布鲁克综合征患儿采用神经传导试验和肌电图进行的电生理诊断评估

《Journal of the International Society of Physical and Rehabilitation Medicine》：Electrodiagnostic evaluation using nerve conduction study and electromyography in pediatric patient with Bruck syndrome

　　布鲁克综合征是一种罕见的结缔组织疾病，表现为先天性多发性关节挛缩症与成骨不全症相关的症状群。患有该病的患者由于先天性多关节挛缩、骨折、肌肉无力以及无法行走，生活质量较差。虽然该病主要影响肌肉骨骼系统，但对外周神经系统和肌肉的影响目前仍缺乏充分研究。我们报道了一名3岁男孩的病例，他患有先天性关节挛缩和骨折，为明确运动功能障碍，接受了神经传导研究和肌电图检查。电生理检查显示其上下肢存在运动感觉神经病变、神经脱失以及多个肌肉样本中的神经病理性刺激。此病例凸显了电生理检查在评估布鲁克综合征患者外周神经和肌肉受累情况方面的作用，尤其是那些有严重肌肉骨骼表现的患者。

布鲁克综合征是一种罕见的常染色体隐性遗传综合征，兼具先天性多发性关节挛缩症和成骨不全症的特征。部分专家认为布鲁克综合征是成骨不全症的常染色体隐性形式。研究人员已独立发现该病与两个不同的染色体位置相关：1型可能与17号染色体的17p12区域有关，而2型则与3号染色体的3q23-24区域相关。尽管该病以肌肉骨骼表现为特征，但其对外周神经系统和肌肉的影响尚未得到深入研究。神经传导研究和肌电图等电生理检测手段有助于了解神经功能和肌肉活动状况。虽然这些工具已被用于诊断先天性多发性关节挛缩症中的神经病变和肌病，但在成骨不全症和布鲁克综合征中的应用仍较少见。我们报道的这名3岁男孩有先天性关节挛缩、骨骼脆弱及骨折，符合布鲁克综合征的临床诊断标准，为排查运动症状和肌肉无力，他接受了神经传导研究和肌电图检查。我们分析了这些电生理检测的结果，并探讨了其对理解布鲁克综合征中外周神经和肌肉受累情况的意义。

一名3岁男孩自出生起就出现多关节挛缩，同时还伴有大腿和左前臂的自发性骨折病史。他是以臀位自然分娩的，出生体重为1900克，存在关节僵硬、四肢肌肉无力以及脊柱后凸现象（图1）。出生后就可观察到其四肢的髋部和手部存在畸形。其父母并非近亲结婚，患者的母亲有腭裂，但没有软腭缺陷或发育迟缓问题。他的哥哥8岁时发育正常，但有多指症，其他骨骼无异常。新生儿X光检查显示其双侧股骨存在多种骨骼畸形和骨折，2岁时右股骨再次发生自发性骨折（图2）。家属拒绝进行手术干预。由于发育迟缓，该患儿从1岁起就开始接受职业治疗和物理治疗。他的运动发育迟缓，1岁时才具备抬头能力，目前大动作和精细动作发展依然滞后。他只能侧身翻滚，需要在手臂支撑下坐5分钟，能用双手背握住奶瓶，还能用左手操作电子设备（滑动屏幕）。

临床表现为多种畸形：(A) 上下肢多关节挛缩，阴茎过小；(B) 脊柱侧弯。图2显示：(A) 新生儿X光片可见右侧脊柱侧弯及双侧股骨骨折；(B) 2岁时右股骨再次发生骨折。我们还观察到该患儿存在斜头畸形、小下颌、巩膜发蓝、肩部不对称、胸腰椎C形侧弯且右侧凸出、右臀部皮肤凹陷、皮肤呈蓝色、髋部上方2厘米处有骶部凹陷、双侧隐睾以及阴茎过小。此外，其左腕也有皮肤凹陷，手指蜷曲，双侧拇指在掌心部位有畸形，双侧马蹄内翻足，存在多处关节活动度受限及关节挛缩现象。所有四肢均存在肌肉无力。左右前臂的X光检查显示肱骨、尺骨和桡骨均有双侧畸形。胸腰椎X光检查显示胸腰椎存在右侧脊柱侧弯，脊柱裂的情况难以判断。睾丸超声检查显示右侧睾丸未降入阴囊。

我们对患儿的上下肢进行了电生理检测，结果提示其存在双侧上下肢轴索性和脱髓鞘性运动感觉神经病变。针肌电图显示双侧股直肌完全神经脱失，右侧桡侧长伸肌部分神经脱失，右侧桡侧屈肌存在神经病理性刺激。右侧趾长伸肌、右侧胫前肌、右侧拇长伸肌以及双侧腓肠肌的运动单位也出现丢失（图3）。

上下肢的神经传导研究和肌电图结果显示：(A) 右正中神经和(B) 胫神经无反应；(C) 左正中神经的感觉功能远端潜伏期、波幅和传导速度均正常；(D) 右腓神经的感觉功能远端潜伏期正常，波幅降低，传导速度正常；(E) 右桡侧长伸肌的插入活动增强；(F) 波幅升高，持续时间正常，出现多相电位。治疗期间，患儿前3个月每天服用25微克钙三醇和1000国际单位的维生素D，之后改为每周两次服用。康复计划的短期目标是通过轻柔的拉伸和水疗提高关节活动度，通过对桡侧长伸肌等部分神经支配的肌肉进行低强度神经肌肉电刺激来增强肌肉力量，从而延缓肌肉萎缩，帮助患儿实现功能性手部动作，促进安全坐立和移动能力。通过定制的轮椅座椅可帮助患儿在没有上肢支撑的情况下独立坐10分钟，该座椅配有骨盆稳定装置、可调节靠背以及能够支撑胸腰椎侧弯的侧向躯干支撑装置。通过使用拮抗肌贴扎技术，以及适配性的器具和玩具，让患儿能够进行抓握和释放动作，如滑动屏幕和握持轻质物品，以此提升手部功能。长期目标则是让患儿能够独立坐30分钟以上，借助带抓握功能的助行器实现安全移动，同时使用带有胸部和骨盆支撑的站立架来促进负重能力。我们认为可考虑为患儿佩戴腕手矫形器，以保持手腕和手指的正常位置，同时佩戴胸腰骶矫形器，以减缓脊柱侧弯的进展。此前，作者已征得患儿父母同意，可在不透露其身份的情况下发表该病例报告，父母也已同意。

本病例报告首次记录了疑似布鲁克综合征患者的电生理检测结果。布鲁克综合征是一种主要影响骨骼和关节的胶原性疾病，会导致后续的畸形和运动发育迟缓，但语言发育通常正常。所有这些发现与其他布鲁克综合征病例的表现一致，包括出生后即出现的上下肢多关节挛缩、骨折（四肢长骨的多发性干骺端骨折）以及畸形（四肢和脊柱错位）。目前尚未发现有研究报道布鲁克综合征患者的电生理检测结果。该患者的神经传导研究结果显示存在运动神经病变，双侧正中神经、左侧尺神经、双侧胫神经和腓神经均无反应。右侧正中神经、左侧尺神经和右侧桡神经的感觉神经传导速度较低，而右侧正中神经和腓神经的波幅较低。F波也无反应。这些异常提示其上下肢存在轴索-脱髓鞘性运动感觉神经病变，可能是由于外周神经组织中的胶原缺陷所导致。该患者的针肌电图结果也与神经病理性改变相符，表现为多相电位、运动单位动作电位的插入活动和波幅增加，以及募集减少，这说明不同肌肉样本存在部分神经脱失和神经病理性刺激。多相电位增加表明某些肌肉样本正在发生重新神经支配和新生现象。多个肌肉样本中运动单位的丢失可能是由于长期固定和肌肉萎缩所致。这些电生理结果的病理生理机制可能与I型胶原在结缔组织中的广泛存在有关。异常的胶原可能影响轴突-施万细胞单元在神经内膜胶原基质中的结构完整性，从而导致神经病变，这种病变在临床检查中可能不会立即显现，但会通过电生理异常表现出来。这些发现强调了保护神经肌肉功能的重要性，应避免过度使用已发生神经脱失的肌肉，因为这有可能导致废用性萎缩以及骨折等继发性并发症。通过神经传导研究和肌电图发现神经病理性改变，说明有必要使用低强度神经肌肉电刺激来维持部分神经支配肌肉的残余肌肉活性，有证据表明这种疗法在儿童患者中耐受性良好，能够减轻肌肉萎缩，增强肌肉力量，并促进神经病理性疾病的运动功能恢复。此外，肌电图发现的桡侧屈肌神经病理性刺激表明，可通过使用拮抗肌贴扎来平衡关节力量，减缓关节挛缩的进展。神经传导研究中观察到的轴突变性进一步强调了在进行物理治疗时需格外谨慎，要避免对脆弱的骨骼造成压力，这对于具有成骨不全症样表现的布鲁克综合征患者而言尤为重要。有一项研究比较了神经传导研究、肌电图与肌肉活检在评估先天性多发性关节挛缩症患儿时的相对准确性。38名该病患者中有37名接受了神经传导研究和肌电图检查。结合临床病史、体格检查、神经传导研究、肌电图结果以及肌肉活检结果，最终诊断显示47%的患儿存在原发性神经肌肉病变，其中肌病性病变略多于神经源性病变。本病例中的神经病变结果强调了对于布鲁克综合征患者，尤其是那些有肌肉骨骼表现的患者，采取全面诊断方法的必要性。神经传导研究和肌电图在区分由神经病变、肌病或两者共同导致的肌肉无力方面起着关键作用。它们通过评估神经传导和肌肉活动，有助于确定导致无力的主要因素，从而决定治疗方案应是侧重于神经减压、肌肉强化还是两者兼施。电生理检查可以通过评估神经传导和肌肉反应来识别这些并发症，它能检测出可能由废用、关节挛缩或代偿性运动模式引起的肌肉激活异常。它还有助于识别神经肌肉并发症，如外周神经病变，这类病变可能是由于长期固定、反复骨折以及骨骼畸形导致的神经压迫所引起。它还可以通过识别功能欠佳或需要代偿的肌肉群，为康复计划提供指导。在康复过程中监测肌肉激活模式，有助于优化强化训练，同时避免增加骨折风险。

本报告首次记录了布鲁克综合征患者的神经传导研究和肌电图检测结果。神经传导研究显示其双侧上下肢存在轴索性和脱髓鞘性运动感觉神经病变，而针肌电图结果显示多个肌肉样本存在神经病理性刺激、神经脱失以及新生现象。该病例报告体现了电生理检查的潜在价值。虽然它并未直接针对布鲁克综合征的异常表现，但它是一种重要的工具，有助于了解和管理布鲁克综合征患者的神经肌肉问题，进而提升他们的康复效果和功能表现。未来需要进一步研究布鲁克综合征患者中电生理异常的患病率及其临床意义，以便更深入地了解胶原异常对外周神经和肌肉功能的影响。

作者贡献：J.R.S.负责概念设计、编辑和写作；R.S.和N.A.R.负责研究工作；S.M.M.W.负责概念设计、研究工作和编辑工作；J.R.S.还负责概念设计及编辑工作。

利益冲突声明：作者声明在本研究报告的内容上不存在任何财务利益冲突。

资金支持：本研究未获得任何资金支持。

伦理声明：本 manuscript 不需要伦理审批。

数据可用性声明：不适用。