特殊解剖学：定位病变的简易方法——用于腰骶丛的“迷宫反向鼠标”游戏

《Journal of the International Society of Physical and Rehabilitation Medicine》：Special Anatomy: A simple approach to localizing lesions: “Reverse mouse in maze” game for the lumbosacral plexus

　　“迷宫中的反向鼠标游戏”是为了帮助医生了解臂丛神经而设计的。该游戏通过肌电图技术，标出可能存在病变的路径，并逐个排除其他路径，直到通过重叠的高亮区域定位到病变位置。本文通过将该游戏应用于腰骶丛神经病变的案例，并将神经传导研究纳入其算法中，进一步提升了该游戏的实用性。在定位病变时若选择肌肉不当，可能会导致不必要的多次针刺和患者不适。凭借对神经束解剖结构的扎实理解，“反向鼠标与迷宫”游戏中的简单规则就能快速定位病变。

目前用于定位腰骶丛神经病变的诊断方法需要深入掌握该神经束的解剖结构，这可能让初学者感到困难。肌电图是一种有助于定位病变的有效工具，但需合理选择测试肌肉，以减少因不必要的针刺给患者带来的不适。“反向鼠标与迷宫”是由Chiou-Tan开发的类似游戏的算法，可用于快速定位臂丛神经病变，同时减少针刺次数。此处我们展示了如何将同一算法应用于腰骶丛神经病变的定位。

游戏操作如下：首先通过体格检查发现肌肉无力和感觉麻木，确定病变的可能位置，然后根据检查结果选择一块肌肉进行检测。如果肌电图结果显示异常，则从远端神经支配处开始，逆向追踪该肌肉的神经支配路径，直至找到其起源的神经根。这一过程就像在腰骶丛神经的“迷宫”中反向追踪“鼠标”轨迹。如果肌电图结果正常，则该路径会被排除。接下来选择另一块肌肉进行检测，要求其神经支配起源于多个疑似病变区域，但路径走向不同。若该肌肉的检测结果再次异常，则会用不同颜色标出相应路径。重复这一过程，直到高亮路径相互重叠处即为病变位置。

研究过程中，首先构建了腰骶丛神经图谱，然后在该图谱上应用“迷宫中的反向鼠标”算法（见图1），同时还列出了常用测试肌肉的神经根支配情况（见表1）。

**图1** 腰骶丛神经图谱，用于“迷宫中的反向鼠标”游戏。

以下通过几个案例说明该算法在定位腰骶丛神经病变中的应用：该方法可用来确定诸如足下垂等典型临床症状的病因（见图2）。如果在胫前肌（由L4、L5神经根支配）检测到异常，可再选择另一块肌肉，以判断病变是在神经根还是周围神经。此时臀中肌（由L4、L5及S1神经根支配）是个不错的选择，因为它的神经支配并非来自坐骨神经。若臀中肌检测结果异常，则说明病变位于坐骨神经上游。还可检测臀大肌（由L5、S1、S2神经根支配），若三处高亮区域均重叠，则可判断病变位于L5神经根处（见图2A）。通过对L5椎旁肌肉进行检测，若股后神经的感觉功能正常，即可确认病变位置。

**图2** 利用“迷宫中的反向鼠标”游戏分析足下垂情况。(A) 胫前肌的路径用红色标出，臀中肌用深蓝色标出，臀大肌用紫色标出，这些路径的肌电图结果异常，因此被高亮显示。只有L5位置的病变才能解释三种颜色的重叠现象。(B) 胫前肌的路径用红色标出，腓肠肌的路径用绿色标出，这两条路径结果异常并被高亮，而臀中肌结果正常，因此被排除（用灰色虚线标出）。颜色重叠提示存在坐骨神经病变。

该游戏也考虑了肌电图结果正常的情形。在胫前肌无力的相同案例中，若臀中肌的肌电图结果正常，则可排除神经根病变的可能性，表明病变位于坐骨神经或其下游。如果腓肠肌（由S1、S2神经根支配）的肌电图结果异常，且仅怀疑存在一个病变，则病变位于坐骨神经分叉处及其上游（见图2B）。随后可通过检测腘绳肌，进一步确定病变在坐骨神经上的具体位置。

腰骶丛神经病变可能由多种原因引起，如多发性创伤、肿瘤转移、糖尿病性肌萎缩以及其他导致腰骶丛广泛受累的疾病。虽然多个病变会增加诊断复杂性，但仍可通过“迷宫中的反向鼠标”游戏的另一条规则来辅助定位：如果有两条高亮路径不重叠，则说明存在两个独立的病变。图3展示了一例L4和S2神经根病变，其中长内收肌（由L2、L3、L4神经根支配）和腓肠肌（由S1、S2神经根支配）的高亮路径没有重叠。

**图3** 含有多个病变的腰骶丛“迷宫中的反向鼠标”游戏案例。腓肠肌的异常肌电图结果用红色标出，臀中肌用绿色标出，臀大肌用深蓝色标出，长内收肌用紫色标出。胫前肌未受影响，用灰色虚线标出。由于所有彩色路径都没有重叠点，因此无法用单个病变来解释这些检测结果。臀大肌和腓肠肌的异常表现提示存在S2神经根病变，而臀中肌和长内收肌的异常则提示存在L4神经根病变。

通过将神经传导研究纳入该算法，还可进一步提升其实用性。由于L2至L4神经对股神经和闭孔神经有共同支配，因此仅靠肌电图很难明确腰骶丛神经上部的病变。在图4所示的股四头肌无力案例中，由于股四头肌和内收肌群的所有检测结果均异常，可利用之前提出的算法快速定位到神经根病变。不过，该算法无法区分L2和L3神经根病变。检测隐神经（由L3、L4神经支配）的感觉功能，有助于将病变定位到L3神经根。但由于神经根病变通常发生在背根神经节上游，因此在神经传导研究中动作电位通常仍然存在。在这种情况下，H反射有助于诊断S1神经根病变，而F波则可用于其他神经根水平的诊断。为直观区分感觉正常但传导减慢的情况与感觉减退的情况，可用点划线标注隐神经的路径（见图4），而将异常感觉和传导障碍的情况用实线标注，这在更下游的病变中更为常见。

**图4** 结合肌电图和神经传导研究，利用“迷宫中的反向鼠标”游戏分析股四头肌无力病例。

正如国际象棋一样，腰骶丛神经“迷宫中的鼠标”游戏也存在一定的规律可循。要定位下象限的病变，首先选择测试那些在坐骨神经分支之前就分出的神经，以及那些穿过坐骨神经的神经，这是较为有效的起始策略。

不过，正如Chiou-Tan最初提出的那样，腰骶丛神经的独特解剖结构也给该算法带来了一些限制。许多由闭孔神经和股神经支配的肌肉都受到L2至L4神经的共同支配，因此仅靠肌电图很难定位上部神经根病变。正如文中所述，将神经传导研究纳入算法可弥补这一缺陷。由于肌电图和神经传导研究通常是联合进行的，因此在同一图谱上以直观的方式呈现这两种检查的结果，不仅能帮助学习，还能更真实地反映临床实际情况。

尽管如此，该方法仍存在局限性。当一个病变位于另一个病变的下游时，可能难以甚至无法准确定位。此时可借助MRI、肌肉骨骼超声等检查手段来辅助定位。此外，在损伤初期，临床症状可能先于肌电图检测结果出现，此时该算法可能并不适用。

综上所述，肌电图是定位腰骶丛神经病变的有效工具，但使用者需要掌握该神经束的解剖结构。“迷宫中的鼠标”算法可用于协助选择需要进行肌电图检测的肌肉，从而高效定位腰骶丛神经病变。

**作者贡献**
Filemon C Tan：概念设计、初稿撰写、修订与编辑
Han Zhang：监督、修订与编辑

**利益冲突声明**
作者声明，就本报告的内容而言，他们不存在任何财务利益冲突。

**资金支持**
无。

**伦理声明**
由于本研究未涉及人类受试者，因此无需获得伦理委员会批准。

**数据可用性声明**
如需相关数据，可向通讯作者Filemon C Tan提出合理请求，即可获取。