基于实证分析的CHS-DRG 2.0和1.1版本分组比较研究

《Frontiers in Public Health》：A comparative study on the grouping of CHS-DRG 2.0 and 1.1 versions based on empirical analysis

　　

目的：本研究旨在比较和评估基于DRG支付系统的中国医疗保障诊断相关分组（CHS-DRG）2.0版和1.1版的分组方案和性能，为优化DRG分组策略提供证据，并支持DRG改革的进一步推进。方法：研究人员分析了2024年1月至7月山西省某三级医院的49,117份出院记录。采用变异系数（CV）评估组内同质性，采用减少变异（RIV）评估组间异质性。研究人员系统比较了CHS-DRG 2.0版和1.1版在分组结构和性能上的差异。结果：从1.1版过渡到2.0版后，DRG分组数量增加了7.13%。歧义病例比例下降了54.86%，入组率上升了1.91%。截尾后，CV值低于1的组别比例增加了0.65%。此外，总体CV从0.37降至0.36，而RIV从0.79升至0.85。结论：与1.1版相比，CHS-DRG 2.0版显示出改善的分组性能。更新后的方案更贴近临床实践，并得到更全面的政策框架支持。然而，医疗服务定价改革与DRG实施之间仍需进一步协调。

**论文解读：基于实证分析的CHS-DRG 2.0与1.1版本分组比较研究**

**研究背景与问题**
诊断相关分组（DRG）支付系统在国际上被公认为科学先进的医疗保险报销方法，也是评估医院绩效的关键指标，有助于控制医疗费用过快增长并提升医院管理效率。中国医疗保障诊断相关分组（CHS-DRG）系统是DRG支付原则在中国医保框架下的本土化产物，基于医疗服务特征和实际费用数据开发，成为全国统一的权威分组系统。国家医疗保障局（NHSA）于2020年6月和2021年5月分别发布了CHS-DRG 1.0版和1.1版，随后于2024年7月发布通知，要求各地区在2025年1月1日前完成向2.0版的过渡，以进一步提高分组标准化和一致性。然而，新版分组方案相较于旧版的实际性能改进仍需实证验证。本研究旨在通过比较CHS-DRG 2.0版和1.1版的分组结构与性能，为优化DRG分组策略提供证据，支持DRG改革的深入推进。论文发表在《Frontiers in Public Health》。

**研究内容与结论**
研究人员基于山西省某三级医院2024年1月至7月的49,117份出院记录，系统比较了CHS-DRG 2.0版和1.1版在分组类别、入组率、入组类型、组内变异和组间异质性等方面的差异。结果表明，从1.1版过渡到2.0版后，DRG分组数量增加7.13%，歧义病例减少54.86%，入组率提高1.91%。截尾处理后，组内同质性（变异系数CV降低）和组间异质性（减少变异RIV提高）均有所改善，其中RIV从0.79升至0.85，差异具有统计学意义（p<0.05）。结论认为，CHS-DRG 2.0版相较于1.1版在分组性能上显著优化，更贴近临床实践，并得到更全面的配套政策支持，但需进一步协调医疗服务定价改革与DRG实施。

**关键技术方法**
研究人员采用以下关键技术方法：
- **样本来源**：山西省某三级医院2024年1月至7月49,117份出院记录，数据来自经审核和质量控制的医保结算记录，并辅以医保部门提供的CHS-DRG 1.1版和2.0版分组结果。
- **异常值处理**：采用四分位距法（IQR）对住院费用进行截尾，上限为Q3+1.5×IQR，下限为Q1-0.5×IQR，以避免将低值误判为异常值。
- **分组性能评估指标**：使用变异系数（CV）评估组内同质性（CV<1表示低组内异质性），使用减少变异（RIV）评估组间异质性（RIV=(TSSQ?TWGSSQ)/TSSQ，TSSQ为总离差平方和，TWGSSQ为组内离差平方和），RIV≥50%–70%视为可接受。
- **统计检验**：采用卡方检验和Mann-Whitney U检验比较组间差异，显著性水平设为p<0.05。

**研究结果**

**3.1 入组率比较**
通过对比CHS-DRG 1.1版和2.0版的入组情况，研究发现：ADRG（相邻DRG）分组数从332个增至358个（增加7.83%），DRG分组数从617个增至661个（增加7.13%）。歧义病例从1,881例降至849例（减少54.86%），入组率从96.02%提升至97.93%（增加1.91%）。这表明2.0版分组更精细，减少了歧义病例，提高了入组准确性。

**3.2 入组类型比较**
在入组状态方面，入组病例数从47,464例增至48,099例，未入组病例（含歧义病例）从1,956例降至1,018例。按治疗类型分层，内科学病例比例从40.67%略升至40.88%，操作类病例比例从8.19%大幅升至22.76%，手术类病例比例从51.14%降至36.36%。按并发症与合并症（CC）分类，非CC病例比例从21.04%升至48.35%，CC、主要并发症与合并症（MCC）及未指定CC病例比例分别从31.70%降至19.46%、12.40%降至9.37%、34.86%降至22.82%。卡方检验显示所有差异均具有统计学意义（p<0.05）。2.0版中操作类病例增加、手术类减少，且CC/MCC控制更严格，使分组更贴近实际临床操作。

**3.3 分组效能差异**
在分组效能方面，截尾前，CV<1的DRG组比例从88.67%增至90.23%，CV>1比例从11.33%降至9.77%，总体CV从0.6262降至0.6102，但差异无统计学意义（p>0.05）。IQR法截尾后（去除最大和最小极值各约4.8%–5.0%），CV<1组比例进一步从97.67%升至98.32%，CV>1比例从2.33%降至1.68%，总体CV从0.3707降至0.3640，差异仍不显著（p>0.05）。截尾前，RIV从0.6108升至0.6304，其中主要诊断类别（MDC）中MDCS（感染与寄生虫病）、MDCN（女性生殖系统疾病）、MDCF（循环系统疾病）、MDCE（呼吸系统疾病）和MDCA（Pre-MDC）增幅较大，但Wilcoxon符号秩检验显示差异不显著（p>0.05）。截尾后，RIV从0.7911显著升至0.8544，MDCQ（血液与免疫疾病）、MDCS、MDCL（泌尿系统疾病）、MDCN和MDCM（男性生殖系统疾病）增幅突出，差异具有统计学意义（p<0.05）。这表明2.0版在组间区分能力上显著优于1.1版。

**讨论与结论**
讨论部分指出：
- **4.1 进一步优化DRG分组**：2.0版通过增加分组数、减少歧义病例、调整操作与手术类别比例，以及更严格的CC/MCC控制，提高了分组科学性和准确性，有助于精准支付和成本控制。
- **4.2 DRG分组方案更贴近临床实践**：2.0版在临床验证中引入多学科联合验证模型，升级统计方法（从线性回归到遗传算法），并引入麻醉风险分层，使分组结果更符合实际诊疗过程，如新设EK1组（侵入性呼吸机支持<96小时）替代原歧义组EQY，重组复杂手术病例至BB1组（神经系统复杂操作），从而调整相对权重和支付标准。
- **4.3 更全面的配套政策**：通知提出特殊病例评审、谈判协商、排除项目、结算周期明确、预付款及医保数据工作组等配套机制，支持区域因地制宜实施支付政策，保障患者权益，减轻医院资金压力。
- **4.4 医疗服务价格改革与DRG改革的协同需求**：中国DRG支付基于历史费用数据，而非成本核算，需评估医疗服务价格是否充分体现医护人员劳动价值。NHSA发布医疗服务价格项目指南，指导各省整合价格项目，推动价格改革与支付改革协同，实现价值医疗和高质量医疗发展目标。

**结论翻译**：总体而言，CHS-DRG 2.0版相较于1.1版代表了显著的优化。更新后的方案更贴近临床实践，整合了全面的配套政策，并提供了更精细的管理工具和更合理的支付机制。因此，它鼓励医疗机构加强内部管理，提高医疗服务质量，实现成本控制和运营效率。由于数据仅来自山西省某家综合三级医院，本研究存在一定局限性；未来研究将尝试纳入多中心验证。展望未来，未来的DRG分组方案预计将进一步适应临床工作的实际需求，作为医疗保险改革的关键工具，促进医疗保险和医疗系统的高质量可持续发展。