腕管综合征的康复治疗策略：从文献综述到临床实践

《Journal of the International Society of Physical and Rehabilitation Medicine》：Rehabilitation approach to carpal tunnel syndrome: from the literature review to the clinical practice

　　引言：腕管综合征是最常见的周围神经受压综合征。现有文献中虽有多种保守治疗方法被提出，但据我们所知，目前还缺乏一份关于不同康复技术的实用指南。因此，本文旨在结合科学证据与专家意见，阐述针对这一疑难病症的保守治疗及康复策略。

方法：在筛选出的145篇相关文献中，作者分析了79篇文章——排除了那些未对患者进行临床诊断或仪器检查、或已接受手术的研究。非手术治疗方法被分为四类：注射疗法、康复技术、矫形器以及物理治疗。

结果：5%葡萄糖溶液腕管注射、夜间佩戴腕部矫形器以及体外冲击波疗法似乎是治疗腕管综合征最有效的非手术方法。鉴于现有文献中对上肢特定康复技术的描述较为不足，本文也基于作者在手部康复方面的经验进行了详细阐述。

结论：未来需要更多的临床研究来制定标准化的保守治疗方案，明确注射剂量/技术、物理治疗以及具体康复技术的应用规范。此外，进一步了解正中神经与腕管内周围软组织（如神经周围的疏松结缔组织）之间的动态关系，对于优化治疗效果及长期手功能具有重要意义。另有20%的研究结合了这两种技术，表明综合疗法可能带来更好的症状缓解和功能恢复效果。各项研究中的治疗时长、频率及疗程次数各不相同。大多数方案为每周两次的康复治疗，持续4至8周，每次治疗时间为20至30分钟。有些研究将治疗时间延长至12周，尤其是当与其他保守疗法如矫形器或物理治疗结合使用时。患者群体中，大多数人的年龄在40至65岁之间，女性比例较高（约70%）。就CTS的病因而言，特发性CTS占病例的60%至70%，而继发性CTS则占30%至40%，其中糖尿病（10%至15%）、甲状腺功能减退症（5%至10%）以及类风湿性关节炎（5%至10%）是最常见的潜在病因。

手法治疗
手法治疗是一个涵盖多种技术的总称，包括软组织松解、被动关节活动以及肌腱滑动训练等。在临床实践中，深层摩擦按摩和肌筋膜放松是最常用的软组织松解技术。这些方法能够改善正中神经及屈肌肌腱的局部血液循环，促进液体排出和局部代谢，同时降低软组织僵硬程度（表5）。肌腱滑动训练要求手部保持五种标准姿势：伸直、钩状、握拳、桌面位以及直拳位，其目的是减轻腕管内的压力，消除神经周围的粘连（表5）。即便对于那些等待手术或不适合接受手术的CTS患者，这些手法治疗也被认为能有效缓解疼痛并改善手部功能。有学者提出了肌腱滑动训练与其他保守疗法相结合的不同方案，例如神经松动术和夹板固定。例如，Horng等人证明，在使用夹板的CTS患者中，肌腱滑动训练的效果可能优于特定的神经滑动训练。

表5 CTS的康复技术
技术 | 生物学效应
---|---
软组织松解* | 促进液体排出，降低软组织僵硬度，增加软组织血管化，提升局部代谢，减少局部粘连
肌腱滑动训练 | 减轻腕管内压力，减少神经周围粘连（即屈肌肌腱的神经外膜与滑膜鞘之间的粘连）
神经动力学操作 | 滑动技术（CTS急性期）：促进液体排出，减轻束状或束外水肿，降低神经内部压力，改善神经血液供应，促进轴浆流动（通过振荡动作实现）；牵拉技术（CTS慢性期）：减少神经周围粘连，促进神经滑动，降低神经纤维化*
其他方法 | 如深层摩擦按摩和肌筋膜放松

多媒体演示：图3 肌腱滑动训练的五种标准姿势——伸直、钩状、握拳、桌面位及直拳位，这些姿势有助于肌腱活动并降低腕管内压力。

在所分析的研究中，有35%的研究涉及手法治疗，共纳入约750名患者。治疗时长通常为4至8周，每周进行两次治疗，每次20至30分钟。有些研究将治疗时间延长至12周，尤其是当与肌腱滑动训练或神经动力学操作结合使用时。患者群体以女性为主（70%），年龄在40至65岁之间，其中特发性CTS占多数（60%至70%）。继发性CTS则出现在30%至40%的患者中，最常见的诱因是糖尿病（10%至15%）、甲状腺功能减退症（5%至10%）或类风湿性关节炎（5%至10%）。为与其他治疗内容保持一致，手法治疗的描述也进行了简化。相关研究主要聚焦于软组织松解、深层摩擦按摩、关节活动以及肌腱滑动训练，这些方法旨在提高正中神经的活动度并减少神经周围粘连。尽管有些研究显示特定技术能带来良好效果，但由于方法差异较大，难以直接进行比较（见图4和图5）。

多媒体演示：图4 CTS的手法治疗技术。治疗师会对屈肌支持带及周围组织进行软组织松解，以降低僵硬程度并改善血液循环。
多媒体演示：图5 CTS的关节活动治疗。通过被动活动技术来扩大手腕关节的活动范围并促进神经滑动。

矫形器
长时间保持手腕过度伸展或弯曲的姿势会增加腕管内的压力。因此，在CTS的保守治疗中，常常会将腕部矫形器、肌腱滑动训练以及神经松动术结合使用。从生物力学角度来看，矫形器可通过调整手腕关节的位置，增大腕管内部容积，从而减轻正中神经的压迫（表6）。有学者建议使用能使手腕处于0至20度伸展角度、且不影响手指活动的矫形器（见图6）。Brininger等人最近提出将手腕和手指都固定在中间位置（0度），并报告称经过4周治疗后症状有所改善。事实上，限制手指活动可以避免掌侧小肌群反复进入腕管，进而减少对正中神经的机械性压迫。

表6 腕管综合征的矫形器
作用机制 | 通过调整桡腕关节增大腕管内部容积 | 减少手腕长时间处于过度伸展或弯曲状态 | 降低腕管内压力
应用部位 | 桡腕关节 | 桡腕关节+手指*
具体方式 | 桡腕关节处于0度中间位置 | 桡腕关节轻度伸展，约20度
适用时机 | 6周，尤其是夜间
选择标准 | 穿戴舒适性、美观性、耐用性* | 手指固定可防止掌侧小肌群反复进入腕管

多媒体演示：图6 中间位置腕部矫形器的示例。该矫形器可将手腕维持在0至20度伸展状态，从而减轻正中神经压迫，改善夜间症状。作者建议在夜间佩戴该矫形器，以提高其耐受性，避免手腕出现异常姿势，同时帮助清除炎症代谢产物（表6）。夜间佩戴矫形器在重度CTS患者中也显示出良好效果。Sim等人报告称，仅使用腕部矫形器、超声治疗以及神经松动术的组合，并不比单独使用腕部矫形器更有效。同样，向腕管内注射皮质类固醇的效果似乎也优于仅使用夜间夹板。有趣的是，Figuereido等人发现，定制型夹板与市售夹板在CTS治疗中的效果相似。

关于佩戴时间，Gatheridge等人认为，对于中度CTS患者，佩戴矫形器的最佳时间为6周（表6）。超过6周后，患者的症状通常不会再有明显改善。腕部矫形器的效果会因CTS的病因不同而有所差异。特发性CTS患者受益最为显著，经过4至6周的夜间夹板固定后，其VAS评分的疼痛程度可降低30%至50%，波士顿腕管问卷的機能评分则可提高20%至40%。对于由糖尿病引起的CTS，症状缓解程度相对较低，疼痛和功能方面的改善仅为20%至30%，这可能是由于糖尿病引起的周围神经病变和微血管损伤影响了神经再生。同样，患有类风湿性关节炎相关的CTS的患者，由于持续的关节炎症和滑膜增生，其症状缓解程度也较为有限，疼痛程度仅能降低15%至25%，这些因素都限制了夹板固定在减轻神经压迫方面的作用。妊娠相关的CTS多为暂时性病变，对夹板治疗反应良好，到妊娠结束时，有50%至60%的患者症状可完全消失，这表明激素水平变化和体液潴留在症状调控中起着重要作用。创伤后的CTS病例反应差异较大，仅有25%至40%的患者功能有所改善，往往需要结合手法治疗或注射等其他干预措施。

这些研究结果表明，虽然腕部矫形器仍是首选的保守治疗方法，但其效果会受到病因的影响，对于某些患者群体而言，可能需要采用个性化的多模式治疗方案。

物理治疗
体外冲击波治疗
体外冲击波治疗可通过促进腕管内液体排出，降低神经内部及周围的压力，同时还能减少横腕韧带及滑膜下组织的僵硬程度，从而改善正中神经的滑动功能。有学者将体外冲击波治疗与其他非手术方法如注射和矫形器在CTS治疗中的效果进行了比较。由于体外冲击波的类型（径向式与聚焦式）、设备参数（能量通量密度、总能量、重复次数等）以及作用部位（仅在腕管上还是沿整个正中神经）存在很大差异，不同研究的结果也有所不同。例如，Gesslbauer等人报告称，体外冲击波治疗相比假治疗能改善CTS患者的正中神经生理指标。而其他学者则发现，将体外冲击波治疗与夜间矫形器结合使用，并不会比单独使用矫形器带来更好的疗效。Rashad等人指出，除非CTS患者的运动功能严重受损，否则体外冲击波治疗对不同严重程度的患者均有效。

超声波治疗
超声波治疗的生物学效应包括热效应和机械效应。热效应可提高软组织的血液灌注，激活局部代谢途径，同时帮助清除致痛物质。而机械效应则表现为促进液体排出、消除局部粘连以及调节痛觉感受器的敏感度。Catalbas等人进行的一项随机对照试验表明，无论使用连续波、脉冲波还是假超声波治疗，再加上夹板固定，其在临床表现、电生理指标及超声检查结果方面均无显著差异。Peris Moya等人在一项系统评价和荟萃分析中指出，超声波治疗的效果优于安慰剂和治疗性移动手法。不过，他们并未评估设备参数或物理治疗的持续时间。Chen等人则发现，将超声波治疗与神经松动训练结合使用的效果，优于单独使用手法治疗。

运动贴扎
当与其他保守治疗方法联合使用时，运动贴扎可在短期内缓解CTS症状。不过，目前文献中尚无关于该技术的标准化操作流程。根据作者的经验，该技术可应用于手腕和前臂的掌侧，贴扎时的张力应低于50%。这种处理方式能够激活皮肤感觉受体，进而通过脊髓中的门控机制调节痛觉信号的传递。

激光治疗
激光治疗可通过促进水肿消退、清除炎症因子以及调节痛觉感受器的敏感度，从而缓解疼痛。虽然Akgol等人认为激光治疗的效果优于运动贴扎，但Cheung等人则发现，与单纯使用夹板相比，激光治疗并无额外优势。

各项研究显示，不同物理治疗方法的疗程时长、频率及治疗次数存在很大差异。最常用的治疗方案如下：
体外冲击波治疗：每周1次，共4至6周
超声波治疗：每周3至5次，共4周
低强度激光治疗：每日或隔日一次，共2至4周
运动贴扎：每周2次，共4周

这些治疗方法的效果会因CTS的病因不同而有所差异。特发性CTS患者的反应最好，经过不同物理治疗后，其疼痛程度可降低30%至50%，功能状况可改善20%至40%。由糖尿病引起的CTS患者反应较弱，尤其是接受体外冲击波治疗和激光治疗时，症状缓解程度仅为15%至30%，这可能是由于糖尿病性神经病变降低了神经的修复能力。患有类风湿性关节炎相关的CTS的患者，通过超声波治疗和激光治疗，疼痛程度可减轻10%至25%，但由于持续的滑膜炎症，其功能恢复往往较为有限。妊娠相关的CTS患者，通过超声波治疗和运动贴扎，症状缓解程度可达40%至60%，这说明激素水平变化和体液潴留在暂时性的神经压迫中起着重要作用。创伤后的CTS患者往往伴有瘢痕组织和纤维化，其治疗效果差异较大，仅有20%至35%的功能改善，不过当超声波治疗与手法治疗或神经松动术结合使用时，效果会更好。

这些研究结果表明，虽然物理治疗能够有效缓解CTS症状，但其效果很大程度上取决于疾病的病因。未来的研究应探索针对不同患者群体的个性化治疗方案。

讨论
尽管已有许多非手术治疗方法被报道，但目前仍缺乏针对这种常见且具有疼痛及功能障碍作用的疾病的标准化保守治疗方案。因此，本综述旨在总结各种保守治疗技术，为临床实践中的CTS患者管理提供实用指导。

在急性期，为了缓解严重的夜间神经性疼痛和感觉异常，医生通常会在腕管内注射皮质类固醇。这类药物可减轻横腕韧带下方正中神经受压部位的肿胀。而在CTS的慢性期，则会通过超声引导下对正中神经与周围软组织之间的多个解剖结构界面（如横腕韧带、屈肌肌腱的滑膜鞘以及滑膜下结缔组织）进行分离处理。此时会使用大量生理盐水来消除神经周围的粘连，恢复神经的正常滑动功能。

手法治疗和神经松动术涵盖了一系列多样的康复技术。在CTS的急性期，通过让正中神经进行振荡运动，可降低神经内部的压力，促进束状水肿的排出，同时改善神经的血液供应，而不会加重症状。在CTS的慢性阶段，可采用张力调节技术和肌腱滑动练习来消除神经周围粘连、抑制神经内纤维化，并恢复正中神经在腕管内的滑动功能23,29,33,34。通常会使用能将桡腕关节置于0–20度伸展角度的腕部矫形器，以增加腕管内部空间，尤其是在夜间使用，以避免长时间保持异常姿势。在急性期（最初4–6周），通常会将夹板固定与皮质类固醇注射结合使用，以快速缓解疼痛和感觉异常37,38,59。至于物理治疗，由于所用设备、技术设置以及治疗次数和每次时长等方面存在极大差异，相关研究结果并不一致。不过，越来越多的研究开始关注体外冲击波疗法在减轻正中神经水肿及降低软组织僵硬程度方面的潜在作用40,46。结合上述关于CTS非手术治疗方法的现有数据以及作者们在手部康复领域的丰富经验，可提出一些临床建议，以优化这类患者的诊疗方案。在急性期，为迅速缓解严重的夜间疼痛和感觉异常，皮质类固醇注射与腕部矫形器联合使用是一种有效方法。超声引导有助于避免医源性损伤，安全地将药物注入腕管内。此外，在这一阶段还可通过滑动练习让正中神经进行轻柔的振荡运动。而在慢性阶段，则可将超声引导下的正中神经与周围软组织的分离操作与肌腱滑动练习及神经张力调节技术相结合，以此消除神经周围粘连，恢复神经在腕管内的滑动功能。此时，大量注射神经周围物质可作为“辅助手段”，进一步增强康复训练对神经/肌腱滑动的改善效果60–62。

腕管综合征注射疗法的对比分析
长期以来，由于皮质类固醇具有快速的抗炎作用和短期内可缓解症状的优势，一直被视为轻中度CTS的一线治疗方法。然而，最新研究表明，5%葡萄糖注射液（D5W）和富血小板血浆（PRP）也可能带来其他益处，尤其适用于慢性或复发性CTS患者。这三种方法的机制各有不同：皮质类固醇主要起到减轻局部炎症和水肿的作用，而常用于水分离术中的D5W注射液则有助于消除神经周围粘连，改善神经滑动功能；PRP则因其具有促进组织再生、改善慢性CTS患者纤维化病变的作用而受到关注。已有多项研究对这些方法进行了比较。虽然皮质类固醇能快速缓解症状，但其效果往往在3–6个月内就会减弱，且反复注射可能会引发肌腱和神经萎缩的风险。相反，D5W注射液似乎能带来更持久的效果，这可能与其能够调节神经源性炎症、恢复神经周围环境平衡有关。尽管PRP在小规模试验中表现不错，但由于制备方法和注射方案存在差异，其疗效并不一致。未来的研究应致力于制定CTS治疗中PRP使用的标准化指南。

从临床角度来看，选择哪种注射剂应依据疾病的严重程度以及患者的个体因素来确定。对于需要快速缓解急性症状的患者，尤其是那些有严重夜间疼痛的患者，皮质类固醇可能是更好的选择；而对于需要恢复神经活动度的慢性病例，D5W可能更为适用。对于那些经过常规治疗仍症状持续存在的患者，可考虑使用PRP，不过目前还需要更多高质量的证据来支持其广泛应用。为提升非手术CTS治疗的实际应用效果，应重视以患者为中心的评估指标，如生活质量、重返工作率以及长期满意度。许多研究主要关注短期症状缓解，而较少探讨患者在日常活动中的功能恢复情况。研究显示，多模式治疗方法，尤其是结合手法治疗、神经动力学松解以及注射治疗的方案，能在生活质量评估指标（如波士顿腕管问卷BCTQ和DASH评分）方面带来最佳改善效果。特发性CTS患者的质量改善幅度更高，可达30%–50%，而因糖尿病或类风湿性关节炎引起的CTS患者由于存在持续的系统性疾病因素，其改善幅度则较低，为10%–25%。在30–60岁的劳动年龄人群中，不同治疗方法的重返工作成功率各不相同。皮质类固醇注射虽能提供短期缓解，但病情复发时常需进一步干预；而D5W注射液和神经动力学松解疗法由于能实现长期症状控制，其重返工作率较高，约为60%。对于从事体力劳动的人群而言，腕部矫形器和体外冲击波疗法尤其有益，有助于减少缺勤情况。就长期满意度而言，结合康复治疗与注射治疗的方法相比单一疗法，更能获得患者的高度认可。那些接受D5W注射液配合肌腱滑动练习治疗的患者，其长期满意度最高，可达70%，尤其是慢性CTS患者。

长期预后与以患者为中心的评估指标
在非手术CTS管理中，另一个重要方面是不同干预措施带来的长期影响。虽然大多数研究侧重于短期疼痛缓解和功能改善，但以患者为中心的指标，如生活质量、满意度以及重返工作情况，却往往被忽视。越来越多的证据表明，结合注射治疗与神经松动、肌腱滑动等康复策略的多模式治疗方法，能带来更好的功能改善效果。针对不同病因引起的CTS所进行的疗效比较分析显示，保守治疗的反应程度存在显著差异。特发性CTS在所有治疗方式下都表现出最高的整体改善效果，疼痛缓解幅度为30%–50%，功能改善幅度为20%–40%，尤其是经过皮质类固醇注射、神经动力学松解以及体外冲击波疗法治疗后效果更佳。相比之下，糖尿病引起的CTS仅能实现15%–30%的改善效果，且对皮质类固醇和体外冲击波疗法的反应较差，这可能是由于存在潜在的外周神经病变以及神经再生能力受损所致。类风湿性关节炎引起的CTS对各种治疗的反应均较为有限，改善幅度仅为10%–25%，尤其是腕部矫形器和手法治疗的效果较差，因为持续的滑膜炎症限制了这些干预措施的作用。妊娠引起的CTS属于暂时性病变，对保守治疗效果较好，改善幅度可达40%–60%，尤其是通过超声疗法和肌内贴扎治疗可获得更好效果。创伤后引起的CTS改善效果则处于中等水平且差异较大，当采用超声疗法与神经松动疗法联合使用时，效果更为显著。从年龄差异来看，年轻患者（<50岁）通过手法治疗、神经动力学松解以及肌内贴扎治疗能获得更好的改善效果，这说明他们的神经系统及结缔组织的适应能力更强。而老年患者（>60岁）则对皮质类固醇注射和腕部矫形器的反应更好，这可能是由于他们较难从神经动力学康复和组织松解治疗中获益。50–60岁的患者反应介于两者之间，结合注射治疗、康复治疗以及物理治疗的多模式方法能带来最佳效果。这些研究结果表明，治疗方案的选择应依据疾病的病因以及患者的年龄群体来制定。未来的研究应着眼于个性化康复策略的构建，将多模式治疗方法与针对不同病因和年龄特点的调整方案相结合，从而优化治疗效果。未来的研究还应致力于制定标准化的治疗方案，整合多种保守治疗手段，同时鼓励开展多中心研究，以验证研究成果并推动个性化护理策略的发展63。此外，研究皮质类固醇注射后再结合D5W水分离术或体外冲击波疗法等联合治疗方案的作用，也有助于完善CTS的保守治疗路径。

作者贡献声明
D.D.和V.R.负责该研究的构思与设计，并承担数据收集工作。B.V.和L.T.负责撰写论文初稿。P.B.、R.T.和O.L.在整个研究过程中提供了指导与监督。N.A.负责论文的编辑工作。P.L.和P.B.负责审阅论文并完善研究方法部分。所有作者均已阅读并同意论文的最终版本。

利益冲突声明
作者声明，他们与本报告的内容不存在任何财务利益冲突。

资金支持
本研究未获得任何外部资金支持。

伦理声明
已获得患者的书面许可。

数据可用性声明
数据集可应作者要求提供。

致谢
作者们衷心感谢那些为医学研究捐献遗体的人士，正是有了他们的奉献，才能开展解剖学研究。此类研究的结果有望提升人类的整体知识水平，进而改善患者的治疗效果。因此，这些捐献者及其家属值得我们致以最诚挚的感激。

关于写作过程中生成式人工智能及人工智能辅助技术的声明
作者确认，在论文的写作或编辑过程中未使用任何人工智能辅助技术，也没有利用人工智能对图像进行过处理。