《Frontiers in Health Services》：Perceived feasibility of peer-delivered mental health and psychosocial support interventions for people living with HIV/AIDS at Ryan White-funded clinics in the southeastern United States: a Consolidated Framework for Implementation Research study of health care worker perspectives
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摘要
背景：HIV/AIDS感染者及暴力相关创伤史人群（PLWH/T）可能因精神障碍高发、精神卫生提供者短缺以及其他照护障碍而存在未满足的心理健康需求。研究人员先前在亚特兰大都会区与PLWH/T的合作研究表明，该群体渴望获得同伴提供的心理健康与社会心理支持（
摘要
背景：HIV/AIDS感染者及暴力相关创伤史人群（PLWH/T）可能因精神障碍高发、精神卫生提供者短缺以及其他照护障碍而存在未满足的心理健康需求。研究人员先前在亚特兰大都会区与PLWH/T的合作研究表明，该群体渴望获得同伴提供的心理健康与社会心理支持（MHPSS）服务，如同伴指导/导航、同伴支持小组、认知行为疗法以及心理急救/心理健康急救。
方法：在本项定性研究中，研究人员采用实施研究综合框架（CFIR）指导数据收集与分析，通过对Ryan White资助诊所（RWC）的医护人员（HCWs）进行访谈，评估实施或扩展这些干预措施的可实施性。
结果：主要障碍包括结构性特征（即人员配备限制）、可用资源缺乏（如资金）以及创新提供者和创新接受者的参与困难。主要促进因素包括融资（如拨款）、需求以及知识与信息的获取（如培训）。
讨论：总体而言，RWC的医护人员认为这些干预措施可实施/扩展。未来研究应评估成本效益，并探索动员同伴向PLWH/T提供MHPSS干预措施的途径。
**论文解读：同伴提供的心理健康与社会心理支持干预在Ryan White诊所的实施可行性——基于CFIR框架的医护人员视角研究**
**研究背景与问题**
HIV/AIDS感染者及暴力相关创伤史人群（PLWH/T）相比普通人群，更易罹患创伤后应激障碍（PTSD）、抑郁和焦虑等心理健康问题。美国南部是HIV流行的中心区域，但该地区的PLWH/T，尤其是农村地区的感染者，由于心理健康专业人员短缺和可用服务有限，对心理健康与社会心理支持（MHPSS）服务的利用率较低。此外，PLWH/T在获取MHPSS服务时还面临结构性障碍（如交通不便、费用高昂、保险覆盖不足）、心理健康污名、症状识别不足以及对隐私和保密性的担忧。贫困、种族主义、歧视、社会支持缺失等宏观与个体层面因素进一步复杂化了这一人群的治疗。既往研究（Kalokhe等）发现，亚特兰大都会区的PLWH/T报告了对MHPSS服务的需求和渴望，且聚焦小组显示该人群对同伴提供的干预措施（如认知行为疗法、心理急救/心理健康急救、同伴指导/导航、同伴支持小组）持接受态度。任务转移和共享（如动员非专业卫生工作者，包括同伴）的证据支持将其用于向PLWH/T提供MHPSS服务，但高收入国家（如美国）针对PLWH的同伴支持干预研究有限，且针对创伤的干预研究在全球范围内仍不充分。尽管同伴支持在HIV照护中并非新事物，但关于其促进客户心理健康和参与MHPSS服务的应用及可行性知之甚少。少数研究已将实施研究综合框架（CFIR）应用于精神卫生照护中的同伴支持实施，或应用于美国东南部RWC环境中的创伤知情照护（TIC），但缺乏针对HIV照护环境中整合此类项目的可行性研究。因此，本研究运用更新的CFIR 2.0框架，通过关键知情人访谈，评估在美国东南部RWC中实施或扩展同伴提供的MHPSS干预措施的可行性。
**研究设计与方法**
本研究为一项更大规模混合方法研究的一部分，采用定性研究设计，基于CFIR 2.0框架（Damschroder等，2022年更新版）指导数据收集与分析。研究人员从美国东南部（DHHS第四区，包括阿拉巴马、佛罗里达、佐治亚、肯塔基、密西西比、北卡罗来纳、南卡罗来纳和田纳西州）的RWC中，有目的地招募行政人员、心理健康提供者、临床提供者和工作人员作为访谈对象。访谈采用半结构化深度访谈指南，该指南基于既往TIC研究中发现的31个CFIR构念制定，并经过5名参与者的预测试修订。访谈通过Zoom在线进行，共完成24次RWC医护人员的有效访谈（平均时长110.5分钟），样本覆盖所有八个州，参与者主要为女性，黑人和白人比例相当，多数来自卫生系统/医院附属HIV/ID诊所或独立HIV/ID诊所。数据分析采用演绎编码方法，基于CFIR 2.0的五个域（创新、外部环境、内部环境、个体特征、实施过程）中的28个构念进行主题分析，编码由两名研究者独立完成，并由第三方专家解决分歧。
**研究结果**
**同伴指导/导航的可实施性**：多数参与者（66.7%）认为实施同伴指导/导航以改善客户心理健康和提供心理社会支持是可行的，但部分人认为需考虑资金、合适同伴的招募、培训以及克服既往实施挑战。创新复杂性（即实施或扩展干预的难易程度）是核心主题。
**参与（Engaging）**：创新提供者和创新接受者的参与是关键障碍。挑战包括招募愿意担任同伴指导/导航员的人员、客户对新干预的接受度低，以及污名（外部和内在）、隐私和再创伤风险。促进因素包括通过活动/快闪活动接触客户、提供经济激励、建立非正式同伴配对，以及采用“培训培训者”模式。
**创新提供者**：同伴招聘面临人员流动（如再创伤）、外部污名（“圣经地带”）、内在污名（不愿公开HIV诊断）等障碍。合适人选需具备心理情感准备、接受诊断、与客户群体相似（如年龄、性别/性取向、种族/民族）、个性匹配等条件。部分诊所从现有客户中招募候选人或由员工推荐。
**创新接受者**：客户参与障碍包括对披露的不适、污名、再创伤风险、隐私和安全顾虑（尤其是正在经历暴力者）。促进因素包括综合教育、建立安全空间、提供资源信息、进行“温暖交接”等。
**需求（Need）**：客户可能因交通困难、不稳定（如手机失联）、心理健康问题未准备好或缺乏支持而无法参与。然而，社区需求评估结果（如客户数量增长、合并症增加）可促进实施。
**以接受者为中心（Recipient-centeredness）**：迎合客户兴趣、进行客户满意度调查、提供个性化选择（如尊重客户决定）可促进参与。
**融资（Financing）**：资金是关键因素，既是障碍也是促进因素。障碍包括有限的财政资源、补偿创新提供者和客户交通费用。促进因素包括来自Ryan White、物质滥用与精神卫生服务管理局（SAMHSA）和《国家HIV/AIDS战略》（NHAS）等外部拨款，以及340B药房计划节省的资金。拨款周期刚性、缺乏自主权可能限制灵活性。
**可用资源（Available resources）**：部分诊所预算紧张，但其他诊所资源充足。社区咨询委员会（CAB）和质量保证委员会可提供客户反馈。物理空间、人员监督时间、诊所运营时间等是额外障碍。促进因素包括免费交通、药企资源、多个服务地点。
**结构性特征（Structural characteristics）**：人员配备不足是主要障碍，同伴数量有限导致无法满足需求。部分诊所已有基础设施（如确定的角色、综合框架），但多数诊所需要增加同伴并评估工作量。
**高层领导者和意见领袖**：需要领导层和利益相关者的支持，但往往缺乏。历史实施问题可能导致领导层犹豫，需重新建立信任。
**知识与信息获取（Access to knowledge & information）**：培训和监督是双重因素。需要为同伴提供针对性的培训（如家庭暴力、角色理解），但现有员工可能缺乏培训能力。HIPAA法规可能限制医院环境中的培训。部分诊所已有培训资源（如州级标准化培训、月度监督）。
**伙伴关系与联系（Partnerships & connections）**：与当地非营利组织、其他RWC的联系可促进实施，如寻找合格同伴、共享资源。
**同伴支持小组的可实施性**：参与者态度不一，37.5%认为可行，25%认为不可行，37.5%不确定。主要障碍包括维持小组规模和出勤率、客户参与困难（污名、隐私、安全、交通、时间冲突）、缺乏合适的同伴领导（需有管理良好的创伤经历、良好沟通和引导技能）、物理空间和信息基础设施限制。促进因素包括虚拟选项（HIPAA合规Zoom、联邦电话计划）、提供交通和食物激励、获得领导层支持、有培训资源（如临床团队监督）。
**其他同伴提供的干预措施**：对于认知行为疗法（CBT），仅20.8%参与者讨论了可行性，认为同伴可补充或扩展CBT服务，但需高培训水平。对于心理急救/心理健康急救（PFA/MHFA），33%参与者认为同伴是合适甚至首选的提供者，因同伴更易获得、可减轻其他员工负担，但需考虑HIPAA和资金限制。
**最可行的干预措施**：三分之二参与者认为同伴支持干预（同伴指导/导航和支持小组）最可行，原因包括满足客户偏好、成本低或零成本、已有资源、实施简单（已有经验或行政负担小）。
**总结与讨论**
本研究通过CFIR 2.0框架识别了影响同伴提供MHPSS干预措施实施/扩展的十一项关键构念，模型显示：创新域中的创新复杂性涵盖主要障碍和促进因素；外部环境中的融资水平通过可用资源（如CAB、资金、空间）影响内部环境的结构特征（如工作基础设施），进而影响培训提供、以接受者为中心的照护、创新提供者和接受者的参与，以及高层领导者的决策。研究结论表明，同伴提供的MHPSS干预措施在RWC中具有可行性和可接受性，支持了既往TIC研究的结果，并扩展了对该情境下多层面实施因素的理解。RWC应考虑解决识别出的障碍并采用促进因素，如申请资金支持同伴劳动力的发展和培训（包括隐私和保密）、提供资源（如交通、虚拟支持选项）和激励措施以促进客户参与。
**研究优势与局限**：本研究填补了针对PLWH/T的创伤和创伤知情MHPSS干预文献的空白，是首个评估美国多种同伴提供的MHPSS服务可行性的研究，样本覆盖了DHHS第四区所有八个州。局限性包括对CBT和PFA/MHFA的评估不如同伴支持干预全面，且问题侧重于可接受性而非可行性；未特意招募同伴提供者作为访谈对象（以避免选择偏差）；存在社会期望偏差（部分参与者可能美化诊所运营）。未来研究应评估成本效益，探索同伴劳动力动员的付费途径（如医疗补助、医疗保险、私人保险），并关注同伴服务的许可和认证问题。
**结论**：通过RWC医护人员访谈，研究人员确定了可能影响同伴提供的MHPSS干预实施或扩展的关键因素。总体而言，RWC行政人员、提供者和工作人员对同伴提供的MHPSS干预措施接受度高，并认为其可实施/扩展。RWC应考虑采纳这些干预措施，为PLWH/T提供以客户为中心的照护，因为这些措施被认为成本相对较低（可自愿实施、由拨款资助、根据资源限制调整，但同伴专业化需考虑补偿成本）且可行。实施和扩展同伴提供的MHPSS服务有助于缩小提供者短缺造成的治疗差距，解决该人群未满足的心理健康照护需求。
