快速启动ART。中国自2016年全面实施“全民治疗”（Treat-All）政策，取消了CD4计数阈值，但快速启动ART在资源有限地区的真实世界证据仍然有限，尤其是西南地区贵州省。该省HIV流行率中等（PLWH>10,000），但存在医疗预防与治疗服务分离、诊断-治疗衔接不畅等问题。此前研究多聚焦非洲，而中国在Treat-All政策下快速启动ART对失访（LTFU，指未按时随访或取药）、病毒学失败（VL≥200 copies/mL）和免疫学失败（CD4计数降至基线以下或持续<100 cells/μL）的影响尚不明确。为此，研究人员开展本研究，旨在评估快速启动ART（≤7天）与延迟启动对这些结局的关联。
**研究内容与结论**
研究人员基于中国国家HIV/AIDS综合应对信息管理系统（CRIMS）和医院电子病历（EMR），纳入了2016年6月至2023年6月间贵州省新诊断的、未接受过ART的成年PLWH，最终分析样本为8163例（排除基线数据缺失者）。采用Kaplan-Meier生存分析比较LTFU率，多变量Cox回归（含时间依赖性协变量）评估LTFU的关联因素，多变量逻辑回归（多重插补MICE处理缺失数据）评估12个月病毒学失败和免疫学失败的几率。结论表明：快速启动ART率从2016年的26.5%增至2023年的47.0%，但快速启动并未降低LTFU风险（与延迟启动组≥30天相比，LTFU率31.2% vs. 32.5%，P=0.120），反而独立显著增加了病毒学失败（aOR=1.406，95%CI:1.020-1.940，P=0.038）和免疫学失败（aOR=1.540，95%CI:1.221-1.941，P<0.001）的风险。该论文发表在《Frontiers in Medicine》。
**主要关键技术方法**
本研究为回顾性队列研究，数据来源于中国贵州省（样本来源）的CRIMS和医院EMR。主要统计方法包括：Kaplan-Meier生存分析比较LTFU率；多变量Cox比例风险回归模型（含时间依赖性协变量，以校正比例风险假设违反而产生的偏倚）评估LTFU的独立关联因素；多变量逻辑回归模型（采用链式方程多重插补MICE处理12个月病毒学和免疫学结局的缺失数据）评估快速ART与病毒学失败和免疫学失败的关联。敏感性分析采用多种缺失数据处理策略（完全病例分析、MICE、将缺失结局编码为失败、MICE保留LTFU）以及调整初始ART方案，以验证结果的稳健性。
**研究结果**
**3.1 参与者特征**：通过描述性统计分析，8163例参与者中，2604例（31.9%）在诊断后≤7天启动ART，3852例（47.2%）在8-29天启动，1707例（20.9%）在≥30天启动。快速启动组中位年龄较大（49岁），男性占66.6%，CD4计数中位数最高（237 cells/μL），已婚/同居比例最高（53.7%），异性传播占82.9%。与排除人群相比，分析样本更年轻、男性比例更高、男男性行为者（MSM）比例更高、整合酶抑制剂（INSTI）方案使用率更高。
**3.2 快速ART启动趋势及诊断至治疗时间**：从2016年至2023年，≤7天启动比例从26.5%上升至47.0%，中位诊断至治疗时间从19天降至8天，并保持稳定。2022-2023年该中位时间稳定在8天。
**3.3 失访**：Kaplan-Meier分析显示，快速启动组与≥30天组的LTFU率无显著差异（P=0.271），但8-29天组LTFU率显著低于≥30天组（P<0.001）。多变量Cox回归（含时间依赖性交互项）表明，8-29天启动与较低LTFU风险相关（aHR=0.741，95%CI:0.662-0.829，P<0.001），而快速启动（≤7天）对LTFU风险无独立影响（aHR=0.911，P=0.12）。2021-2023年入组者LTFU风险更高（aHR=1.366，P<0.001），基线病毒载量1000-100,000 copies/mL（aHR=0.808）和>100,000 copies/mL（aHR=0.773）与较低LTFU风险相关，同性传播与较低LTFU风险相关（aHR=0.699）。时间依赖性交互项显示，8-29天启动和同性传播的基线保护效应随随访时间延长而减弱。
**3.4 病毒学失败**：采用多重插补（MICE）的逻辑回归分析显示，快速启动ART（≤7天）与病毒学失败更高几率独立相关（aOR=1.406，95%CI:1.020-1.940，P=0.038），相比于≥30天启动。基线CD4计数200-499 cells/μL也与更高病毒学失败几率相关（aOR=1.496，P=0.003）。男性（aOR=0.681，P=0.010）和2021-2023年入组（aOR=0.742，P=0.015）与较低病毒学失败几率相关。所有8种敏感性分析模型均一致显示快速启动增加病毒学失败风险。
**3.5 免疫学失败**：逻辑回归分析显示，快速启动ART（≤7天）与免疫学失败更高几率显著相关（aOR=1.540，95%CI:1.221-1.941，P<0.001），相比于≥30天启动。基线CD4计数较高（200-499: aOR=0.309；≥500: aOR=0.065）和年龄较大（30-49岁: aOR=0.643；≥50岁: aOR=0.390）与较低免疫学失败几率相关，男性（aOR=0.707）也呈保护性。基线病毒载量>100,000 copies/mL与更高免疫学失败几率相关（aOR=1.652，P=0.003）。所有敏感性分析一致显示快速启动独立增加免疫学失败风险。
**讨论与结论**
讨论部分指出，真实世界数据显示快速启动ART并未降低LTFU风险，反而显著增加了病毒学失败和免疫学失败的双重风险。可能的机制包括：极短的预处理窗口导致患者准备不足、依从性教育缺失；HIV诊断后急性心理社会应激（如焦虑、污名化）损害服药依从性；此外，临床医生可能倾向于对病情较重的患者快速启动，导致残余混杂。对于免疫学失败，还存在“天花板效应”：基线CD4较高者易因生理波动被归类为技术性免疫学失败。研究还强调了贵州省医疗衔接碎片化、经济交通障碍、少数民族语言障碍等结构性因素，导致快速启动的获益无法体现。局限性包括选择偏倚（仅14.1%完整数据纳入）、失访导致的消耗偏倚、多重检验和未测量混杂（如结核共感染、依从性数据缺失）。结论翻译如下：综合而言，中国的“检测即治疗”政策显著缩短了贵州省新诊断PLWH从HIV诊断到ART启动的时间。矛盾的是，与延迟ART相比，快速启动ART独立预测了更高的病毒学失败和免疫学失败双重风险；这一关联在所有敏感性分析中持续存在。研究人员的发现表明，在护理衔接碎片化的地区，仅加速ART启动无法维持良好的长期治疗结局。优化的快速ART实施需要个性化的强化依从性咨询、定期实验室监测，以及将即时治疗与持续保留支持相结合的整合护理框架。最终，缩小区域医疗基础设施差距并扩大常规病毒载量检测，对于在资源有限地区充分发挥“检测即治疗”的全部预后效益并实现UNAIDS 95-95-95目标至关重要。
