膝关节脂肪瘤与前交叉韧带撕裂及半月板RAMP病变的罕见关联：一例报告

《Journal of the International Society of Physical and Rehabilitation Medicine》：Lipoma arborescence of knee and torn anterior cruciate ligament and meniscal RAMP lesion: a case report of rare association

　　树状脂肪瘤是一种极为罕见的疾病，多发生于膝关节，但也可能出现在其他附肢关节。该病可能与创伤有关，但并无特定韧带损伤的倾向。我们报告一例年轻男性患者，因反复出现膝关节肿胀就诊，临床初步怀疑为色素性绒毛结节性滑膜炎。然而，通过磁共振成像检查，该患者被诊断为树状脂肪瘤，并伴有完全撕裂的前交叉韧带以及半月板的RAMP病变，这些诊断结果在后续的关节镜检查中得到了证实。我们强烈建议，在遇到无外伤但关节反复肿胀的患者时，应将此病作为可能的诊断选项之一，以便及时诊断，避免关节过早出现退行性变化。同时，我们也强调未来需要进一步研究，以明确该病是否可能作为某种特定韧带损伤的并发症或后遗症出现。

引言
树状脂肪瘤是一种罕见的良性关节内增生性疾病，其特征是正常的滑膜被成熟的脂肪组织所替代。它是成人单关节关节炎的罕见病因，好发于30至50岁的男性。尽管其病因尚不清楚，但该病与可能导致慢性滑膜炎症的关节退行性或炎症性疾病存在关联。它也可能与创伤有关，但并无特定韧带损伤的倾向。该病的常见症状为疼痛、肿胀及反复积液。虽然膝关节最为常见，但也有报道指出该病可发生于肩关节、肘关节和髋关节。磁共振成像是该病的诊断首选手段，治疗方法包括关节镜下或开放式滑膜切除术。我们在此报告一例年轻男性患者，他因膝关节疼痛和反复肿胀就诊，经磁共振成像检查被诊断为树状脂肪瘤，并伴有前交叉韧带撕裂及半月板RAMP病变，这些诊断结果在后续的关节镜检查中得到了进一步确认。我们希望提高放射科医生对这类病例的警惕性，让他们在检查时注意是否存在韧带损伤等其他异常，从而为患者提供最佳治疗方案，并明确该病与特定韧带损伤之间是否存在关联。这也有助于物理治疗师为患者制定合理的康复计划，帮助其获得最佳的功能恢复效果。

病例报告
一名37岁的年轻男性因左膝疼痛和反复肿胀前来就诊，症状已持续3个月。这些症状在跑步或长时间站立等体力活动后会加重，而休息和使用止痛药后则会有所缓解。他并未主诉有发热，手部或腕部的小关节也没有疼痛或肿胀的情况，也没有腰痛的困扰。他的日常活动能力未受到明显限制。他称2年前曾有过膝关节受伤的经历，但当时并未进行影像学检查，根据临床评估，他被诊断为扭伤，通过休息和使用止痛药进行了保守治疗。此次就诊时，骨科医生通过体格检查怀疑存在滑膜积液以及前交叉韧带III度松弛，前抽屉试验呈阳性。左膝关节的X光片显示正常。膝关节超声检查显示滑膜出现不对称的结节状增厚，最大厚度约为18毫米，其边缘呈回声增强，且向积液区域延伸（图1C）。膝关节的磁共振成像显示髌上囊内有大量积液，滑膜出现不规则、不对称的增厚，形态类似叶片，在T1WI和T2WI序列上呈高信号，脂肪抑制序列中信号消失。T2W梯度序列未显示“开花”现象，因此排除了色素性绒毛结节性滑膜炎的可能。此外，还发现前交叉韧带存在高级别双束撕裂，内侧半月板后角存在RAMP撕裂（图3A、B）。进一步的非对比计算机断层扫描显示，增厚的滑膜呈现脂肪样衰减，衰减值为-71HU（图2C）。在超声引导下抽取了关节液，送检以观察是否存在PVNS的特征性双折射晶体，但检测结果为正常。手术过程中，通过关节镜确认了前交叉韧带的双束撕裂，随后在同一手术中采用了同侧自体腘绳肌四重移植术进行重建。由于半月板撕裂位于边缘部位，且该区域的血管丰富，此类撕裂通常可以自行愈合，因此未对其进行处理。过度的增生性滑膜被切除，标本送检后显示为成熟的脂肪组织，伴有纤维组织和充血的血管，未见脂肪母细胞或异常细胞（图3C）。术后，为帮助患者恢复完整的关节活动范围并增强腘绳肌力量，制定了针对性的ACL康复计划。术后第一周，患者需佩戴伸直位膝关节支具。从第二周开始，患者开始进行等长性的股四头肌和小腿肌肉强化训练。第三周开始进行腘绳肌强化训练，目标是在第四周结束时能够实现完全伸直膝关节以及70度的屈曲角度。从第六周开始，患者可以在拐杖辅助下负重行走，第八周则可无需拐杖独立行走。出院时，医生建议患者继续进行股四头肌和腘绳肌训练，持续时间至少为6个月。在术后3个月和6个月的随访中，患者的关节稳定性良好。目前，该患者无症状，已被允许进行慢跑、骑自行车和深蹲等运动，但需在接下来的2年内避免接触性运动。

图1
A. 临床图像显示髌上囊有肿胀（向上箭头所示）。
B. 膝关节的常规X光片显示正常。
C. “B”模式超声检查显示滑膜增厚，且有回声增强的滑膜叶状结构延伸至积液区域（向上箭头所示）。

图2
A和B为轴向T2W和T1W序列图像，显示滑膜存在高信号的脂肪样增生性叶状结构（向上箭头所示）。
C. 膝关节的非对比CT图像显示滑膜叶状结构的衰减值为-71HU，表明其具有脂肪样特征，与树状脂肪瘤的病理特性一致。

图3
A–C. A和B为质子密度矢状序列图像，显示前交叉韧带撕裂以及内侧半月板RAMP撕裂（向上箭头所示）。HPE图像显示为成熟的脂肪组织，伴有充血的血管（向上箭头所示）。

讨论
树状脂肪瘤最早由德国外科医生阿尔伯特·霍法在1904年描述。他认为该病是由于创伤后脂肪组织过度增生所致。“脂肪瘤”这一名称其实并不准确，因为该病不存在提示肿瘤形成的宏观或组织学特征。“Arborescence”一词源自拉丁语“arbor”，意为“树”，用于描述滑膜出现类似树木状的绒毛样增生形态。该病的确切病因尚不清楚，但它与慢性退行性或炎症性关节疾病存在关联。有观点认为，该病可能是关节内软组织长期亚临床不稳定或创伤后滑膜长期受刺激所导致的反应。通常情况下，该病仅累及单侧关节，但在慢性关节病患者中也有双侧关节受累的报道，多关节受累的情况也有记录。磁共振成像是诊断该病的首选方法。在磁共振成像技术出现之前，该病的放射学诊断较为困难。磁共振成像的特征性表现是存在类似叶片的滑膜突起，这些突起在所有序列中均显示为脂肪信号，并延伸至关节囊内。这些增生的绒毛可能呈现为细小、羽毛状的形态，也可能表现为巨大的、脂肪样的球形肿块。树状脂肪瘤的一个常见鉴别诊断是色素性绒毛结节性滑膜炎，后者在T1W和T2W序列中显示为低信号，而在梯度序列中则会出现“开花”现象，这提示可能存在含铁血黄素沉积。两种疾病都可能导致邻近骨骼出现平滑的侵蚀性改变。计算机断层扫描可显示增生性滑膜组织的脂肪样衰减。超声检查也可用于引导穿刺，以便在偏振光显微镜下观察是否存在PVNS的特征性双折射晶体。2013年，D’Mello等人报道了一例38岁男性在前交叉韧带损伤后出现树状脂肪瘤的病例。与我们的病例类似，前交叉韧带撕裂与树状脂肪瘤共存的情况支持了D’Mello及其同事的研究结果。前交叉韧带撕裂的存在进一步支持了这样的理论，即软组织损伤可能导致膝关节出现亚临床不稳定，进而引发滑膜的过度增生。由于该病极为罕见，未来需要更多的研究来证实这种关联。一种可行的研究方法是让繁忙的运动医学机构的放射科医生开展多中心回顾性研究，在经关节镜确诊的韧带损伤病例中寻找树状脂肪瘤的病例。如果确实发现该病与前交叉韧带撕裂之间存在关联，那么在重建手术后立即开始至少6个月的针对性物理治疗康复计划，对于确保前交叉韧带移植物的最佳强化效果至关重要。治疗医生必须高度重视这一点，才能实现最佳的解剖结构和功能恢复效果。虽然该病一旦被切除，复发率极低，但长期监测有助于尽早发现复发情况，从而减少关节的退行性变化。

结论
树状脂肪瘤是一种极为罕见的疾病。在遇到反复出现关节肿胀的患者时，应始终将此病作为可能的诊断选项之一，以便及时诊断，避免因亚临床不稳定而导致的早期关节退行性变化。该病可能累及双侧关节及多个关节。色素性绒毛结节性滑膜炎是其常见的鉴别诊断，可通过检测含铁血黄素来排除该病。未来还需要进一步研究，以明确前交叉韧带撕裂与该病之间是否存在特定的关联。

作者贡献声明
所有作者均积极参与了该患者的诊疗工作，并在稿件的设计、撰写和编辑过程中做出了重要贡献。

利益冲突声明
作者声明，他们与本报告的内容不存在任何财务利益冲突。

资金支持声明
本研究未获得任何来源的资金或其他支持。

伦理声明
本稿件无需经过伦理审批。

数据可用性声明
已获得患者的同意，可将其医疗数据用于研究和发表目的。

致谢
无。

关于写作过程中使用生成式AI及AI辅助技术的声明
本稿件的写作过程中未使用任何形式的AI辅助技术。