由肩胛旁囊肿引起的四边形间隙综合征

《Journal of the International Society of Physical and Rehabilitation Medicine》：Quadrilateral space syndrome caused by paralabral cyst

　　四边形间隙综合征是一种相对罕见的疾病，由腋神经和/或肱骨后旋动脉在四边形间隙内受压所致。其症状包括肩部后外侧疼痛、腋神经分布区域的感觉异常、肌肉无力以及血管并发症。由于症状不典型且缺乏黄金标准检测方法，该病的诊断较为困难。磁共振成像在识别潜在病因方面起着关键作用，比如肩唇旁囊肿。本文报道了一名34岁的举重运动员的病例，他因肩唇旁下后方囊肿压迫腋神经分支而被诊断为该病，这种情形较为罕见。通过保守治疗，包括患者再教育及使用非甾体抗炎药，患者的症状得到了完全缓解。这一病例凸显了该病常被误诊的特点，以及保守治疗在运动员中的潜在有效性。

要点：由肩唇旁下后方囊肿压迫腋神经引起的四边形间隙综合征在运动员中较为罕见。保守治疗，包括患者再教育和非甾体抗炎药，可有效缓解此类病例的症状。

引言：四边形间隙综合征是一种罕见疾病，源于腋神经和/或肱骨后旋动脉在经过四边形间隙时受到压迫或损伤。临床上，其表现为腋神经分布区域的感觉异常或减退、肩部后外侧疼痛，尤其在肩部外展和外旋时加重，肌肉力量下降，以及肱骨后旋动脉的血栓形成或动脉瘤等血管并发症。该病多发生于20至40岁的人群，患侧以优势肩为主，男性患病率高于女性。它与重复性的上肢动作有关，在从事篮球、手球、排球、棒球、游泳、网球或举重等运动的运动员中更为常见。由于诊断难度较大，该病的确切患病率仍不清楚。其病因多种多样，包括医源性因素、创伤、肌肉过度肥大、纤维带、肿瘤（如骨软骨瘤、脂肪瘤或腋窝神经鞘瘤），或是肩唇旁囊肿（通常与肩唇撕裂相关）。此外，上肢运动较多的运动员出现肩部后侧疼痛的其他可能原因还包括旋转袖肌腱病或撕裂、颈椎神经根病变引起的牵涉痛、肩胛盂后上缘的撕裂损伤，以及肩胛上神经受压。虽然没有黄金标准的诊断方法，但磁共振成像在确定病因方面具有重要意义。本文报道的一例病例在临床实践中十分罕见，因为它是由肩唇旁下后方囊肿压迫四边形间隙内的腋神经分支所导致的。目前，该病例通过保守治疗已实现症状完全缓解。

病例报告：一名34岁的男性举重运动员兼健身私教，无既往病史，因左肩后外侧隐痛3周前来物理医学与康复科就诊。疼痛性质多样且逐渐加重，尤其是在肩部伸展、外展和外旋的动作达到极限时更为明显，尤其是在进行重物举重时；仅通过休息和使用非甾体抗炎药才能缓解疼痛。患者表示无法以常规强度进行训练，不得不减少负重。体格检查显示，主动和被动关节活动度正常。肩部外旋时伴有疼痛（帕特试验阳性），与对侧相比肌肉力量略有下降（其他肩部动作的力量正常）。旋转袖肌群的诱发试验结果正常，包括乔布试验、抬举试验和速度试验。肩唇损伤的诱发试验（急拉试验和金氏试验）呈阳性，而奥布莱恩试验呈阴性。左侧三头肌反射稍弱，感觉正常，无血管受压迹象。患者无其他主诉。左肩的磁共振成像显示“肩唇结构不均，有部分脱离，肩唇旁下后方存在多房性囊肿，最大直径为25毫米，向下延伸至四边形间隙，与神经血管束的上部紧密接触，而神经血管束的结构和信号表现正常。小圆肌的营养状况正常，无脂肪浸润迹象，但存在弥漫性间质高信号，提示近期出现神经支配障碍。其他肌肉，包括三角肌，未见神经支配障碍。”未发现其他异常（图1A）。

图1：保守治疗前后左侧肩部的斜矢状面T2加权磁共振图像，显示小圆肌存在弥漫性间质高信号（绿色箭头）。肩唇旁囊肿位于肩肱关节下方的四边形间隙区域，以星号标出。

医生建议暂时暂停肩部锻炼，并开具2周的非甾体抗炎药治疗。同时建议患者逐步恢复体力活动，避免高强度的爆发性动作、上肢举重动作，限制卧推练习，以防止肩胛盂后上缘过度伸展并受到牵拉。保守治疗的重点是加强旋转袖肌群，尤其是外旋肌群、肩胛稳定肌群及周围肌肉，以提高肩部稳定性并预防未来受伤，同时通过拉伸练习保持关节活动度。运动调整方面，首先逐步引入低强度的滑轮训练，包括外旋、低阻力划船和有限度的侧平举动作；之后再进行改良后的哑铃训练，如侧卧外旋、角度限制在80度的侧平举以及肘部贴近身体的划船动作，以此在减轻肩唇负担的同时逐步增强肩部力量。三个月后的随访磁共振成像显示囊肿大小有所缩小，最大直径为23毫米。小圆肌的营养状况依然正常，但仍然存在弥漫性间质高信号，表明亚急性神经支配障碍仍在持续。未发现其他变化（图1B）。虽然考虑过超声引导下的囊肿抽吸和皮质类固醇注射，但由于上述保守治疗已使患者症状消失，最终并未采用此方法。

讨论：肩唇旁下后方囊肿较为罕见，而其延伸至四边形间隙并压迫神经的情况更为少见。从解剖学上看，四边形间隙的上界为小圆肌，外侧为肱骨近端，内侧为三头肌长头肌腱，下界为大圆肌。临床和影像学检查结果表明，三角肌未受影响，这很可能是因为该囊肿靠近支配小圆肌的腋神经后支，而与其他腋神经分支的位置不同。此外，最新研究显示，该神经分支还与桡神经一起参与三头肌长头的神经支配，这或许可以解释为何该患者的三头肌反射减弱。肩唇损伤常伴随非特异性症状，但在举重运动员等运动人群中应提高警惕。肩唇旁囊肿可引发压迫综合征，因此，在怀疑肩唇损伤时，临床评估应包括全面的神经系统和血管系统检查。由于症状不明确且缺乏黄金标准检测方法，诊断十分困难，需要医生仔细分析才能做出准确判断。磁共振成像对于明确诊断和了解病变特征至关重要。不过，在常规肩部磁共振检查中，小圆肌的孤立性神经支配障碍并不少见，发病率约为3%，这可能与其他病理状况有关。血管造影、肌电图和腋神经阻滞也有助于诊断。肌电图能够检测到受压迫腋神经支配的肌肉，如小圆肌和三角肌，出现的神经支配障碍，但由于针刺小圆肌的技术难度较大，该检查的假阴性率较高。在一项涉及4名确诊四边形间隙综合征患者的研究中，所有患者的肌电图结果均为阴性。在超声引导下，该检查的准确性可能会提高，但仍能有效排除更为常见的肩胛上神经压迫。关于治疗方法，尽管相关文献较少，但普遍认为应在至少6个月内尝试保守治疗，之后再考虑手术干预。保守治疗措施包括使用非甾体抗炎药、调整运动方式，以及实施包括手法治疗、关节活动度练习、加强旋转袖肌群和肩胛稳定肌群训练在内的康复计划。对于保守治疗无效的病例，已有报道称通过神经松解术及切除纤维带或其他占位性病变的手术减压方法能够取得成功，大多数病例的症状可得到完全或几乎完全缓解，患者也能重返赛场。在本病例中，通过保守治疗，包括使用抗炎药物以及对患者运动习惯的再教育，已足以缓解症状。

结论：本文报道了一例由肩唇旁下后方囊肿压迫腋神经分支导致的四边形间隙综合征，这类病例在临床实践中极为罕见。虽然该病的症状不典型，给诊断带来困难，但磁共振成像仍是发现潜在病因的重要工具。正如本病例所示，保守治疗可以有效缓解症状，但对于那些对保守治疗无反应的病例，可能仍需采取手术干预。该病例强调了早期识别和适当治疗的重要性，以避免长期的功能障碍，尤其是在举重运动员中。

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