开发一个用于实施丹麦社会处方模型的程序理论：一项民族志研究

《Frontiers in Health Services》：Developing a program theory for implementing a Danish social prescribing model: an ethnographic study

　　

摘要
引言：社会处方（Social Prescribing，SP）作为一种跨部门策略，通过将初级保健患者与基于社区的非临床支持联系起来，以解决复杂的健康和社会需求，在国际上日益得到推广。尽管政策采纳和结果评估不断增加，但关于SP模型如何在不同的福利和组织情境中实施并嵌入常规实践的证据仍然有限且碎片化。现有研究倾向于列举实施活动和情境障碍，而未充分解释实施策略如何通过行动者运作、激活潜在机制以及与情境条件相互作用。研究人员旨在通过开发一个基于经验、基于机制的程序理论来实施丹麦SP模型，以弥补这一空白。具体而言，研究人员考察了哪些实施策略分布在关键行动者群体中，以及特定行动者执行的策略如何被假定在特定情境条件下激活机制以产生实施结果。

方法：研究人员对丹麦SP模型（Southwest CPH）的早期实施阶段（2024年中至2025年中）进行了民族志现场研究，该模型由哥本哈根的全科医生（General Practitioners，GPs）与联络工作者（Link Workers，LWs）、一个志愿者中心（Volunteer Centre）以及丹麦老年协会（DaneAge Association）合作发起。数据包括68天的参与观察以及文件（电子邮件、培训材料和报告）作为补充。分析遵循了溯因五步法：（1）使用ERIC分类法（ERIC taxonomy）绘制实施策略，（2）分析策略在行动者之间的分布，（3）检查临床、社区和治理环境中的系统性互动模式，（4）识别由文化模型（cultural models）指导的行动者逻辑和机制，（5）借鉴现实主义评价（realist evaluation）、系统理论（systems theory）和Proctor的实施结果，将发现综合为基于机制的程序理论。研究结果通过与所有项目成员进行两轮分析对话进行了迭代验证。

结果：实施策略跨越了六个ERIC集群，并以差异化但互补的模式分布在四个行动者群体中。全科医生（GPs）主要主导传播、政策相关活动和基础设施锚定；联络工作者（LWs）专注于培训、关系建设和迭代学习；志愿者中心（Volunteer Centre）促进本地网络建设和社区基础设施；丹麦老年协会（DaneAge Association）贡献于国家级倡导和合法性工作。综合识别出五个跨领域的机制家族，通过这些机制，策略被假定在特定情境条件下促进实施结果：（1）合法性（legitimacy），（2）标准化和正常化（standardization and normalization），（3）关系性意义建构和信任建立（relational sense-making and trust-building），（4）网络编织和联盟形成（network weaving and coalition formation），（5）知识可见性和动员（knowledge visibility and mobilization）。由此产生的程序理论规定了跨行动者和系统层面的策略组合如何预期产生关键的实施结果，包括采纳（adoption）、可行性（feasibility）、保真度（fidelity）、可接受性（acceptability）、渗透率（penetration）和可持续性（sustainability）。

结论：SP的实施应被理解为一个系统嵌入的、多行动者的过程，其中策略仅在特定行动者执行和在特定情境条件下激活机制时产生效果，而非作为孤立或可转移的技术。本研究开发的基于经验的程序理论提供了一个分析可转移的框架，用于检查和指导在具有强大专业自主权和分散治理特征的福利系统（welfare system）中进行适应性SP实施和推广。

社会处方（Social Prescribing, SP）作为一种跨部门策略，通过将初级保健患者与基于社区的非临床支持（如体育活动团体、志愿服务和同伴网络）联系起来，旨在解决复杂的健康和社会需求。然而，现有证据表明，SP模型在不同福利和组织情境中的实施及嵌入常规实践的过程仍有限且碎片化。现有研究多集中于列举实施活动与情境障碍，而未能充分解释实施策略如何通过行动者运作、激活潜在机制并与情境条件相互作用。为此，研究人员开展了一项民族志研究，旨在开发一个基于经验、基于机制的程序理论，以阐明丹麦SP模型的实施过程。该研究发表于《Frontiers in Health Services》。

为开展研究，研究人员采用了民族志现场研究作为主要方法，对丹麦哥本哈根西南部（Southwest CPH）的SP模型早期实施阶段（2024年中至2025年中）进行了参与观察（68天），并辅以文件分析（电子邮件、培训材料和报告）。分析遵循溯因五步法：（1）使用ERIC分类法（ERIC taxonomy）绘制实施策略；（2）分析策略在行动者（全科医生GPs、联络工作者LWs、志愿者中心、丹麦老年协会DaneAge Association）间的分布；（3）检查临床、社区和治理环境中的系统性互动模式；（4）基于文化模型（cultural models）识别行动者逻辑与机制；（5）综合发现为基于机制的程序理论，并借鉴现实主义评价（realist evaluation）、系统理论（systems theory）和Proctor的实施结果分类。研究结果通过两轮分析对话与所有项目成员迭代验证。

**3.1 实施策略的映射**
通过策略映射，研究人员发现实施策略跨越六个ERIC集群，并以差异化但互补的模式分布在四个行动者群体中：全科医生（GPs）主导传播、政策相关活动和基础设施锚定；联络工作者（LWs）专注于培训、关系建设和迭代学习；志愿者中心（Volunteer Centre）促进本地网络建设和社区基础设施；丹麦老年协会（DaneAge Association）贡献于国家级倡导和合法性工作。

**3.2 关键行动者的角色识别**
通过角色分析，研究人员观察到行动者角色并非正式指定，而是通过重复活动模式浮现：联络工作者（LWs）作为操作协调者，连接全科医疗与社区组织；志愿者中心作为本地网络促进者，创造和维护社区基础设施；丹麦老年协会在战略和国家层面通过政策倡导和联盟建设支持实施；全科医生（GPs）虽在战略和决策中保持核心地位，但日常实施活动参与有限。

**3.3 基于系统逻辑的策略分析**
通过系统性互动模式分析，研究人员发现实施策略以系统事件形式运作，其效果通过跨临床、社区和治理环境的相互作用产生，而非孤立行动。例如，在集群会议中，传播、基础设施和政策问题同时协商，实施通过迭代调整而非预定义阶段推进。

**3.4 从系统逻辑到行动者逻辑**
通过识别行动者逻辑和机制，研究人员发现不同行动者基于文化模型（cultural models）形成主导逻辑：全科医生（GPs）强调专业合法性、标准化和效率；联络工作者（LWs）重视关系信任和相互学习；志愿者中心注重社区嵌入和网络编织；丹麦老年协会聚焦政治合法性和联盟建设。这些逻辑分别与相应的机制（如合法性、标准化、信任建设等）关联。

**3.5 程序理论的开发**
通过综合发现，研究人员开发了一个程序理论，识别出五个跨领域的机制家族：合法性（legitimacy）、标准化和正常化（standardization and normalization）、关系性意义建构和信任建立（relational sense-making and trust-building）、网络编织和联盟形成（network weaving and coalition formation）、知识可见性和动员（knowledge visibility and mobilization）。该理论提出四个系统级命题，阐明策略组合如何通过机制在特定情境条件下产生关键实施结果（如采纳、可行性、保真度、可接受性、渗透率、可持续性）。

讨论部分强调，本研究将实施策略视为系统事件而非孤立技术，揭示了行动者角色分化与互补对系统嵌入的关键作用，并指出机制激活依赖于情境条件（如工作量、政策对齐）。研究结论指出，SP实施应被理解为一个系统嵌入的、多行动者的过程，其中策略效果取决于特定行动者执行和特定情境条件下的机制激活，而非作为孤立或可转移的技术。本研究开发的基于经验的程序理论为在具有强大专业自主权和分散治理特征的福利系统中进行适应性SP实施和推广提供了分析可转移的框架。

**研究结论翻译**：
本研究表明，SP的实施依赖于策略如何由不同行动者执行以及如何在特定情境条件下激活机制，而非孤立策略本身。通过开发基于经验、基于机制的程序理论，本研究推进了实施科学，阐明了策略、行动者功能、机制和情境在复杂多行动者系统中相互作用的因果逻辑。研究发现，实施工作分布在互补的行动者角色中，系统成功嵌入依赖于关系协调、合法性建设以及临床、社区和政策领域间的对齐。研究强调，政策制定者和实践者应同等重视基础设施支持、跨边界角色和联盟建设过程，而非仅推动个体实施策略。对于研究者，本研究提供了一个分析可转移的框架，用于考察实施策略如何通过机制在不同情境中运作，从而为SP实施建立更具解释性和系统导向的证据基础。